Bijlage V Certificaat betreffende bepaalde beslissingen waarbij omgangsrecht wordt verleend

1.

LIDSTAAT VAN HERKOMST* (1)

□

België (BE)

□

Bulgarije (BG)

□

Tsjechië (CZ)

□

Duitsland (DE)

□

Estland (EE)

□

Ierland (IE)

□

Griekenland (EL)

□

Spanje (ES)

□

Frankrijk (FR)

□

Kroatië (HR)

□

Italië (IT)

□

Cyprus (CY)

□

Letland (LV)

□

Litouwen (LT)

□

Luxemburg (LU)

□

Hongarije (HU)

□

Malta (MT)

□

Nederland (NL)

□

Oostenrijk (AT)

□

Polen (PL)

□

Portugal (PT)

□

Roemenië (RO)

□

Slovenië (SI)

□

Slowakije (SK)

□

Finland (FI)

□

Zweden (SE)

□

Verenigd Koninkrijk (UK)

2.

GERECHT DAT DE BESLISSING HEEFT GEGEVEN EN HET CERTIFICAAT AFGEEFT*

2.1.

Naam*

2.2.

Adres*

2.3.

Tel./fax/e-mail*

3.

BESLISSING*

3.1.

Datum (dd/mm/jjjj)*

3.2.

Referentienummer*

4.

KIND(EREN) (1) WAAROP DE BESLISSING BETREKKING HEEFT*

4.1.

Kind 1*

4.1.1.

Achterna(a)m(en)*

4.1.2.

Voorna(a)m(en)*

4.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

4.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

4.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

4.2.

Kind 2

4.2.1.

Achterna(a)m(en)

4.2.2.

Voorna(a)m(en)

4.2.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

4.2.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

4.2.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

4.3.

Kind 3

4.3.1.

Achterna(a)m(en)

4.3.2.

Voorna(a)m(en)

4.3.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

4.3.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

4.3.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.

PARTIJ(EN) (1) WAARAAN OMGANGSRECHT IS VERLEEND*

5.1.

Partij 1*

5.1.1.

Achterna(a)m(en)*

5.1.2.

Voorna(a)m(en)*

5.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

5.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

5.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

5.1.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

5.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

5.2.

Partij 2

5.2.1.

Achterna(a)m(en)

5.2.2.

Voorna(a)m(en)

5.2.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

5.2.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

5.2.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.2.6.

Adres (indien beschikbaar)

5.2.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

5.2.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

6.

OMGANGSRECHT DAT OP GROND VAN DE BESLISSING IS VERLEEND EN PRAKTISCHE REGELING VOOR DE UITOEFENING ERVAN (VOOR ZOVER IN DE BESLISSING VERMELD) (1)

…

7.

PARTIJ(EN) (1) JEGENS WIE OM TENUITVOERLEGGING WORDT VERZOCHT*

7.1.

Partij 1*

7.1.1.

□ Natuurlijke persoon

7.1.1.1.

Achterna(a)m(en)

7.1.1.2.

Voorna(a)m(en)

7.1.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

7.1.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

7.1.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

7.1.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

7.1.1.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

7.1.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

7.1.2.

□ Rechtspersoon, instantie of orgaan

7.1.2.1.

Volledige naam

7.1.2.2.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar)

7.1.2.3.

Adres (indien beschikbaar)

7.2.

Partij 2

7.2.1.

□ Natuurlijke persoon

7.2.1.1.

Achterna(a)m(en)

7.2.1.2.

Voorna(a)m(en)

7.2.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

7.2.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

7.2.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

7.2.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

7.2.1.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

7.2.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

7.2.2.

□ Rechtspersoon, instantie of orgaan

7.2.2.1.

Volledige naam

7.2.2.2.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar)

7.2.2.3.

Adres (indien beschikbaar)

8.

TEGEN DE BESLISSING STAAN, VOLGENS DE WETGEVING VAN DE LIDSTAAT VAN HERKOMST, NOG RECHTSMIDDELEN OPEN*

8.1.

□ Nee

8.2.

□ Ja

9.

DE BESLISSING IS IN DE LIDSTAAT VAN HERKOMST UITVOERBAAR*

9.1.

□ Nee

9.2.

□ Ja, zonder beperkingen (vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop de beslissing uitvoerbaar werd): …/…/…

9.3.

□ Ja, zij het uitsluitend jegens de partij (1) als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

9.3.1.

Vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop de beslissing jegens die partij uitvoerbaar werd: …/…/…

9.4.

□ Ja, zij het uitsluitend voor wat betreft het (de) volgende onderde(e)l(en) van de beslissing (gelieve te vermelden) …

9.4.1.

Vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop dit (deze) onderde(e)l(en) van de beslissing uitvoerbaar werden: …/…/…

10.

OP DE DATUM VAN AFGIFTE VAN HET CERTIFICAAT IS DE BESLISSING BETEKEND/MEDEGEDEELD AAN DE PARTIJ(EN) (1) JEGENS WIE OM TENUITVOERLEGGING WORDT VERZOCHT*

10.1.

Aan de partij die is vermeld bij punt 7.1*

10.1.1.

□ Nee

10.1.2.

□ Niet bekend bij het gerecht

10.1.3.

□ Ja

10.1.3.1.

Datum van betekening/mededeling (dd/mm/jjjj)

10.1.3.2.

De betekening/mededeling vond plaats in de volgende ta(a)l(en):

□

BG

□

ES

□

CS

□

DE

□

ET

□

EL

□

EN

□

FR

□

GA

□

HR

□

IT

□

LV

□

LT

□

HU

□

MT

□

NL

□

PL

□

PT

□

RO

□

SK

□

SL

□

FI

□

SV

10.2.

Aan de partij die is vermeld bij punt 7.2

10.2.1.

□ Nee

10.2.2.

□ Niet bekend bij het gerecht

10.2.3.

□ Ja

10.2.3.1.

Datum van betekening/mededeling (dd/mm/jjjj)

10.2.3.2.

De betekening/mededeling vond plaats in de volgende ta(a)l(en):

□

BG

□

ES

□

CS

□

DE

□

ET

□

EL

□

EN

□

FR

□

GA

□

HR

□

IT

□

LV

□

LT

□

HU

□

MT

□

NL

□

PL

□

PT

□

RO

□

SK

□

SL

□

FI

□

SV

11.

ALLE BETROKKEN PARTIJEN ZIJN IN DE GELEGENHEID GESTELD TE WORDEN GEHOORD*

11.1.

□ Ja (zo niet, dient bijlage III van de verordening te worden gebruikt)

12.

HET (DE) KIND(EREN) (1) VERMELD BIJ PUNT 4 KON(DEN) ZICH EEN EIGEN MENING VORMEN*

12.1.

□ Kind vermeld bij punt 4.1

12.1.1.

□ Ja (vul dan punt 13 in)

12.1.2.

□ Nee

12.2.

□ Kind vermeld bij punt 4.2

12.2.1.

□ Ja (vul dan punt 13 in)

12.2.2.

□ Nee

12.3.

□ Kind vermeld bij punt 4.3

12.3.1.

□ Ja (vul dan punt 13 in)

12.3.2.

□ Nee

13.

HET (DE) KIND(EREN) DAT (DIE) ZICH EEN EIGEN MENING KON(DEN) VORMEN, ZOALS VERMELD BIJ PUNT 12, IS EEN REËLE EN EFFECTIEVE MOGELIJKHEID GEBODEN OVEREENKOMSTIG ARTIKEL 21 VAN DE VERORDENING DIE MENING TE UITEN

13.1.

□ Kind vermeld bij punt 4.1

13.1.1.

□ Ja (zo niet, dient bijlage III van de verordening te worden gebruikt)

13.2.

□ Kind vermeld bij punt 4.2

13.2.1.

□ Ja (zo niet, dient bijlage III van de verordening te worden gebruikt)

13.3.

□ Kind vermeld bij punt 4.3

13.3.1.

□ Ja (zo niet, dient bijlage III van de verordening te worden gebruikt)

14.

DE BESLISSING IS BIJ VERSTEK GEGEVEN*

14.1.

□ Nee

14.2.

□ Ja

14.2.1.

Partij (1) waaraan verstek is verleend als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

14.2.2.

Het stuk waarmee de procedure is ingeleid of een gelijkwaardig stuk is die partij tijdig en op zodanige wijze als met het oog op haar verdediging nodig was, betekend of medegedeeld

14.2.2.1.

□ Ja

14.2.2.1.1.

Datum van betekening/mededeling (dd/mm/jjjj)

14.2.2.2.

□ Nee, maar de partij waaraan verstek is verleend, heeft niettemin ondubbelzinnig met de beslissing ingestemd (zo niet, dient bijlage III van de verordening te worden gebruikt)

15.

NA(A)M(EN) VAN DE PARTIJ(EN) (1) DIE OVEREENKOMSTIG ARTIKEL 74, LID 1, VAN DE VERORDENING VOOR RECHTSBIJSTAND IN AANMERKING IS (ZIJN) GEKOMEN

15.1.

Partij(en)

15.1.1.

□ als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

15.1.2.

□ als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

16.

KOSTEN EN UITGAVEN VAN DE PROCEDURE (1)

16.1.

□ De beslissing betreft ook huwelijkszaken, en de informatie over de kosten in verband met de procedure uit hoofde van deze verordening wordt uitsluitend verstrekt in het certificaat betreffende beslissingen in huwelijkszaken.

16.2.

□ De beslissing betreft ook andere aangelegenheden inzake de ouderlijke verantwoordelijkheid, en de informatie over de kosten in verband met de procedure uit hoofde van deze verordening wordt uitsluitend verstrekt in het certificaat betreffende beslissingen inzake de ouderlijke verantwoordelijkheid.

16.3.

In de beslissing is bepaald dat (2)

… (achterna(a)m(en))

… (voorna(a)m(en))

moet(en) betalen aan

… (achterna(a)m(en))

… (voorna(a)m(en))

de som van …

□

euro (EUR)

□

Bulgaarse lev (BGN)

□

Kroatische kuna (HRK)

□

Tsjechische kroon (CZK)

□

Hongaarse forint (HUF)

□

Poolse zloty (PLN)

□

Pond sterling (GBP)

□

Roemeense leu (RON)

□

Zweedse kroon (SEK)

□

Andere (gelieve te vermelden (ISO-code)):

16.4.