Bijlage V

1.

VERZOEKENDE CENTRALE AUTORITEIT

1.1.

Naam: …

1.2.

Adres:

1.2.1.

Straat en huisnummer/postbus: …

1.2.2.

Plaats en postcode: …

1.2.3.

lidstaat

□ België □ Bulgarije □ Tsjechië □ Duitsland □ Estland □ Ierland □ Griekenland □ Spanje □ Frankrijk □ Kroatië □ Italië □ Cyprus □ Letland □ Litouwen □ Luxemburg □ Hongarije □ Malta □ Nederland □ Oostenrijk □ Polen □ Portugal □ Roemenië □ Slovenië □ Slowakije □ Finland □ Zweden □ Verenigd Koninkrijk

1.3.

Telefoon: …

1.4.

Fax …

1.5.

E-mail: …

1.6.

Referentienummer: …

1.7.

Met de behandeling van het verzoek belaste persoon:

1.7.1.

Naam en voornaam/voornamen: …

1.7.2.

Telefoon: …

1.7.3.

E-mail: …

2.

AANGEZOCHTE CENTRALE AUTORITEIT

2.1.

Naam: …

2.2.

Adres:

2.2.1.

Straat en huisnummer/postbus: …

2.2.2.

Plaats en postcode: …

2.2.3.

lidstaat

□ België □ Bulgarije □ Tsjechië □ Duitsland □ Estland □ Ierland □ Griekenland □ Spanje □ Frankrijk □ Kroatië □ Italië □ Cyprus □ Letland □ Litouwen □ Luxemburg □ Hongarije □ Malta □ Nederland □ Oostenrijk □ Polen □ Portugal □ Roemenië □ Slovenië □ Slowakije □ Finland □ Zweden □ Verenigd Koninkrijk

3.

VERZOEK

3.1.

De specifieke maatregel heeft ten doel:

3.1.1.

□ De onderhoudsplichtige en de onderhoudsgerechtigde te helpen lokaliseren (zie punten 3.3. en 3.4.)

3.1.2.

□ Assistentie bij de verkrijging van informatie over het inkomen of het vermogen van de onderhoudsplichtige of de onderhoudsgerechtigde (zie punten 3.3. en 3.4)

3.1.3.

□ de verkrijging van bewijsstukken of ander bewijs te vergemakkelijken;

3.1.4.

□ Bijstand bij het vaststellen van de bloedverwantschap te verkrijgen

3.1.5.

□ Een procedure ter verkrijging van voorlopige maatregelen aanhangig te maken of het aanhangig maken daarvan te vergemakkelijken

3.1.6.

□ De betekening en de kennisgeving van stukken te vergemakkelijken

3.2.

3.3.

De gevraagde gegevens hebben betrekking op:

3.3.1.

□ de volgende onderhoudsplichtige:

3.3.1.1.

Naam en voornaam/voornamen: …

3.3.1.2.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats (1): …

3.3.1.3.

Laatst bekende adres: …

3.3.1.4.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (2): …

3.3.1.5.

3.3.2.

□ de volgende onderhoudsgerechtigde:

3.3.2.1.

Naam en voornaam/voornamen: …

3.3.2.2.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats (4): …

3.3.2.3.

Laatst bekende adres: …

3.3.2.4.

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (5): …

3.3.2.5.

3.4.

Gevraagde gegevens

3.4.1.

□ Huidig adres van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde

3.4.2.

□ Inkomsten van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde:

3.4.3.

□ Vermogen van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde, inclusief de lokalisering van de goederen van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde

De onderhoudsgerechtigde heeft een afschrift van een beslissing, een gerechtelijke schikking of een authentieke akte overgelegd, eventueel vergezeld van het desbetreffende formulier

□

Ja

□

Neen

□ De kennisgeving aan de persoon over wie de informatie wordt verzameld zou afbreuk kunnen doen aan de daadwerkelijke inning van het levensonderhoud (artikel 63, lid 2, van Verordening (EG) nr. 4/2009)

4.

REFERENTIENUMMER VAN DE AANGEZOCHTE CENTRALE AUTORITEIT:

5.

MET DE BEHANDELING VAN HET VERZOEK BELASTE PERSOON: …

5.1.

Naam en voornaam/voornamen: …

5.2.

Telefoon: …

5.3.

Fax …

5.4.

E-mail: …

6.

GENOMEN MAATREGELEN EN RESULTATEN

…

7.

INGEWONNEN INFORMATIE:

7.1.

In geval van niet toepassing van de artikelen 61, 62 en 63 van Verordening (EG) nr. 4/2009:

7.1.1.

Adres van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde:

□

Neen

□

Ja (namelijk):

…

7.1.2.

Inkomsten van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde:

□

Neen

□

Ja (namelijk):

…

7.1.3.

Vermogen van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde:

□

Neen

□

Ja (namelijk):

…

7.2.

In geval van toepassing van de artikelen 61, 62 en 63 van Verordening (EG) nr. 4/2009:

7.2.1.

Adres van de onderhoudsplichtige/onderhoudsgerechtigde:

□

Neen

□

Ja (namelijk):

…

7.2.2.

De onderhoudsplichtige beschikt over inkomsten

□

Neen

□

Ja

7.2.3.

De onderhoudsplichtige beschikt over vermogen

□

Neen

□

Ja

Belangrijk

In geval van toepassing van de artikelen 61, 62 en 63 van Verordening (EG) nr. 4/2009:

Met uitzondering van de informatie betreffende het al dan niet bestaan van een adres, inkomsten of vermogen in de aangezochte lidstaat, mogen de in artikel 61, lid 2, bedoelde gegevens niet worden verstrekt aan de persoon die de zaak bij de verzoekende centrale autoriteit aanhangig heeft gemaakt, onverminderd de in rechte toepasselijke regels voor de procesvoering (artikel 62, lid 2, tweede alinea, van Verordening (EG) nr. 4/2009).

8.