Bijlage II Certificaat betreffende beslissingen in huwelijkszaken

1.

LIDSTAAT VAN HERKOMST* (1)

□

België (BE)

□

Bulgarije (BG)

□

Tsjechië (CZ)

□

Duitsland (DE)

□

Estland (EE)

□

Ierland (IE)

□

Griekenland (EL)

□

Spanje (ES)

□

Frankrijk (FR)

□

Kroatië (HR)

□

Italië (IT)

□

Cyprus (CY)

□

Letland (LV)

□

Litouwen (LT)

□

Luxemburg (LU)

□

Hongarije (HU)

□

Malta (MT)

□

Nederland (NL)

□

Oostenrijk (AT)

□

Polen (PL)

□

Portugal (PT)

□

Roemenië (RO)

□

Slovenië (SI)

□

Slowakije (SK)

□

Finland (FI)

□

Zweden (SE)

□

Verenigd Koninkrijk (UK)

2.

GERECHT DAT HET CERTIFICAAT AFGEEFT*

2.1.

Naam*

2.2.

Adres*

2.3.

Tel./fax/e-mail*

3.

GERECHT DAT DE BESLISSING HEEFT GEGEVEN (indien anders)

3.1.

Naam

3.2.

Adres

4.

BESLISSING*

4.1.

Datum (dd/mm/jjjj)*

4.2.

Referentienummer*

4.3.

Soort beslissing*

4.3.1.

□ Echtscheiding

4.3.2.

□ Nietigverklaring van het huwelijk

4.3.3.

□ Scheiding van tafel en bed

5.

HUWELIJK*

5.1.

Echtgenoten*

5.1.1.

5.1.1.1.

Achterna(a)m(en)*

5.1.1.2.

Voorna(a)m(en)*

5.1.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

5.1.1.4.

Geboorteplaats

5.1.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.1.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

5.1.1.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

5.1.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

5.1.2.

5.1.2.1.

Achterna(a)m(en)*

5.1.2.2.

Voorna(a)m(en)*

5.1.2.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

5.1.2.4.

Geboorteplaats

5.1.2.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.1.2.6.

Adres (indien beschikbaar)

5.1.2.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

5.1.2.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

5.2.

Datum, land en plaats van huwelijk*

5.2.1.

Datum (dd/mm/jjjj)*

5.2.2.

Land*

5.2.3.

Plaats (indien beschikbaar)

6.

DE BESLISSING IS BIJ VERSTEK GEGEVEN*

6.1.

□ Nee

6.2.

□ Ja

6.2.1.

Partij waaraan verstek is verleend als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

6.2.2.

Het stuk waarmee de procedure is ingeleid of een gelijkwaardig stuk is aan die partij betekend of medegedeeld.

6.2.2.1.

□ Nee

6.2.2.2.

□ Niet bekend bij het gerecht

6.2.2.3.

□ Ja

6.2.2.3.1.

Datum van betekening/mededeling (dd/mm/jjjj)

7.

TEGEN DE BESLISSING STAAN, VOLGENS DE WETGEVING VAN DE LIDSTAAT VAN HERKOMST, NOG RECHTSMIDDELEN OPEN*

7.1.

□ Nee

7.2.

□ Ja

8.

DATUM VAN HET RECHTSGEVOLG IN DE LIDSTAAT WAAR DE BESLISSING IS GEGEVEN (dd/mm/jjjj)*

9.

NA(A)M(EN) VAN DE PARTIJ(EN) DIE OVEREENKOMSTIG ARTIKEL 74, LID 1, VAN DE VERORDENING VOOR RECHTSBIJSTAND IN AANMERKING IS (ZIJN) GEKOMEN

9.1.

Partij(en)

9.1.1.

□ als vermeld bij punt 5.1.1

9.1.2.

□ als vermeld bij punt 5.1.2

10.

KOSTEN EN UITGAVEN VAN DE PROCEDURE (1)

10.1.

□ De beslissing betreft ook aangelegenheden inzake de ouderlijke verantwoordelijkheid, en de informatie over de kosten in verband met de procedure uit hoofde van deze verordening wordt uitsluitend verstrekt in het certificaat betreffende beslissingen inzake de ouderlijke verantwoordelijkheid.

10.2.

□ In de beslissing is bepaald dat (2)

… (achterna(a)m(en))

… (voorna(a)m(en))

moet(en) betalen aan

… (achterna(a)m(en))

… (voorna(a)m(en))

de som van …

□

euro (EUR)

□

Bulgaarse lev (BGN)

□

Kroatische kuna (HRK)

□

Tsjechische kroon (CZK)

□

Hongaarse forint (HUF)

□

Poolse zloty (PLN)

□

Pond sterling (GBP)

□

Roemeense leu (RON)

□

Zweedse kroon (SEK)

□

Andere (gelieve te vermelden (ISO-code)):

10.3.

Eventuele aanvullende informatie die van belang zou kunnen zijn (bijvoorbeeld vast bedrag of percentage; toegekende rente; gedeelde kosten; indien meerdere partijen in de kosten zijn verwezen, of het gehele bedrag bij elk van hen kan worden ingevorderd): …