Bijlage VIII Certificaat betreffende een authentieke akte of een overeenkomst inzake echtscheiding of scheiding van tafel en bed

1.

LIDSTAAT VAN HERKOMST* (1)

□

België (BE)

□

Bulgarije (BG)

□

Tsjechië (CZ)

□

Duitsland (DE)

□

Estland (EE)

□

Ierland (IE)

□

Griekenland (EL)

□

Spanje (ES)

□

Frankrijk (FR)

□

Kroatië (HR)

□

Italië (IT)

□

Cyprus (CY)

□

Letland (LV)

□

Litouwen (LT)

□

Luxemburg (LU)

□

Hongarije (HU)

□

Malta (MT)

□

Nederland (NL)

□

Oostenrijk (AT)

□

Polen (PL)

□

Portugal (PT)

□

Roemenië (RO)

□

Slovenië (SI)

□

Slowakije (SK)

□

Finland (FI)

□

Zweden (SE)

□

Verenigd Koninkrijk (UK)

2.

DE LIDSTAAT VAN HERKOMST WAS BEVOEGD KRACHTENS HOOFDSTUK II, AFDELING 1, VAN DE VERORDENING*

2.1.

□ Ja

3.

GERECHT DAT OF BEVOEGDE AUTORITEIT DIE HET CERTIFICAAT AFGEEFT*

3.1.

Naam*

3.2.

Adres*

3.3.

Tel./fax/e-mail*

4.

SOORT STUK*

4.1.

□ Authentieke akte (vul dan punt 7 in)

4.2.

□ Overeenkomst (vul dan punt 8 in)

5.

VOORWERP VAN DE AUTHENTIEKE AKTE OF DE OVEREENKOMST*

5.1.

□ Echtscheiding

5.2.

□ Scheiding van tafel en bed

6.

HUWELIJK*

6.1.

Echtgenoten*

6.1.1.

6.1.1.1.

Achterna(a)m(en)*

6.1.1.2.

Voorna(a)m(en)*

6.1.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

6.1.1.4.

Geboorteplaats

6.1.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

6.1.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

6.1.1.6.1.

zoals vermeld in de authentieke akte of de overeenkomst …

6.1.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

6.1.2.

6.1.2.1.

Achterna(a)m(en)*

6.1.2.2.

Voorna(a)m(en)*

6.1.2.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

6.1.2.4.

Geboorteplaats

6.1.2.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

6.1.2.6.

Adres (indien beschikbaar)

6.1.2.6.1.

zoals vermeld in de authentieke akte of de overeenkomst …

6.1.2.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

6.2.

Datum, land en plaats van huwelijk*

6.2.1.

Datum (dd/mm/jjjj)*

6.2.2.

Land*

6.2.3.

Plaats (indien beschikbaar)

7.

□ AUTHENTIEKE AKTE

7.1.

Daartoe bevoegde overheidsinstantie of andere autoriteit die de authentieke akte heeft verleden of geregistreerd (indien dat een andere is dan het gerecht of de bevoegde autoriteit vermeld bij punt 3)

7.1.1.

Naam

7.1.2.

Adres

7.2.

Datum (dd/mm/jjjj) waarop de authentieke akte is verleden door de autoriteit vermeld bij punt 3 of punt 7.1

7.3.

Referentienummer van de authentieke akte (indien van toepassing)

7.4.

Datum (dd/mm/jjjj) waarop de authentieke akte in de lidstaat van herkomst is geregistreerd (indien dat een andere datum is dan de datum vermeld bij punt 7.2)

7.4.1.

Referentienummer in het register (indien van toepassing)

7.5.

Datum (dd/mm/jjjj) vanaf welke de authentieke akte juridisch bindend is in de lidstaat van herkomst

8.

□ OVEREENKOMST

8.1.

Overheidsinstantie die de overeenkomst heeft geregistreerd (indien dat een andere is dan het gerecht of de bevoegde autoriteit vermeld bij punt 3)

8.1.1.

Naam

8.1.2.

Adres

8.2.

Datum (dd/mm/jjjj) van registratie van de overeenkomst

8.3.

Referentienummer in het register (indien van toepassing)

8.4.

Datum (dd/mm/jjjj) vanaf welke de overeenkomst juridisch bindend is in de lidstaat van herkomst