Bijlage VI Certificaat betreffende bepaalde krachtens artikel 29, lid 6, van de Verordening, gegeven beslissingen ten gronde betreffende het gezagsrecht die de terugkeer van het kind met zich meebrengen

1.

LIDSTAAT VAN HERKOMST* (1)

□

België (BE)

□

Bulgarije (BG)

□

Tsjechië (CZ)

□

Duitsland (DE)

□

Estland (EE)

□

Ierland (IE)

□

Griekenland (EL)

□

Spanje (ES)

□

Frankrijk (FR)

□

Kroatië (HR)

□

Italië (IT)

□

Cyprus (CY)

□

Letland (LV)

□

Litouwen (LT)

□

Luxemburg (LU)

□

Hongarije (HU)

□

Malta (MT)

□

Nederland (NL)

□

Oostenrijk (AT)

□

Polen (PL)

□

Portugal (PT)

□

Roemenië (RO)

□

Slovenië (SI)

□

Slowakije (SK)

□

Finland (FI)

□

Zweden (SE)

□

Verenigd Koninkrijk (UK)

2.

GERECHT DAT DE BESLISSING HEEFT GEGEVEN EN HET CERTIFICAAT AFGEEFT*

2.1.

Naam*

2.2.

Adres*

2.3.

Tel./fax/e-mail*

3.

BESLISSING*

3.1.

Datum (dd/mm/jjjj)*

3.2.

Referentienummer*

4.

KIND(EREN) (1) DAT (DIE) VOLGENS DE BESLISSING MOET(EN) WORDEN TERUGGEBRACHT*

4.1.

Kind 1*

4.1.1.

Achterna(a)m(en)*

4.1.2.

Voorna(a)m(en)*

4.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

4.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

4.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

4.2.

Kind 2

4.2.1.

Achterna(a)m(en)

4.2.2.

Voorna(a)m(en)

4.2.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

4.2.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

4.2.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

4.3.

Kind 3

4.3.1.

Achterna(a)m(en)

4.3.2.

Voorna(a)m(en)

4.3.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

4.3.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

4.3.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.

INDIEN EN VOOR ZOVER IN DE BESLISSING VERMELD, MOET(EN) HET (DE) KIND(EREN) WORDEN TERUGGEBRACHT BIJ (1)

5.1.

Partij 1

5.1.1.

□ Natuurlijke persoon

5.1.1.1.

Achterna(a)m(en)

5.1.1.2.

Voorna(a)m(en)

5.1.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

5.1.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

5.1.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.1.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

5.1.1.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

5.1.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

5.1.2.

□ Rechtspersoon, instantie of orgaan

5.1.2.1.

Volledige naam

5.1.2.2.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.1.2.3.

Adres (indien beschikbaar)

5.2.

Partij 2

5.2.1.

□ Natuurlijke persoon

5.2.1.1.

Achterna(a)m(en)

5.2.1.2.

Voorna(a)m(en)

5.2.1.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

5.2.1.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

5.2.1.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.2.1.6.

Adres (indien beschikbaar)

5.2.1.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

5.2.1.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

5.2.2.

□ Rechtspersoon, instantie of orgaan

5.2.2.1.

Volledige naam

5.2.2.2.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar)

5.2.2.3.

Adres (indien beschikbaar)

6.

7.

PARTIJ (1) JEGENS WIE OM TENUITVOERLEGGING WORDT VERZOCHT*

7.1.

Achterna(a)m(en)*

7.2.

Voorna(a)m(en)*

7.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

7.4.

Geboorteplaats (indien beschikbaar)

7.5.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien van toepassing en beschikbaar)

7.6.

Adres (indien beschikbaar)

7.6.1.

zoals vermeld in de beslissing …

7.6.2.

eventuele aanvullende informatie (bijvoorbeeld betreffende een ander huidig adres) …

8.

TEGEN DE BESLISSING STAAN, VOLGENS DE WETGEVING VAN DE LIDSTAAT VAN HERKOMST, NOG RECHTSMIDDELEN OPEN*

8.1.

□ Nee

8.2.

□ Ja

9.

HET ONDERDEEL VAN DE BESLISSING DAT DE TERUGKEER VAN HET (DE) KIND(EREN) MET ZICH MEEBRENGT, IS UITVOERBAAR IN DE LIDSTAAT VAN HERKOMST*

9.1.

□ Nee

9.2.

□ Ja, zonder beperkingen (vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop de beslissing uitvoerbaar werd): …/…/…

9.3.

□ Ja, zij het uitsluitend jegens de partij (1) als vermeld bij punt . … (gelieve in te vullen)

9.3.1.

Vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop de beslissing jegens die partij uitvoerbaar werd: …/…/…

10.

OP DE DATUM VAN AFGIFTE VAN HET CERTIFICAAT IS DE BESLISSING BETEKEND/MEDEGEDEELD AAN DE PARTIJ(EN) (1) JEGENS WIE OM TENUITVOERLEGGING WORDT VERZOCHT ZOALS AANGEGEVEN IN PUNT 7*

10.1.

□ Nee

10.2.

□ Niet bekend bij het gerecht

10.3.

□ Ja

10.3.1.

Datum van betekening/mededeling (dd/mm/jjjj)

10.3.2.

De betekening/mededeling vond plaats in de volgende ta(a)l(en):

□

BG

□

ES

□

CS

□

DE

□

ET

□

EL

□

EN

□

FR

□

GA

□

HR

□

IT

□

LV

□

LT

□

HU

□

MT

□

NL

□

PL

□

PT

□

RO

□

SK

□

SL

□

FI

□

SV

11.

ALLE BETROKKEN PARTIJEN ZIJN IN DE GELEGENHEID GESTELD TE WORDEN GEHOORD*

11.1.

□ Ja (zo niet, dient bijlage III van de verordening te worden gebruikt)

12.

HET (DE) KIND(EREN) (1) VERMELD BIJ PUNT 4 KON(DEN) ZICH EEN EIGEN MENING VORMEN*

12.1.

□ Kind vermeld bij punt 4.1

12.1.1.

□ Ja (vul dan punt 13 in)

12.1.2.

□ Nee

12.2.

□ Kind vermeld bij punt 4.2

12.2.1.

□ Ja (vul dan punt 13 in)

12.2.2.

□ Nee

12.3.

□ Kind vermeld bij punt 4.3

12.3.1.

□ Ja (vul dan punt 13 in)

12.3.2.

□ Nee

13.

HET (DE) KIND(EREN) DAT (DIE) ZICH EEN EIGEN MENING KON(DEN) VORMEN, ZOALS VERMELD BIJ PUNT 13, IS EEN REËLE EN EFFECTIEVE MOGELIJKHEID GEBODEN OVEREENKOMSTIG ARTIKEL 21 VAN DE VERORDENING DIE MENING TE UITEN

13.1.

□ Kind vermeld bij punt 4.1

13.1.1.

□ Ja (zo niet, dient bijlage III van de verordening te worden gebruikt)

13.2.

□ Kind vermeld bij punt 4.2

13.2.1.

□ Ja (zo niet, dient bijlage III van de verordening te worden gebruikt)

13.3.

□ Kind vermeld bij punt 4.3

13.3.1.

□ Ja (zo niet, dient bijlage III van de verordening te worden gebruikt)

14.

DE BESLISSING IS BIJ VERSTEK GEGEVEN*

14.1.

□ Nee

14.2.

□ Ja

14.2.1.

Partij (1) waaraan verstek is verleend als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

14.2.2.

Het stuk waarmee het geding is ingeleid of een gelijkwaardig stuk is die partij tijdig en op zodanige wijze als met het oog op haar verdediging nodig was, betekend of medegedeeld

14.2.2.1.

□ Ja

14.2.2.1.1.

Datum van betekening/mededeling (dd/mm/jjjj)

14.2.2.2.

□ Nee, maar de partij waaraan verstek is verleend, heeft niettemin ondubbelzinnig met de beslissing ingestemd (zo niet, dient bijlage III van de verordening te worden gebruikt)

15.

HET GERECHT HEEFT BIJ HET GEVEN VAN ZIJN BESLISSING REKENING GEHOUDEN MET DE REDENEN EN DE FEITEN OP GROND WAARVAN DE VORIGE BESLISSING IN EEN ANDERE LIDSTAAT WERD GEGEVEN OP GROND VAN ARTIKEL 13, LID 1, ONDER B), OF ARTIKEL 13, LID 2, VAN HET VERDRAG VAN 's-GRAVENHAGE VAN 25 OKTOBER 1980 BETREFFENDE DE BURGERRECHTELIJKE ASPECTEN VAN INTERNATIONALE ONTVOERING VAN KINDEREN*

15.1.

□ Ja (zo niet, dient bijlage III van de verordening te worden gebruikt)

16.

DE BESLISSING OMVAT (EEN) VOORLOPIGE EN BEWARENDE MAATREGEL(EN)*

16.1.

□ Nee

16.2.

□ Ja

16.2.1.

17.

NA(A)M(EN) VAN DE PARTIJ(EN) (1) DIE OVEREENKOMSTIG ARTIKEL 74, LID 1, VAN DE VERORDENING VOOR RECHTSBIJSTAND IN AANMERKING IS (ZIJN) GEKOMEN

17.1.

Partij(en)

17.1.1.

□ als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

17.1.2.

□ als vermeld bij punt … (gelieve in te vullen)

18.

KOSTEN EN UITGAVEN VAN DE PROCEDURE (1)

18.1.

In de beslissing is bepaald dat (2)

… (achterna(a)m(en))

… (voorna(a)m(en))

moet(en) betalen aan

… (achterna(a)m(en))

… (voorna(a)m(en))

de som van …

□

euro (EUR)

□

Bulgaarse lev (BGN)

□

Kroatische kuna (HRK)

□

Tsjechische kroon (CZK)

□

Hongaarse forint (HUF)

□

Poolse zloty (PLN)

□

Pond sterling (GBP)

□

Roemeense leu (RON)

□

Zweedse kroon (SEK)

□

Andere (gelieve te vermelden (ISO-code)):

18.2.

Eventuele aanvullende informatie die van belang zou kunnen zijn (bijvoorbeeld vast bedrag of percentage; toegekende rente; gedeelde kosten; indien meerdere partijen in de kosten zijn verwezen, of het gehele bedrag bij elk van hen kan worden ingevorderd): …