Bijlage I Certificaat af te geven door het gerecht na een beslissing tot weigering van de terugkeer van het kind naar een andere lidstaat, die enkel is gebaseerd op artikel 13, lid 1, onder b), of op artikel 13, lid 2, of beide, van het Verdrag van 's-Gravenhage van 1980

1.

LIDSTAAT VAN HERKOMST VAN DE BESLISSING TOT WEIGERING VAN DE TERUGKEER VAN HET (DE) KIND(EREN)* (1)

□

België (BE)

□

Bulgarije (BG)

□

Tsjechië (CZ)

□

Duitsland (DE)

□

Estland (EE)

□

Ierland (IE)

□

Griekenland (EL)

□

Spanje (ES)

□

Frankrijk (FR)

□

Kroatië (HR)

□

Italië (IT)

□

Cyprus (CY)

□

Letland (LV)

□

Litouwen (LT)

□

Luxemburg (LU)

□

Hongarije (HU)

□

Malta (MT)

□

Nederland (NL)

□

Oostenrijk (AT)

□

Polen (PL)

□

Portugal (PT)

□

Roemenië (RO)

□

Slovenië (SI)

□

Slowakije (SK)

□

Finland (FI)

□

Zweden (SE)

□

Verenigd Koninkrijk (UK)

2.

GERECHT DAT DE BESLISSING HEEFT GENOMEN EN HET CERTIFICAAT AFGEEFT*

2.1.

Naam*

2.2.

Adres*

2.3.

Tel./fax/e-mail*

3.

BESLISSING*

3.1.

Datum (dd/mm/jjjj)*

3.2.

Referentienummer*

4.

EXTRA STUKKEN (DIE KUNNEN WORDEN GEDEELD MET DE PARTIJEN)*

4.1.

Een afschrift, een samenvatting of de notulen van de hoorzitting*

4.1.1.

□ Ja

4.1.2.

□ Nee

4.2.

Alle andere stukken die het gerecht relevant acht* (2)

4.2.1.

□ Ja (namelijk)

4.2.2.

□ Nee

5.

KIND(EREN) (1) DAT (DIE) VOLGENS DE BESLISSING NIET MOET(EN) WORDEN TERUGGEBRACHT*

5.1.

Kind 1*

5.1.1.

Achterna(a)m(en)*

5.1.2.

Voorna(a)m(en)*

5.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

5.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

5.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.2.

Kind 2

5.2.1.

Achterna(a)m(en)

5.2.2.

Voorna(a)m(en)

5.2.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

5.2.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

5.2.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.3.

Kind 3

5.3.1.

Achterna(a)m(en)

5.3.2.

Voorna(a)m(en)

5.3.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

5.3.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

5.3.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

6.

BIJ DE TERUGKEERPROCEDURE BETROKKEN PERSONEN (1)*

6.1.

Persoon die om de terugkeer van het (de) kind(eren) verzoekt*

6.1.1.

□ Natuurlijke persoon

6.1.1.1.

Achterna(a)m(en)

6.1.1.2.

Voorna(a)m(en)

6.1.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

6.1.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

6.1.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

6.1.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

6.1.1.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

6.1.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

6.1.2.

□ Rechtspersoon, instantie of orgaan

6.1.2.1.

Volledige naam

6.1.2.2.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar)

6.1.2.3.

Adres (indien beschikbaar)

6.2.

Verweerder*

6.2.1.

□ Natuurlijke persoon

6.2.1.1.

Achterna(a)m(en)

6.2.1.2.

Voorna(a)m(en)

6.2.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

6.2.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

6.2.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

6.2.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

6.2.1.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

6.2.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

6.2.2.

□ Rechtspersoon, instantie of orgaan

6.2.2.1.

Volledige naam

6.2.2.2.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar)

6.2.2.3.

Adres (indien beschikbaar)

7.

DE BESLISSING TOT WEIGERING VAN DE TERUGKEER VAN HET (DE) KIND(EREN) (1) NAAR EEN ANDERE LIDSTAAT IS ENKEL GEBASEERD OP ÉÉN OF BEIDE VAN DE VOLGENDE BEPALINGEN*

7.1.

□ Kind 1*

7.1.1.

□ Artikel 13, lid 1, onder b), van het Verdrag van 's-Gravenhage van 1980

7.1.2.

□ Artikel 13, lid 2, van het Verdrag van 's-Gravenhage van 1980

7.2.

□ Kind 2

7.2.1.

□ Artikel 13, lid 1, onder b), van het Verdrag van 's-Gravenhage van 1980

7.2.2.

□ Artikel 13, lid 2, van het Verdrag van 's-Gravenhage van 1980

7.3.

□ Kind 3

7.3.1.

□ Artikel 13, lid 1, onder b), van het Verdrag van 's-Gravenhage van 1980

7.3.2.

□ Artikel 13, lid 2, van het Verdrag van 's-Gravenhage van 1980

8.

OP DE DATUM VAN DE BIJ PUNT 3 VERMELDE BESLISSING IS REEDS EEN PROCEDURE TEN GRONDE OVER HET GEZAGSRECHT AANHANGIG IN DE LIDSTAAT WAAR HET (DE) KIND(EREN) ONMIDDELLIJK VÓÓR DE ONGEOORLOOFDE OVERBRENGING OF NIET-TERUGKEER ZIJN OF HAAR (HUN) GEWONE VERBLIJFPLAATS HAD(DEN)*

8.1.

□ Nee

8.2.

□ Niet bekend bij het gerecht

8.3.

□ Ja

8.3.1.

Het gerecht waarbij de procedure ten gronde over het gezagsrecht aanhangig is gemaakt

8.3.1.1.

Naam

8.3.1.2.

Adres (indien beschikbaar)

8.3.1.3.

Tel./fax/e-mail (indien beschikbaar)

8.3.2.

Referentienummer (indien beschikbaar)

8.3.3.

Partij 1 (1)

8.3.3.1.

□ Natuurlijke persoon

8.3.3.1.1.

Achterna(a)m(en)

8.3.3.1.2.

Voorna(a)m(en)

8.3.3.2.

□ Rechtspersoon, instantie of orgaan

8.3.3.2.1.

Volledige naam

8.3.4.

Partij 2

8.3.4.1.

□ Natuurlijke persoon

8.3.4.1.1.

Achterna(a)m(en)

8.3.4.1.2.

Voorna(a)m(en)

8.3.4.2.

□ Rechtspersoon, instantie of orgaan

8.3.4.2.1.

Volledige naam

8.3.5.

Betrokken kind(eren) (2) zoals vermeld bij punt 5:

8.3.5.1.

□ Kind 1

8.3.5.2.

□ Kind 2

8.3.5.3.

□ Kind 3

9.

VAN DE BESLISSING TOT WEIGERING VAN DE TERUGKEER VAN HET (DE) KIND(EREN) IS ALS VOLGT KENNISGEVING GEDAAN*

9.1.

Persoon 1 zoals vermeld bij punt 6.1*

9.1.1.

□ Nee

9.1.2.

□ Niet bekend bij het gerecht

9.1.3.

□ Ja

9.1.3.1.

Datum van kennisgeving (dd/mm/jjjj)

9.1.3.2.

Van de beslissing is kennisgeving gedaan in de volgende ta(a)l(en):

□

BG

□

ES

□

CS

□

DE

□

ET

□

EL

□

EN

□

FR

□

GA

□

HR

□

IT

□

LV

□

LT

□

HU

□

MT

□

NL

□

PL

□

PT

□

RO

□

SK

□

SL

□

FI

□

SV

9.2.

Persoon 2 zoals vermeld bij punt 6.2*

9.2.1.

□ Nee

9.2.2.

□ Niet bekend bij het gerecht

9.2.3.

□ Ja

9.2.3.1.

Datum van kennisgeving (dd/mm/jjjj)

9.2.3.2.

Van de beslissing is kennisgeving gedaan in de volgende ta(a)l(en):

□

BG

□

ES

□

CS

□

DE

□

ET

□

EL

□

EN

□

FR

□

GA

□

HR

□

IT

□

LV

□

LT

□

HU

□

MT

□

NL

□

PL

□

PT

□

RO

□

SK

□

SL

□

FI

□

SV

10.

TER INFORMATIE: ER ZIJN MAATREGELEN GENOMEN OM OVEREENKOMSTIG ARTIKEL 27, LID 2, VAN DE VERORDENING HET CONTACT TE VERZEKEREN TUSSEN HET (DE) KIND(EREN) EN DE PERSOON DIE OM DE TERUGKEER VAN HET (DE) KIND(EREN) VERZOEKT*

10.1.

□ Nee

10.2.

□ Ja

10.2.1.

Zo ja, gelieve een kopie of samenvatting van de beslissing bij te voegen.