Bijlage III Certificaat betreffende beslissingen inzake ouderlijke verantwoordelijkheid

1.

LIDSTAAT VAN HERKOMST* (1)

□

België (BE)

□

Bulgarije (BG)

□

Tsjechië (CZ)

□

Duitsland (DE)

□

Estland (EE)

□

Ierland (IE)

□

Griekenland (EL)

□

Spanje (ES)

□

Frankrijk (FR)

□

Kroatië (HR)

□

Italië (IT)

□

Cyprus (CY)

□

Letland (LV)

□

Litouwen (LT)

□

Luxemburg (LU)

□

Hongarije (HU)

□

Malta (MT)

□

Nederland (NL)

□

Oostenrijk (AT)

□

Polen (PL)

□

Portugal (PT)

□

Roemenië (RO)

□

Slovenië (SI)

□

Slowakije (SK)

□

Finland (FI)

□

Zweden (SE)

□

Verenigd Koninkrijk (UK)

2.

GERECHT DAT HET CERTIFICAAT AFGEEFT*

2.1.

Naam*

2.2.

Adres*

2.3.

Tel./fax/e-mail*

3.

GERECHT DAT DE BESLISSING HEEFT GEGEVEN (indien anders)

3.1.

Naam

3.2.

Adres

4.

BESLISSING*

4.1.

Datum (dd/mm/jjjj)*

4.2.

Referentienummer*

5.

KIND(EREN) (1) WAAROP DE BESLISSING BETREKKING HEEFT*

5.1.

Kind 1*

5.1.1.

Achterna(a)m(en)*

5.1.2.

Voorna(a)m(en)*

5.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

5.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

5.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.2.

Kind 2

5.2.1.

Achterna(a)m(en)

5.2.2.

Voorna(a)m(en)

5.2.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

5.2.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

5.2.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.3.

Kind 3

5.3.1.

Achterna(a)m(en)

5.3.2.

Voorna(a)m(en)

5.3.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

5.3.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

5.3.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

6.

□ GEZAGSRECHT (1)

6.1.

6.2.

Toegekend aan de volgende partij(en) (3)

6.2.1.

Partij 1

6.2.1.1.

□ Natuurlijke persoon

6.2.1.1.1.

Achterna(a)m(en)

6.2.1.1.2.

Voorna(a)m(en)

6.2.1.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

6.2.1.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

6.2.1.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

6.2.1.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

6.2.1.1.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

6.2.1.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

6.2.1.2.

□ Rechtspersoon, instantie of orgaan

6.2.1.2.1.

Volledige naam

6.2.1.2.2.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar)

6.2.1.2.3.

Adres (indien beschikbaar)

6.2.2.

Partij 2

6.2.2.1.

□ Natuurlijke persoon

6.2.2.1.1.

Achterna(a)m(en)

6.2.2.1.2.

Voorna(a)m(en)

6.2.2.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

6.2.2.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

6.2.2.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

6.2.2.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

6.2.2.1.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

6.2.2.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

6.2.2.2.

□ Rechtspersoon, instantie of orgaan

6.2.2.2.1.

Volledige naam

6.2.2.2.2.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar)

6.2.2.2.3.

Adres (indien beschikbaar)

6.3.

De beslissing brengt de overdracht van het (de) kind(eren) met zich mee

6.3.1.

□ Nee

6.3.2.

□ Ja

6.3.2.1.

7.

□ OMGANGSRECHT

7.1.

7.2.

Verleend aan de volgende partij(en) (2)

7.2.1.

Partij 1

7.2.1.1.

Achterna(a)m(en)

7.2.1.2.

Voorna(a)m(en)

7.2.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

7.2.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

7.2.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

7.2.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

7.2.1.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

7.2.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

7.2.2.

Partij 2

7.2.2.1.

Achterna(a)m(en)

7.2.2.2.

Voorna(a)m(en)

7.2.2.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

7.2.2.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

7.2.2.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

7.2.2.6.

Adres (indien beschikbaar)

7.2.2.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

7.2.2.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

7.3.

De beslissing brengt de overdracht van het (de) kind(eren) met zich mee

7.3.1.

□ Neen

7.3.2.

□ Ja

7.3.2.1.

8.

□ ANDERE RECHTEN INZAKE OUDERLIJKE VERANTWOORDELIJKHEID

8.1.

8.2.

Toegekend aan de volgende partij(en) (2)

8.2.1.

Partij 1

8.2.1.1.

□ Natuurlijke persoon

8.2.1.1.1.

Achterna(a)m(en)

8.2.1.1.2.

Voorna(a)m(en)

8.2.1.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

8.2.1.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

8.2.1.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

8.2.1.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

8.2.1.1.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

8.2.1.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

8.2.1.2.

□ Rechtspersoon, instantie of orgaan

8.2.1.2.1.

Volledige naam

8.2.1.2.2.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar)

8.2.1.2.3.

Adres (indien beschikbaar)

8.2.2.

Partij 2

8.2.2.1.

□ Natuurlijke persoon

8.2.2.1.1.

Achterna(a)m(en)

8.2.2.1.2.

Voorna(a)m(en)

8.2.2.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

8.2.2.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

8.2.2.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

8.2.2.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

8.2.2.1.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

8.2.2.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

8.2.2.2.

□ Rechtspersoon, instantie of orgaan

8.2.2.2.1.

Volledige naam

8.2.2.2.2.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar)

8.2.2.2.3.

Adres (indien beschikbaar)

8.3.

De beslissing brengt de overdracht van het (de) kind(eren) met zich mee

8.3.1.

□ Neen

8.3.2.

□ Ja

8.3.2.1.

9.

DE BESLISSING GELAST (EEN) VOORLOPIGE EN BEWARENDE MAATREGEL(EN)*

9.1.

□ Nee

9.2.

□ Ja

9.2.1.

10.

TEGEN DE BESLISSING STAAN, VOLGENS DE WETGEVING VAN DE LIDSTAAT VAN HERKOMST, NOG RECHTSMIDDELEN OPEN*

10.1.

□ Nee

10.2.

□ Ja

11.

DE BESLISSING IS IN DE LIDSTAAT VAN HERKOMST UITVOERBAAR*

11.1.

□ Betreffende gezagsrecht als vermeld bij punt 6

11.1.1.

□ Nee

11.1.1.1.

□ De beslissing bevat geen uitvoerbare verplichting (indien van toepassing).

11.1.2.

□ Ja, zonder beperkingen (vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop de beslissing uitvoerbaar werd): …/…/…

11.1.3.

□ Ja, zij het uitsluitend jegens de partij (1) als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

11.1.3.1.

Vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop de beslissing jegens die partij uitvoerbaar werd: …/…/…

11.1.4.

□ Ja, zij het uitsluitend voor wat betreft het (de) volgende onderde(e)l(en) van de beslissing (gelieve te vermelden) …

11.1.4.1.

Vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop dit (deze) onderde(e)l(en) van de beslissing uitvoerbaar werd(en): …/…/…

11.2.

□ Betreffende omgangsrecht als vermeld bij punt 7

11.2.1.

□ Nee

11.2.1.1.

□ De beslissing bevat geen uitvoerbare verplichting (indien van toepassing).

11.2.2.

□ Ja, zonder beperkingen (vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop de beslissing uitvoerbaar werd): …/…/…

11.2.3.

□ Ja, zij het uitsluitend jegens de partij (2) als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

11.2.3.1.

Vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop de beslissing jegens die partij uitvoerbaar werd: …/…/…

11.2.4.

□ Ja, zij het uitsluitend voor wat betreft het (de) volgende onderde(e)l(en) van de beslissing (gelieve te vermelden) …

11.2.4.1.

Vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop dit (deze) onderde(e)l(en) van de beslissing uitvoerbaar werd(en): …/…/…

11.3.

□ Betreffende andere rechten inzake ouderlijke verantwoordelijkheid als vermeld bij punt 8

11.3.1.

□ Nee

11.3.1.1.

□ De beslissing bevat geen uitvoerbare verplichting (indien van toepassing).

11.3.2.

□ Ja, zonder beperkingen (vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop de beslissing uitvoerbaar werd): …/…/…

11.3.3.

□ Ja, zij het uitsluitend jegens de partij (3) als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

11.3.3.1.

Vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop de beslissing jegens die partij uitvoerbaar werd: …/…/…

11.3.4.

□ Ja, zij het uitsluitend voor wat betreft het (de) volgende onderde(e)l(en) van de beslissing (gelieve te vermelden) …

11.3.4.1.

Vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop dit (deze) onderde(e)l(en) van de beslissing uitvoerbaar werd(en): …/…/…

12.

OP DE DATUM VAN AFGIFTE VAN DIT CERTIFICAAT IS DE BESLISSING BETEKEND/MEDEGEDEELD AAN DE PARTIJ(EN) (1) JEGENS WIE OM TENUITVOERLEGGING WORDT VERZOCHT*

12.1.

Aan de partij die is vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

12.1.1.

□ Nee

12.1.2.

□ Niet bekend bij het gerecht

12.1.3.

□ Ja

12.1.3.1.

Datum van betekening/mededeling (dd/mm/jjjj)

12.1.3.2.

De betekening/mededeling vond plaats in de volgende ta(a)l(en):

□

BG

□

ES

□

CS

□

DE

□

ET

□

EL

□

EN

□

FR

□

GA

□

HR

□

IT

□

LV

□

LT

□

HU

□

MT

□

NL

□

PL

□

PT

□

RO

□

SK

□

SL

□

FI

□

SV

12.2.

Aan de partij die is vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

12.2.1.

□ Nee

12.2.2.

□ Niet bekend bij het gerecht

12.2.3.

□ Ja

12.2.3.1.

Datum van betekening/mededeling (dd/mm/jjjj)

12.2.3.2.

De betekening/mededeling vond plaats in de volgende ta(a)l(en):

□

BG

□

ES

□

CS

□

DE

□

ET

□

EL

□

EN

□

FR

□

GA

□

HR

□

IT

□

LV

□

LT

□

HU

□

MT

□

NL

□

PL

□

PT

□

RO

□

SK

□

SL

□

FI

□

SV

13.

DE BESLISSING IS BIJ VERSTEK GEGEVEN*

13.1.

□ Nee

13.2.

□ Ja

13.2.1.

Partij(en) waaraan verstek is verleend (1) als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

13.2.2.

Het stuk waarmee de procedure is ingeleid of een gelijkwaardig stuk is aan die partij betekend of medegedeeld.

13.2.2.1.

□ Nee

13.2.2.2.

□ Niet bekend bij het gerecht

13.2.2.3.

□ Ja

13.2.2.3.1.

Datum van betekening/mededeling (dd/mm/jjjj)

14.

HET (DE) KIND(EREN) (1) VERMELD BIJ PUNT 5 KON(DEN) ZICH EEN EIGEN MENING VORMEN*

14.1.

□ Kind vermeld bij punt 5.1

14.1.1.

□ Ja (vul dan punt 15 in)

14.1.2.

□ Nee

14.2.

□ Kind vermeld bij punt 5.2

14.2.1.

□ Ja (vul dan punt 15 in)

14.2.2.

□ Nee

14.3.

□ Kind vermeld bij punt 5.3

14.3.1.

□ Ja (vul dan punt 15 in)

14.3.2.

□ Nee

15.

HET (DE) KIND(EREN) DAT (DIE) ZICH EEN EIGEN MENING KON(DEN) VORMEN, ZOALS VERMELD BIJ PUNT 14, IS EEN REËLE EN EFFECTIEVE MOGELIJKHEID GEBODEN OVEREENKOMSTIG ARTIKEL 21 VAN DE VERORDENING DIE MENING TE UITEN

15.1.

□ Kind vermeld bij punt 5.1

15.1.1.

□ Ja

15.1.2.

□ Nee, om volgende redenen: …

15.2.

□ Kind vermeld bij punt 5.2

15.2.1.

□ Ja

15.2.2.

□ Nee, om volgende redenen: …

15.3.

□ Kind vermeld bij punt 5.3

15.3.1.

□ Ja

15.3.2.

□ Nee, om volgende redenen: …

16.

NA(A)M(EN) VAN DE PARTIJ(EN) (1) DIE OVEREENKOMSTIG ARTIKEL 74, LID 1, VAN DE VERORDENING VOOR RECHTSBIJSTAND IN AANMERKING IS (ZIJN) GEKOMEN

16.1.

Partij(en)

16.1.1.

□ als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

16.1.2.

□ als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

17.

KOSTEN EN UITGAVEN VAN DE PROCEDURE (1)

17.1.

□ De beslissing betreft ook huwelijkszaken, en de informatie over de kosten in verband met de procedure uit hoofde van deze verordening wordt uitsluitend verstrekt in dit certificaat.

17.2.

In de beslissing is bepaald dat (2)

… (achterna(a)m(en))

… (voorna(a)m(en))

moet(en) betalen aan

… (achterna(a)m(en))

… (voorna(a)m(en))

de som van …

□

euro (EUR)

□

Bulgaarse lev (BGN)

□

Kroatische kuna (HRK)

□

Tsjechische kroon (CZK)

□

Hongaarse forint (HUF)

□

Poolse zloty (PLN)

□

Pond sterling (GBP)

□

Roemeense leu (RON)

□

Zweedse kroon (SEK)

□

Andere (gelieve te vermelden (ISO-code)):

17.3.