Bijlage IV Certificaat betreffende beslissingen waarmee uit hoofde van het Verdrag van 's-Gravenhage van 1980de terugkeer van een kind naar een andere lidstaat wordt gelast, en alle overeenkomstig artikel 27, lid 5, van de Verordening, genomen voorlopige en bewarende maatregelen samenhangend met die beslissingen

1.

LIDSTAAT VAN HERKOMST VAN DE BESLISSING WAARMEE DE TERUGKEER VAN HET (DE) KIND(EREN) WORDT GELAST* (1)

□

België (BE)

□

Bulgarije (BG)

□

Tsjechië (CZ)

□

Duitsland (DE)

□

Estland (EE)

□

Ierland (IE)

□

Griekenland (EL)

□

Spanje (ES)

□

Frankrijk (FR)

□

Kroatië (HR)

□

Italië (IT)

□

Cyprus (CY)

□

Letland (LV)

□

Litouwen (LT)

□

Luxemburg (LU)

□

Hongarije (HU)

□

Malta (MT)

□

Nederland (NL)

□

Oostenrijk (AT)

□

Polen (PL)

□

Portugal (PT)

□

Roemenië (RO)

□

Slovenië (SI)

□

Slowakije (SK)

□

Finland (FI)

□

Zweden (SE)

□

Verenigd Koninkrijk (UK)

2.

GERECHT DAT HET CERTIFICAAT AFGEEFT*

2.1.

Naam*

2.2.

Adres*

2.3.

Tel./fax/e-mail*

3.

GERECHT DAT DE BESLISSING HEEFT GEGEVEN (indien anders)

3.1.

Naam

3.2.

Adres

4.

BESLISSING*

4.1.

Datum (dd/mm/jjjj)*

4.2.

Referentienummer*

5.

KIND(EREN) (1) DAT (DIE) VOLGENS DE BESLISSING MOET(EN) WORDEN TERUGGEBRACHT*

5.1.

Kind 1*

5.1.1.

Achterna(a)m(en)*

5.1.2.

Voorna(a)m(en)*

5.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

5.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

5.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.2.

Kind 2

5.2.1.

Achterna(a)m(en)

5.2.2.

Voorna(a)m(en)

5.2.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

5.2.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

5.2.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.3.

Kind 3

5.3.1.

Achterna(a)m(en)

5.3.2.

Voorna(a)m(en)

5.3.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

5.3.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

5.3.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

6.

LIDSTAAT WAARNAAR HET (DE) KIND(EREN) VOLGENS DE BESLISSING MOET(EN) WORDEN TERUGGEBRACHT*

□

België (BE)

□

Bulgarije (BG)

□

Tsjechië (CZ)

□

Duitsland (DE)

□

Estland (EE)

□

Ierland (IE)

□

Griekenland (EL)

□

Spanje (ES)

□

Frankrijk (FR)

□

Kroatië (HR)

□

Italië (IT)

□

Cyprus (CY)

□

Letland (LV)

□

Litouwen (LT)

□

Luxemburg (LU)

□

Hongarije (HU)

□

Malta (MT)

□

Nederland (NL)

□

Oostenrijk (AT)

□

Polen (PL)

□

Portugal (PT)

□

Roemenië (RO)

□

Slovenië (SI)

□

Slowakije (SK)

□

Finland (FI)

□

Zweden (SE)

□

Verenigd Koninkrijk (UK)

7.

INDIEN EN VOOR ZOVER IN DE BESLISSING VERMELD, HET (DE) KIND(EREN) MOET(EN) WORDEN TERUGGEBRACHT BIJ (1)

7.1.

Partij 1

7.1.1.

□ Natuurlijke persoon

7.1.1.1.

Achterna(a)m(en)

7.1.1.2.

Voorna(a)m(en)

7.1.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

7.1.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

7.1.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

7.1.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

7.1.1.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

7.1.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

7.1.2.

□ Rechtspersoon, instantie of orgaan

7.1.2.1.

Volledige naam

7.1.2.2.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar)

7.1.2.3.

Adres (indien beschikbaar)

7.2.

Partij 2

7.2.1.

□ Natuurlijke persoon

7.2.1.1.

Achterna(a)m(en)

7.2.1.2.

Voorna(a)m(en)

7.2.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

7.2.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

7.2.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

7.2.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

7.2.1.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

7.2.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

7.2.2.

□ Rechtspersoon, instantie of orgaan

7.2.2.1.

Volledige naam

7.2.2.2.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar)

7.2.2.3.

Adres (indien beschikbaar)

8.

9.

DE BESLISSING OMVAT (EEN) VOORLOPIGE EN BEWARENDE MAATREGEL(EN) OP BASIS VAN ARTIKEL 27, LID 5, VAN DE VERORDENING OM HET KIND TE BESCHERMEN TEGEN HET ERNSTIGE RISICO DAT WORDT GENOEMD IN ARTIKEL 13, LID 1, ONDER B), VAN HET VERDRAG VAN 'S-GRAVENHAGE VAN 1980*

9.1.

□ Nee

9.2.

□ Ja

9.2.1.

10.

PARTIJ (1) JEGENS WIE OM TENUITVOERLEGGING WORDT VERZOCHT*

10.1.

Achterna(a)m(en)*

10.2.

Voorna(a)m(en)*

10.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

10.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

10.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

10.6.

Adres (indien beschikbaar)

10.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

10.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

11.

TEGEN DE BESLISSING STAAN, VOLGENS DE WETGEVING VAN DE LIDSTAAT VAN HERKOMST, NOG RECHTSMIDDELEN OPEN*

11.1.

□ Nee

11.2.

□ Ja

12.

DE BESLISSING IS IN DE LIDSTAAT VAN HERKOMST UITVOERBAAR*

12.1.

□ Nee

12.2.

□ Ja, zonder beperkingen (vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop de beslissing uitvoerbaar werd): …/…/…

12.3.

□ Ja, zij het uitsluitend jegens de partij (1) als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

12.3.1.

Vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop de beslissing jegens die partij uitvoerbaar werd: …/…/…

13.

OP DE DATUM VAN AFGIFTE VAN HET CERTIFICAAT IS DE BESLISSING BETEKEND/MEDEGEDEELD AAN DE PARTIJ(EN) (1) JEGENS WIE OM TENUITVOERLEGGING WORDT VERZOCHT ALS VERMELD BIJ PUNT 10*

13.1.

□ Nee

13.2.

□ Niet bekend bij het gerecht

13.3.

□ Ja

13.3.1.

Datum van betekening/mededeling (dd/mm/jjjj)

13.3.2.

De betekening/mededeling vond plaats in de volgende ta(a)l(en):

□

BG

□

ES

□

CS

□

DE

□

ET

□

EL

□

EN

□

FR

□

GA

□

HR

□

IT

□

LV

□

LT

□

HU

□

MT

□

NL

□

PL

□

PT

□

RO

□

SK

□

SL

□

FI

□

SV

14.

DE BESLISSING IS BIJ VERSTEK GEGEVEN*

14.1.

□ Nee

14.2.

□ Ja

14.2.1.

Partij waaraan verstek is verleend als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

14.2.2.

Het stuk waarmee het geschil is ingeleid of een gelijkwaardig stuk is aan die partij betekend of medegedeeld

14.2.2.1.

□ Nee

14.2.2.2.

□ Niet bekend bij het gerecht

14.2.2.3.

□ Ja

14.2.2.3.1.

□ Datum van betekening/mededeling (dd/mm/jjjj)

15.

HET (DE) KIND(EREN) (1) VERMELD BIJ PUNT 5 KON(DEN) ZICH EEN EIGEN MENING VORMEN*

15.1.

□ Kind vermeld bij punt 5.1

15.1.1.

□ Ja (vul dan punt 16 in)

15.1.2.

□ Nee

15.2.

□ Kind vermeld bij punt 5.2

15.2.1.

□ Ja (vul dan punt 16 in)

15.2.2.

□ Nee

15.3.

□ Kind vermeld bij punt 5.3

15.3.1.

□ Ja (vul dan punt 16 in)

15.3.2.

□ Nee

16.

HET (DE) KIND(EREN) (1) DAT (DIE) ZICH EEN EIGEN MENING KON(DEN) VORMEN, ZOALS VERMELD BIJ PUNT 15, IS EEN REËLE EN EFFECTIEVE MOGELIJKHEID GEBODEN OVEREENKOMSTIG ARTIKEL 21 VAN DE VERORDENING DIE MENING TE UITEN

16.1.

□ Kind vermeld bij punt 5.1

16.1.1.

□ Ja

16.1.2.

□ Nee, om volgende redenen: …

16.2.

□ Kind vermeld bij punt 5.2

16.2.1.

□ Ja

16.2.2.

□ Nee, om volgende redenen: …

16.3.

□ Kind vermeld bij punt 5.3

16.3.1.

□ Ja

16.3.2.

□ Nee, om volgende redenen: …

17.

NA(A)M(EN) VAN DE PARTIJ(EN) (1) DIE OVEREENKOMSTIG ARTIKEL 74, LID 1, VAN DE VERORDENING VOOR RECHTSBIJSTAND IN AANMERKING IS (ZIJN) GEKOMEN

17.1.

Partij(en)

17.1.1.

□ als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

17.1.2.

□ als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

18.

KOSTEN EN UITGAVEN VAN DE PROCEDURE (1)

18.1.

In de beslissing is bepaald dat (2)

… (achterna(a)m(en))

…(voorna(a)m(en))

moet(en) betalen aan

…(achterna(a)m(en))

…(voorna(a)m(en))

de som van …

□

euro (EUR)

□

Bulgaarse lev (BGN)

□

Kroatische kuna (HRK)

□

Tsjechische kroon (CZK)

□

Hongaarse forint (HUF)

□

Poolse zloty (PLN)

□

Pond sterling (GBP)

□

Roemeense leu (RON)

□

Zweedse kroon (SEK)

□

Andere (gelieve te vermelden (ISO-code)):

18.2.