HR, 22-04-2022, nr. 20/04261

Het middel bevat twee onderdelen. Onderdeel 1 houdt in dat het hof ten onrechte heeft geoordeeld dat het primaat van de revalidatiearts zich mede uitstrekt tot toepassing van het stepped care-beginsel, en tot wat Zilveren Kruis noemt het ‘verzekeringsrechtelijke indicatievereiste’. Onderdeel 2 bestrijdt het oordeel dat de dwangsommen zijn verbeurd omdat Zilveren Kruis geen enkele machtigingsaanvraag zonder nader overleg mocht afwijzen en zij dit wel heeft gedaan.

Inleidende opmerkingen

In de onderhavige zaak staat geen gewoon rechtsmiddel meer open tegen het decemberarrest. Het gaat in deze zaak, en ook in cassatie, enkel om de vraag of Zilveren Kruis zich aan het met dwangsommen gesanctioneerde gebod heeft gehouden.

Het is vaste rechtspraak dat in een executiegeschil, waarbij het erom gaat of dwangsommen zijn verbeurd omdat een veroordeling onvoldoende is nageleefd, de executierechter niet tot taak heeft de door de rechter in de hoofdzaak besliste rechtsverhouding zelfstandig opnieuw te beoordelen. De executierechter dient zich ertoe te beperken de ter uitvoering van het veroordelend vonnis verrichte handelingen te toetsen aan de inhoud van de uitgesproken veroordeling, zoals deze door uitleg moet worden vastgesteld, een en ander in het licht van redelijkheid en billijkheid.11.Deze uitleg is feitelijk van aard en kan in cassatie daarom niet op juistheid maar alleen op begrijpelijkheid worden getoetst.12.

De Hoge Raad heeft in dit verband enkele uitlegregels gegeven.13.De rechter moet het dictum uitleggen in het licht van en met inachtneming van de overwegingen die tot dat dictum hebben geleid.14.Bij de uitleg van een veroordeling (zoals een bevel om iets te doen), dient de rechter het doel en de strekking van de veroordeling tot richtsnoer te nemen in dier voege dat de veroordeling niet verder strekt dan tot het bereiken van het daarmee beoogde doel.15.Daarnaast geldt bij een in algemene bewoordingen geformuleerd verbod met dwangsomsanctie dat dit verbod beperkt is te achten tot handelingen waarvan in ernst niet kan worden betwijfeld dat zij, mede gelet op de gronden waarop het werd gegeven, daaronder begrepen zijn.16.

Indien de bewoordingen van een veroordeling ruimte laten voor verschillende interpretaties, kan dit eveneens nopen tot een terughoudende uitleg van de reikwijdte van een veroordeling ten gunste van de partij tegen wie de veroordeling is uitgesproken, en alleen een inbreuk op de veroordeling aan te nemen indien een zodanige inbreuk in ernst niet kan worden betwijfeld.17.

Onderdeel 1 - Primaat van de revalidatiearts strekt zich niet uit tot stepped care en het verzekeringsrechtelijke indicatievereiste

Onderdeel 1 richt zich tegen rov. 5.7-5.8 van het bestreden arrest, welke overwegingen gelezen moeten worden in samenhang met rov. 5.2, 5.2.1 en 5.6 daaravan. Deze overwegingen luiden (mijn onderstrepingen):

“5.2. Zilveren Kruis stelt zich op het standpunt dat haar handelwijze in overeenstemming is met het decemberarrest. Daartoe betoogt zij samengevat het volgende.

5.2.1 (…) Hiertoe moet en mag [Zilveren Kruis] toetsen of de revalidatiearts op goede gronden tot het oordeel is gekomen dat de verzekerde redelijkerwijze is aangewezen op MSR. Aan dat vereiste wordt voldaan indien de door de revalidatiearts geïndiceerde vorm van zorg: (i) inderdaad voor de desbetreffende patiënt is aangewezen; en (ii) ook niet meer omvat (en dus niet duurder is) dan nodig is. Alleen als aan deze (twee) voorwaarden is voldaan, wordt aan het (verzekeringsrechtelijke) indicatievereiste voldaan en bestaat een aanspraak op vergoeding van MSR. (…)

5.6. Tussen partijen is niet in geschil dat de medisch-inhoudelijke indicatie geschiedt door de revalidatiearts. Zij strijden over de vraag op welke wijze en in welke mate van indringendheid Zilveren Kruis mag beoordelen of een aanspraak op vergoeding bestaat. In het decemberarrest heeft het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden de toenmalige communicatie en de motivering van de afwijzing van machtigingsaanvragen door Zilveren Kruis voorshands als onzorgvuldig en daarmee onrechtmatig jegens OCA aangemerkt (rov. 5.6, slot). Het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden heeft vooropgesteld dat het primaat bij de beoordeling van de vraag of een patiënt is aangewezen op een bepaalde behandeling ligt bij de revalidatiearts (rov. 5.5). Die overweging had betrekking op de vraag of een aanspraak op vergoeding bestaat. In het decemberarrest stond immers niet de medisch-inhoudelijke indicatie centraal, maar de beoordeling van een machtigingsaanvraag. Blijkens de gekozen bewoordingen (de vraag of een patiënt is aangewezen op een bepaalde behandeling) verwijst het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden naar de derde trede van de in rov. 5.4 omschreven zorgregulatoire drietrapsraket. Daarbij gaat het om zorg ‘waarop de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen’. Ook uit het vervolg blijkt dat het door het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden aangenomen primaat betrekking heeft op de machtigingsaanvraag. Het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden overweegt immers in de derde volzin van rov. 5.5 dat de indicatie als uitgangspunt moet worden genomen door Zilveren Kruis en dat Zilveren Kruis bij de beoordeling van de machtigingsaanvraag niet op de stoel van de (revalidatie)arts mag gaan zitten.

Daarmee dient tot uitgangspunt dat Zilveren Kruis bij de beoordeling van de vraag of de betrokken patiënt redelijkerwijs op MSR is aangewezen (vgl. aspect (i) onder 5.2.1 hiervoor) het primaat van de revalidatiearts dient te respecteren en niet op de stoel van de revalidatiearts mag gaan zitten.

5.7. Het primaat van de revalidatiearts heeft mede betrekking op de toepassing van het stepped care-beginsel. Dit volgt reeds uit de tweede volzin van rov. 5.5 van het decemberarrest, gelezen in samenhang met de eerste en de derde volzin. In de eerste volzin stelt het Gerechtshof Amhem-Leeuwarden voorop dat het primaat bij de beoordeling van de vraag of een patiënt is aangewezen op een bepaalde behandeling (de ‘indicatiestelling’, in dit geval MSR) bij de revalidatiearts ligt. Dat oordeel wordt gemotiveerd in de tweede volzin: de revalidatiearts stelt MSR pas voor, nadat deze de patiënt uitvoerig heeft onderzocht en daarbij heeft betrokken de (hierboven onder 2.5 weergegeven18.) aspecten die Zilveren Kruis toetst in het kader van de tweede trede. Tot die aspecten behoort de vraag of het stepped care-beginsel in acht is genomen. In de derde volzin staat vervolgens vermeld dat de indicatiestelling tot uitgangspunt moet worden genomen door Zilveren Kruis. In de eerste drie volzinnen van rov. 5.5 van het decemberarrest ligt aldus besloten dat het primaat van de revalidatiearts zich mede uitstrekt tot de onder 2.5 bedoelde aspecten die Zilveren Kruis beoordeelt in het kader van de tweede trede van de zorgregulatoire drietrapsraket. Bovendien heeft het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden de stellingen van Zilveren Kruis zo uitgelegd dat het stepped care-beginsel op iedere trede van de reguliere drietrapsraket een belangrijke rol speelt (zie rov. 5.4, slot), dus ook op de derde. Het decemberarrest moet dan ook zo worden uitgelegd, dat het primaat van de revalidatiearts zich tevens uitstrekt tot het onder 5.2.1 sub (ii) vermelde tweede aspect van wat Zilveren Kruis het (verzekeringsrechtelijke) indicatievereiste noemt, te weten of MSR voor de desbetreffende patiënt niet meer omvat (en dus niet duurder is) dan nodig is.

5.8. Deze uitleg vindt overigens bevestiging in rov. 5.7 van het juniarrest: wanneer de revalidatiearts in de aanvraag met een klinische redenering inzichtelijk en dus navolgbaar maakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan de door hem gestelde indicatie MSR, waarbij hij de relevante aspecten zoals complexiteit en stepped care betrekt, dan heeft de zorgverzekeraar van de juistheid van die indicatie uit te gaan. De zorgverzekeraar dient bij de beoordeling van de machtigingsaanvraag de visie van zijn medisch adviseur niet gelijk te stellen aan of boven die van de revalidatiearts, zo heeft het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden verduidelijkt wat in het decemberarrest al besloten ligt.”

Onderdeel 1.1 betoogt dat het oordeel van het hof dat het primaat van de revalidatiearts mede betrekking heeft op de toepassing van het stepped care-beginsel en zich óók uitstrekt tot het ‘verzekeringsrechtelijke indicatievereiste’, rechtens onjuist is. In onderdeel 1.2 richt Zilveren Kruis tegen ditzelfde oordeel een motiveringsklacht.

In onderdeel 1.1 wijst het middel erop dat de wetgever een duidelijk onderscheid heeft gemaakt tussen enerzijds de medisch-inhoudelijke indicatie (hier MSR) die door de arts wordt gesteld, en anderzijds de beoordeling van de vraag of die zorg voor vergoeding onder de basisverzekering in aanmerking komt. Die laatste beoordeling omvat een door de zorgverzekeraar uit te voeren toets op de doelmatigheid van de door de revalidatiearts voorgestelde zorg. Het primaat van die beoordeling rust bij Zilveren Kruis. In onderdeel 1.2 klaagt het middel dat de aangevallen rechtsoverwegingen in ieder geval onbegrijpelijk zijn, nu rov. 5.5 van het decemberarrest geen andere uitleg toelaat dan dat het primaat van de revalidatiearts zich niet uitstrekt tot de vraag of het stepped care-beginsel in acht is genomen, en evenmin tot de vraag of de verzekerde op grond van de Zvw aanspraak heeft op (vergoeding van) MSR.

Onderdeel 1.1 faalt omdat de aangevallen rechtsoverwegingen geen (eigen) rechtsoordeel van het hof als executierechter bevatten, maar strekken tot uitleg van het decemberarrest van de dwangsomrechter (mede in het licht van het juniarrest van dezelfde dwangsomrechter). De rechtsklacht van Zilveren Kruis stelt daarmee de juistheid van rechtsoverwegingen in het decemberarrest aan de orde. Daarvoor is in dit executiegeschil geen plaats (zie hiervoor, 4.3).

In haar schriftelijke repliek, onder 2, benadrukt Zilveren Kruis evenwel dat zij heeft betoogd dat het decemberarrest slechts op één rechtens juiste en begrijpelijke manier kan worden uitgelegd en dat de uitleg die het hof als executierechter daaraan geeft, met die enig juiste uitleg onverenigbaar is.

Deze klacht faalt om dezelfde reden. De stelling dat het hof als executierechter gehouden was het decemberarrest op de (volgens Zilveren Kruis) enige rechtens juiste manier uit te leggen strekt er immers eveneens toe de juistheid van rechtsoverwegingen in het decemberarrest aan de orde te stellen.

Ook onderdeel 1.2 faalt. Met het verzekeringsrechtelijke indicatievereiste bedoelt Zilveren Kruis dat de geïndiceerde vorm van zorg niet alleen voor de desbetreffende patiënt redelijkerwijs aangewezen moet zijn, maar ook dat de voorgestelde behandeling niet meer mag omvatten (en dus niet duurder mag zijn) dan voor die patiënt nodig is (zie hiervoor, 3.7).19.Ik stel vast dat het verzekeringsrechtelijke indicatievereiste, zoals in dit executiegeschil door Zilveren Kruis geformuleerd, in het decemberarrest niet voorkomt. In rov. 5.5 spreekt het hof Arnhem-Leeuwarden enkel van de indicatiestelling en begrijpt deze term als te omvatten de vraag of een patiënt redelijkerwijs is aangewezen op MSR, waarvoor het primaat bij de revalidatiearts ligt. Bij de uitleg van het decemberarrest kan daarom aan het verzekeringsrechtelijke indicatievereiste geen betekenis toekomen.

Zilveren Kruis wil ingang doen vinden dat uit het decemberarrest wel degelijk zou volgen dat het verzekeringsrechtelijke indicatievereiste niet tot het primaat van de revalidatiearts behoort (en daarmee kennelijk wel tot het primaat van de zorgverzekeraar). Wel beschouwd berust dit standpunt op een a contrario-lezing van het genoemde arrest. Nu daarin (enkel) ten aanzien van de medisch-inhoudelijke indicatie wordt geoordeeld dat het primaat bij de revalidatiearts ligt, zou voor het verzekeringsrechtelijke indicatievereiste het primaat bij haar liggen, aldus Zilveren Kruis. Deze lezing van het decemberarrest acht ik niet aannemelijk, omdat hier de beoordeling van een vereiste wordt verondersteld dat als gezegd door het hof Arnhem-Leeuwarden niet wordt genoemd.

Waar in rov. 5.5 van het decemberarrest wordt overwogen dat een machtigingsaanvraag door Zilveren Kruis mag worden afgewezen indien niet navolgbaar is dat de verzekerde op MSR is aangewezen, ligt daarin evenmin een aanwijzing besloten dat het Arnhemse hof voor ogen stond dat er ook nog zo iets is als het verzekeringsrechtelijke indicatievereiste waarop Zilveren Kruis, als onderdeel van de derde trede van de zorgregulatoire drietrapsraket, een beroep zou kunnen doen om ondanks de medisch-inhoudelijke indicatie van de revalidatiearts toch goedkeuring aan vergoeding van de door deze voorgestelde behandeling te kunnen onthouden.

Tot slot klaagt het middel dat zelfs indien Zilveren Kruis het primaat van de revalidatiearts bij de indicatiestelling zonder meer respecteert, zij een machtigingsaanvraag nog steeds kan afwijzen indien deze sneuvelt op de eerste, tweede of derde trede van de zorgregulatoire drietrapsraket. Het is immers altijd aan Zilveren Kruis om te toetsen of de door de revalidatiearts gestelde indicatie voor vergoeding onder de Zvw in aanmerking komt.

Ook deze klacht faalt omdat deze stellingen in het licht van het bovenstaande niet afdoen aan de begrijpelijkheid van de uitleg van het hof over de omvang van het primaat van de revalidatiearts.

Onderdeel 2 – Hof hanteert te lage drempel voor beoordeling of dictum is nageleefd; dictum ís nageleefd

Onderdeel 2 richt zich tegen rov. 5.10-5.12 van het bestreden arrest. Deze rechtsoverwegingen luiden als volgt (mijn onderstrepingen):

“5.10. Voor dit geding is van belang dat Zilveren Kruis een machtigingsaanvraag ingevolge het decemberarrest mag afwijzen wanneer voor haar niet navolgbaar is dat MSR aangewezen is. In dat geval dient Zilveren Kruis OCA (de revalidatiearts) eerst nog in staat te stellen (i) (telefonisch of fysiek) een mondelinge toelichting te geven én (ii) om eventueel ontbrekende informatie te verstrekken (dictum onder 6.2, in samenhang met rov. 5.5 en 5.7). Ingevolge het decemberarrest dient dus nader overleg plaats te vinden telkens wanneer een machtigingsaanvraag niet aanstonds wordt goedgekeurd. Deze uitleg strookt met het door het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden vooropgestelde primaat van de revalidatiearts. Dat uitgangspunt - dat tevens ten grondslag ligt aan de gegeven geboden - zou worden ondergraven indien Zilveren Kruis machtigingsaanvragen zónder nader overleg zou mogen afwijzen. Als Zilveren Kruis, nadat de revalidatiearts in de gelegenheid is gesteld tot een mondelinge toelichting en het verstrekken van nadere informatie, nog steeds van oordeel is dat de aanvraag niet kan worden gehonoreerd, mag zij de aanvraag afwijzen. Zilveren Kruis dient die afwijzing dan te motiveren en deze toe te spitsen op het individuele geval (vgl. rov. 5.5, slot).

5.11. Naast de afwijzingsmogelijkheden bedoeld onder 5.9 en 5.10 is er volgens Zilveren Kruis nog een categorie gevallen waarin een machtigingsaanvraag kan worden afgewezen. Daarbij doelt zij op het geval waarin de aanvraag weliswaar compleet en inzichtelijk is, maar waarin Zilveren Kruis het niet met de revalidatiearts eens is dat zijn redenering leidt tot een aanspraak onder de Zvw (zie onder meer memorie van antwoord onder 71 sub c). In een dergelijk geval kan de aanvraag zonder nader overleg worden afgewezen, zo stelt zij.

5.12. Uit het voorgaande volgt dat dit betoog faalt. Evidente schending van beroepsnormen daargelaten, bevatten het december- en het juniarrest geen aanknopingspunten voor de lezing dat aanvragen die op zichzelf compleet en inzichtelijk zijn zonder overleg kunnen worden afgewezen. Het dictum van het decemberarrest is duidelijk: Zilveren Kruis wordt geboden een machtigingsaanvraag niet af te wijzen, dan nadat zij OCA in de gelegenheid heeft gesteld een toelichting te geven op de volgens Zilveren Kruis ontoereikende machtigingsaanvraag. Het woord ‘ontoereikend’ moet onmiskenbaar worden begrepen als ‘vooralsnog niet toewijsbaar’. In de arresten ligt niet besloten dat Zilveren Kruis aanvragen (evidente schending van beroepsnormen daargelaten) zonder nader overleg kan afwijzen. In beide arresten benadrukt het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden herhaaldelijk het primaat van de revalidatiearts en, in het verlengde daarvan, het belang dat de revalidatiearts in de gelegenheid wordt gesteld de aanvraag mondeling toe te lichten, al dan niet aan de hand van aanvullende informatie. Die strekking zou - als gezegd - worden ondergraven wanneer Zilveren Kruis aanvragen zonder overleg kan afwijzen. Ook indien in aanmerking wordt genomen dat de onder 5.4 bedoelde uitgangspunten nopen tot een restrictieve uitleg, kan in het licht van het doel en de strekking van het decemberarrest niet worden aangenomen dat het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden ruimte heeft gelaten voor een afwijzing van complete en inzichtelijke aanvragen zonder overleg met de revalidatiearts. Reeds op deze grond strandt de stelling van Zilveren Kruis.

Het hof voegt hieraan ten overvloede nog het volgende toe. Anders dan Zilveren Kruis ter zitting heeft gesuggereerd, behelst nader overleg geen ‘rondje voor de Bühne’. Althans, daar zou wederhoor bij de revalidatiearts niet op moeten neerkomen. In een nader overleg kan Zilveren Kruis haar voornemen tot afwijzing toetsen aan de hand van een toelichting door de revalidatiearts. Eventuele verborgen misverstanden kunnen in een gesprek worden opgehelderd. In een gesprek kan blijken dat een aanvraag die op het eerste gezicht compleet leek op grond van nadere (tijdens of naar aanleiding van het gesprek te verschaffen) informatie toch in een ander licht komt te staan. Pas in een gesprek kan dan ook blijken of daadwerkelijk alle informatie is verschaft en of de aanvraag ‘compleet’ is. Een overleg stelt Zilveren Kruis bovendien in staat een eventuele uiteindelijke afwijzing goed te motiveren. Gelet op het verschil van inzicht in het veld over de vraag wanneer MSR is geïndiceerd, kunnen voorts ook toekomstige machtigingsaanvragen zijn gediend met overleg over voorgenomen afwijzingen van (op het eerste gezicht) complete en inzichtelijke aanvragen.”

Onderdeel 2.1 keert zich met een rechtsklacht tegen bovenstaande overwegingen en betoogt, kort gezegd, dat het hof een te lage drempel voor de schending van het dictum uit het decemberarrest heeft aangenomen. Het hof miskent dat dwangsommen slechts verbeurd kunnen worden indien in redelijkheid niet kan worden betwijfeld dat van het niet naleven van de gegeven veroordeling sprake is, zo stelt het middel.

De klacht faalt bij gebrek aan belang. Het hof oordeelt in rov. 5.12 namelijk dat ook bij een “restrictieve uitleg, (…) in het licht van het doel en de strekking van het decemberarrest niet [kan] worden aangenomen dat het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden ruimte heeft gelaten voor een afwijzing van complete en inzichtelijke aanvragen zonder overleg met de revalidatiearts.” In dat oordeel, dat er op neer komt dat er geen ruimte in het decemberarrest is voor de lezing zoals voorgestaan door Zilveren Kruis, ligt besloten dat in redelijkheid niet kan worden betwijfeld dat Zilveren Kruis het dictum niet heeft nageleefd.

Onderdeel 2.2 bevat een (subsidiaire) motiveringsklacht. Zilveren Kruis dient op grond van het dictum van het decemberarrest alleen te overleggen met OCA voordat zij overgaat tot afwijzing van een machtigingsaanvraag als deze volgens haar ‘ontoereikend’ is. Nu het dictum alleen gebiedt geen ‘ontoereikende’ machtigingsaanvragen zonder voorafgaand overleg af te wijzen, mag Zilveren Kruis een ‘toereikende’ machtigingsaanvraag wél zonder voorafgaand overleg afwijzen. Een machtigingsaanvraag is ontoereikend als deze niet “compleet en inzichtelijk” is. Noch in het dictum, noch in het lichaam van het decemberarrest, is geoordeeld dat bij ieder voornemen tot afwijzing nader overleg moet plaatsvinden.

In de eerste plaats faalt deze klacht bij gebrek aan belang. Ik memoreer dat de dwangsom volledig is verbeurd omdat Zilveren Kruis, onder meer, 88 van de herbeoordeelde machtigingsaanvragen zonder nader overleg heeft afgewezen. Het was de handelswijze van Zilveren Kruis bij de aanvankelijke beoordeling van deze machtigingsaanvragen (namelijk afwijzen zonder nader overleg) die het hof Arnhem-Leeuwarden als onzorgvuldig en onrechtmatig jegens OCA heeft aangemerkt (zie rov. 5.6 van het decemberarrest). Om deze reden werd in het decemberarrest een werkinstructie voorgeschreven, die tevens in acht moest worden genomen bij de herbeoordeling van de machtigingsaanvragen. Daargelaten of het hof dan wel Zilveren Kruis het bij het juiste eind heeft wat betreft de betekenis van de term ‘ontoereikend’, het decemberarrest laat mijns inziens geen andere uitleg toe dan dat in ieder geval de te herbeoordelen machtigingsaanvragen ontoereikend waren en dat zij bij de herbeoordeling dus niet opnieuw zonder het volgen van die werkinstructie (lees: zonder voorafgaand overleg) konden worden afgewezen. Als zij wel opnieuw zonder voorafgaand overleg konden worden afgewezen, dan valt moeilijk in te zien waarom de werkinstructie überhaupt is gegeven met betrekking tot de herbeoordelingen. De werkinstructie is in 88 gevallen kennelijk niet gevolgd. Daarmee is de gehele dwangsom (ruimschoots) verbeurd.

In de tweede plaats geeft de klacht de door het hof gegeven uitleg onjuist weer. Het hof heeft de term ‘ontoereikend’ begrepen als “vooralsnog niet toewijsbaar” (rov. 5.12, 1ste alinea). Dragend voor dit oordeel is het feit dat in het decemberarrest veel belang wordt gehecht aan het primaat van de revalidatiearts en de reikwijdte van dat primaat. Gegeven dit primaat van de revalidatiearts is het doel en de strekking van de werkinstructie om afwijzingen van machtigingsaanvragen te voorkomen zonder dat de revalidatiearts de gelegenheid heeft gehad de machtigingsaanvraag mondeling toe te lichten, al dan niet aan de hand van aanvullende informatie. Volgens het hof wordt dat ondergraven als Zilveren Kruis machtigingsaanvragen zonder overleg mag afwijzen.

Ik acht deze uitleg niet onbegrijpelijk. In het decemberarrest (rov. 5.5) oordeelt het hof Arnhem-Leeuwarden immers dat de indicatiestelling van de revalidatiearts tot uitgangspunt moet worden genomen. Als overleg bij de afwijzing van een complete en inzichtelijke machtigingsaanvraag achterwege kan blijven is moeilijk te zien wat nog overblijft van het primaat van de revalidatiearts. Diens indicatiestelling blijft dan immers zonder gevolgen. De term ‘ontoereikend’ voorbehouden aan enkel incomplete en onvoldoende inzichtelijke dossiers, zoals Zilveren Kruis bepleit,20.berust mijns inziens op een gekunstelde en daarmee onjuiste lezing van het decemberarrest.

Bovendien wordt in het decemberarrest (rov. 5.6) van belang geacht dat bij het niet volgen van de werkinstructie ongewis blijft waaraan machtigingsaanvragen moeten voldoen om toegewezen te kunnen worden. Ook (of misschien zelfs juist) bij het afwijzen van complete en inzichtelijke machtigingsaanvragen zonder voorafgaand overleg leert de revalidatiearts niet waar de machtigingsaanvraag aan moet voldoen. Op basis van overleg met Zilveren Kruis naar aanleiding van een complete maar (vooralsnog) niet toewijsbare machtigingsaanvraag leert de revalidatiearts hoe een machtigingsaanvraag in te richten of beter toe te lichten, zodat zij wél kan worden toegewezen. Indien complete en inzichtelijke machtigingsaanvragen zonder voorafgaand overleg kunnen worden afgewezen blijft de situatie voortduren die redengevend was voor het hof om de werkinstructie te geven: namelijk de onzorgvuldige wijze van communicatie rondom, en de motivering van, de afwijzingen.

In dat licht faalt de klacht.21.

Voorts klaagt het middel dat het hof eraan voorbij ziet dat een overlegplicht bij iedere machtigingsaanvraag geen toegevoegde waarde heeft – het ‘rondje voor de Bühne’.

Deze klacht faalt bij gebrek aan feitelijke grondslag nu het hof in rov. 5.12 omstandig uiteenzet wat volgens hem de toegevoegde waarde van een overleg is. Bovendien biedt het decemberarrest geen ruimte om de werkinstructie achterwege te laten enkel omdat en wanneer Zilveren Kruis meent dat dit zinloos is.

Tot slot klaagt het middel dat het hof voorbij is gegaan aan stellingen van Zilveren Kruis dat het dictum slechts betrekking heeft op de derde trede van de drietrapsraket.

Dit is geen essentiële stelling waarop het hof diende te responderen. De voorgehouden beperking volgt niet uit het dictum van het decemberarrest en is bovendien niet te verenigen met het (begrijpelijke) oordeel van het hof over de reikwijdte van het primaat van de revalidatiearts, dat mede andere treden van de zorgregulatoire drietrapsraket omvat (waartegen onderdeel 1.2 zich zonder vrucht richt).

Ook onderdeel 2 faalt in zijn geheel. Slotsom is dat alle klachten falen en het bestreden arrest in stand kan blijven.