Einde inhoudsopgave
Verordening (EG) nr. 4/2009 betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen, en de samenwerking op het gebied van onderhoudsverplichtingen
Bijlage VI
Geldend
Geldend vanaf 12-03-2015
- Bronpublicatie:
17-02-2015, PbEU 2015, L 49 (uitgifte: 20-02-2015, regelingnummer: 2015/228)
- Inwerkingtreding
12-03-2015
- Bronpublicatie inwerkingtreding:
17-02-2015, PbEU 2015, L 49 (uitgifte: 20-02-2015, regelingnummer: 2015/228)
- Vakgebied(en)
Personen- en familierecht / Alimentatie
Personen- en familierecht / Europees personen- en familierecht
Personen- en familierecht / Huwelijk, relaties en echtscheiding
Aanvraagformulier met het oog op de erkenning, de uitvoerbaarverklaring of de tenuitvoerlegging van een beslissing inzake onderhoudsverplichtingen
(artikel 56 en artikel 57 van Verordening (EG) nr. 4/2009 van de Raad van 18 december 2008 betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen, en de samenwerking op het gebied van onderhoudsverplichtingen (1))
Deel A. In te vullen door de verzoekende centrale autoriteit
1. | VERZOEK | |
□ | Verzoek om erkenning of verzoek om erkenning en uitvoerbaarverklaring van een beslissing (artikel 56, lid 1, punt a)) | |
□ | Verzoek om erkenning van een beslissing (artikel 56, lid 2, punt a)) | |
□ | Verzoek om tenuitvoerlegging van een in de aangezochte lidstaat gegeven of erkende beslissing (artikel 56, lid 1, punt b)) | |
2. | VERZOEKENDE CENTRALE AUTORITEIT | |
2.1. | Naam: … | |
2.2. | Adres: | |
2.2.1. | Straat en huisnummer/postbus: … | |
2.2.2. | Plaats en postcode: … | |
2.2.3. | lidstaat | |
□ België □ Bulgarije □ Tsjechië □ Duitsland □ Estland □ Ierland □ Griekenland □ Spanje □ Frankrijk □ Kroatië □ Italië □ Cyprus □ Letland □ Litouwen □ Luxemburg □ Hongarije □ Malta □ Nederland □ Oostenrijk □ Polen □ Portugal □ Roemenië □ Slovenië □ Slowakije □ Finland □ Zweden □ Verenigd Koninkrijk | ||
2.3. | Telefoon: … | |
2.4. | Fax … | |
2.5. | E-mail: … | |
2.6. | Referentienummer van het verzoek: … | |
Te behandelen samen met het verzoek/de verzoeken met het/de volgende referentienummer(s): … | ||
2.7. | Met de behandeling van het verzoek belaste persoon: | |
2.7.1. | Naam en voornaam/voornamen: … | |
2.7.2. | Telefoon: … | |
2.7.3. | E-mail: … | |
3. | AANGEZOCHTE CENTRALE AUTORITEIT | |
3.1. | Naam: … | |
3.2. | Adres: | |
3.2.1. | Straat en huisnummer/postbus: … | |
3.2.2. | Plaats en postcode: … | |
3.2.3. | lidstaat | |
□ België □ Bulgarije □ Tsjechië □ Duitsland □ Estland □ Ierland □ Griekenland □ Spanje □ Frankrijk □ Kroatië □ Italië □ Cyprus □ Letland □ Litouwen □ Luxemburg □ Hongarije □ Malta □ Nederland □ Oostenrijk □ Polen □ Portugal □ Roemenië □ Slovenië □ Slowakije □ Finland □ Zweden □ Verenigd Koninkrijk | ||
4. | BIJ HET VERZOEK TE VOEGEN STUKKEN (1) INDIEN HET EEN IN EEN LIDSTAAT GEWEZEN BESLISSING BETREFT | |
□ | Een expeditie van de beslissing/gerechtelijke schikking/authentieke akte | |
□ | Een uittreksel van de beslissing/gerechtelijke schikking/authentieke akte door middel van het formulier in bijlage I, bijlage II, bijlage III of bijlage IV | |
□ | Een transliteratie of een vertaling van de inhoud van het formulier in bijlage I, bijlage II, bijlage III of bijlage IV | |
□ | Eventueel een kopie van de uitvoerbaarverklaring | |
□ | Een stuk waarin het bedrag van de achterstallige betalingen wordt vastgesteld, met vermelding van de berekeningsdatum | |
□ | Een stuk waarin wordt verklaard dat de verzoeker rechtsbijstand of vrijstelling van kosten en uitgaven heeft genoten | |
□ | Een stuk waarin wordt verklaard dat de verzoeker in de lidstaat van herkomst een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit heeft genoten en dat hij voldoet aan de financiële criteria om voor rechtsbijstand of vrijstelling van kosten en uitgaven in aanmerking te komen | |
□ | Een stuk waarin het recht van het openbare lichaam op terugbetaling van aan de onderhoudsgerechtigde verstrekte uitkeringen wordt aangetoond en de verstrekking van de uitkeringen wordt gestaafd | |
□ | Andere (specificeren) … | |
5. | BIJ HET VERZOEK TE VOEGEN STUKKEN (2) INDIEN HET EEN IN EEN DERDE LAND GEWEZEN BESLISSING BETREFT | |
□ | De volledige tekst van de beslissing | |
□ | Een samenvatting of uittreksel van de beslissing, opgesteld door de bevoegde instantie van de lidstaat van herkomst | |
□ | Een stuk waarin wordt vastgesteld dat de beslissing in de lidstaat van herkomst uitvoerbaar is en, als het om een beslissing van een administratieve autoriteit gaat, een stuk waarin wordt vastgesteld dat aan de voorwaarden van artikel 19, lid 3, van het Verdrag van 's-Gravenhage van 2007 is voldaan | |
□ | Indien de verweerder niet is verschenen of niet is vertegenwoordigd in de procedures in de lidstaat van herkomst, een stuk of stukken waarin, naar gelang van het geval, wordt bevestigd dat de verweerder naar behoren is ingelicht over de procedure en de mogelijkheid heeft gehad gehoord te worden, dan wel naar behoren in kennis is gesteld van de beslissing en de mogelijkheid heeft gehad om deze aan te vechten of een rechtsmiddel in te stellen, in feite en in rechte | |
□ | Een stuk waarin het bedrag van de achterstallige betalingen wordt vastgesteld, met vermelding van de berekeningsdatum | |
□ | Een stuk met nuttige informatie voor de nodige berekeningen in geval van een beslissing met automatische indexering | |
□ | Een stuk waarin wordt vermeld in welke mate de betrokkene in de lidstaat van herkomst kosteloze rechtsbijstand heeft genoten | |
□ | Andere, namelijk: … | |
Aantal aan het aanvraagformulier gehechte stukken: … Gedaan te: … op … (dd/mm/jjjj) Naam en handtekening van de gemachtigde functionaris van de verzoekende centrale autoriteit: … | ||
Deel B. In te vullen door de verzoeker of, in voorkomend geval, door de persoon/autoriteit die in de verzoekende lidstaat gemachtigd is om namens de verzoeker een formulier in te vullen
6. | VERZOEK | |||
6.1. | □ | Verzoek om erkenning of verzoek om erkenning en uitvoerbaarverklaring van een beslissing Grond van het verzoek: | ||
6.1.1. | □ | Hoofdstuk IV, afdeling 2, van Verordening (EG) nr. 4/2009 | ||
6.1.2. | □ | Het Verdrag van 's-Gravenhage van 2007 | ||
6.1.2.1. | Grondslag voor de erkenning en tenuitvoerlegging uit hoofde van artikel 20 van dit verdrag: … | |||
6.1.2.2. | De verweerder is verschenen of vertegenwoordigd in de procedures in de lidstaat van herkomst: | |||
Ja | □ | Neen | □ | |
6.1.3. | □ | Nationaal recht van de aangezochte lidstaat | ||
6.1.4. | □ | Andere (preciseer) … | ||
6.2. | □ | Verzoek om tenuitvoerlegging van de in de aangezochte lidstaat gegeven of erkende beslissing | ||
7. | BESLISSING | |||
7.1. | Datum en referentienummer: … | |||
7.2. | Naam van het gerecht van herkomst: … | |||
8. | VERZOEKER | |||
8.1. | Natuurlijke persoon | |||
8.1.1. | Naam en voornaam/voornamen: … | |||
8.1.2. | Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: … | |||
8.1.3. | Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (3): … | |||
8.1.4. | Nationaliteit: … | |||
8.1.5. | Beroep: … | |||
8.1.6. | Burgerlijke staat: … | |||
8.1.7. | Adres: | |||
□ | Het onderstaande adres is het persoonlijke adres van de verzoeker. | |||
□ | De verzoeker heeft te maken met huiselijk geweld (4). Het onderstaande adres is een adres ten behoeve van: … (naam en voornaam/voornamen) | |||
8.1.7.1. | Straat en huisnummer/postbus: … | |||
8.1.7.2. | Plaats en postcode: … | |||
8.1.7.3. | lidstaat | |||
□ België □ Bulgarije □ Tsjechië □ Duitsland □ Estland □ Ierland □ Griekenland □ Spanje □ Frankrijk □ Kroatië □ Italië □ Cyprus □ Letland □ Litouwen □ Luxemburg □ Hongarije □ Malta □ Nederland □ Oostenrijk □ Polen □ Portugal □ Roemenië □ Slovenië □ Slowakije □ Finland □ Zweden □ Verenigd Koninkrijk | ||||
8.1.8. | Telefoon/e-mail: … | |||
8.1.9. | Heeft genoten: | |||
8.1.9.1. | rechtsbijstand: | |||
□ | Ja | □ | Neen | |
8.1.9.2. | vrijstelling van kosten en uitgaven: | |||
□ | Ja | □ | Neen | |
8.1.9.3. | een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit als genoemd in bijlage X van Verordening (EG) nr. 4/2009: | |||
□ | Ja | □ | Neen | |
8.1.10. | In voorkomend geval, naam, voornaam/voornamen en contactgegevens van de vertegenwoordiger van de verzoeker (advocaat …): … | |||
8.2. | Openbaar lichaam: | |||
8.2.1. | Naam: … | |||
8.2.2. | Adres: | |||
8.2.2.1. | Straat en huisnummer/postbus: … | |||
8.2.2.2. | Plaats en postcode: … | |||
8.2.2.3. | lidstaat | |||
□ België □ Bulgarije □ Tsjechië □ Duitsland □ Estland □ Ierland □ Griekenland □ Spanje □ Frankrijk □ Kroatië □ Italië □ Cyprus □ Letland □ Litouwen □ Luxemburg □ Hongarije □ Malta □ Nederland □ Oostenrijk □ Polen □ Portugal □ Roemenië □ Slovenië □ Slowakije □ Finland □ Zweden □ Verenigd Koninkrijk | ||||
8.2.3. | Telefoon/fax/e-mail: … | |||
8.2.4. | Naam van de persoon die in de procedures optreedt voor de overheidsinstantie (5): … | |||
8.2.5. | Met de behandeling van het verzoek belaste persoon: | |||
8.2.5.1. | Naam en voornaam/voornamen: … | |||
8.2.5.2. | Telefoon: … | |||
8.2.5.3. | Fax … | |||
8.2.5.4. | E-mail: … | |||
9. | VERWEERDER | |||
9.1. | Naam en voornaam/voornamen: … | |||
9.2. | Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats (6): … | |||
9.3. | Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (7): … | |||
9.4. | Nationaliteit (8): … | |||
9.5. | Beroep (9): … | |||
9.6. | Burgerlijke staat (10): … | |||
9.7. | Adres (11): | |||
9.7.1. | Straat en huisnummer/postbus: … | |||
9.7.2. | Plaats en postcode: … | |||
9.7.3. | lidstaat | |||
□ België □ Bulgarije □ Tsjechië □ Duitsland □ Estland □ Ierland □ Griekenland □ Spanje □ Frankrijk □ Kroatië □ Italië □ Cyprus □ Letland □ Litouwen □ Luxemburg □ Hongarije □ Malta □ Nederland □ Oostenrijk □ Polen □ Portugal □ Roemenië □ Slovenië □ Slowakije □ Finland □ Zweden □ Verenigd Koninkrijk | ||||
10. | ALLE ANDERE GEGEVENS DIE VAN NUT KUNNEN ZIJN VOOR DE OPSPORING VAN DE VERWEERDER: … | |||
11. | PERSOON VOOR WIE LEVENSONDERHOUD WORDT GEVRAAGD OF VERSCHULDIGD IS (12) | |||
11.1. | □ | Dezelfde persoon als de verzoeker in punt 8 | ||
11.2. | □ | Dezelfde persoon als de verweerder in punt 9 | ||
11.3. | □ | De verzoeker | □ | De verweerder |
is de wettelijke vertegenwoordiger (13) van de belangen van de volgende persoon/personen: | ||||
11.3.1. | Persoon A | |||
11.3.1.1. | Naam en voornaam/voornamen: … | |||
11.3.1.2. | Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: … | |||
11.3.1.3. | Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (14): … | |||
11.3.1.4. | Nationaliteit (15): … | |||
11.3.1.5. | Beroep (16): … | |||
11.3.1.6. | Burgerlijke staat (17): … | |||
11.3.2. | Persoon B | |||
11.3.2.1. | Naam en voornaam/voornamen: … | |||
11.3.2.2. | Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: … | |||
11.3.2.3. | Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (18): … | |||
11.3.2.4. | Nationaliteit (19): … | |||
11.3.2.5. | Beroep (20): … | |||
11.3.2.6. | Burgerlijke staat (21): … | |||
11.3.3. | Persoon C | |||
11.3.3.1. | Naam en voornaam/voornamen: … | |||
11.3.3.2. | Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: … | |||
11.3.3.3. | Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (22): … | |||
11.3.3.4. | Nationaliteit (23): … | |||
11.3.3.5. | Beroep (24): … | |||
11.3.3.6. | Burgerlijke staat (25): … | |||
12. | ONDERHOUDSPLICHTIGE | |||
12.1. | □ | Dezelfde persoon als de verzoeker in punt 8 | ||
12.2. | □ | Dezelfde persoon als de verweerder in punt 9 | ||
12.3. | □ | De verzoeker | □ | De verweerder |
is de wettelijke behartiger (26) van de belangen van de volgende persoon: | ||||
12.3.1. | Naam en voornaam/voornamen: … | |||
12.3.2. | Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: … | |||
12.3.3. | Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (27): … | |||
12.3.4. | Nationaliteit (28): … | |||
12.3.5. | Beroep (29): … | |||
12.3.6. | Burgerlijke staat (30): … | |||
13. | GEGEVENS OVER DE BETALING INDIEN HET VERZOEK UITGAAT VAN DE ONDERHOUDSGERECHTIGDE | |||
13.1. | Elektronische betaling | |||
13.1.1. | Naam van de bank: … | |||
13.1.2. | BIC of andere relevante bankcode: … | |||
13.1.3. | Rekeninghouder: … | |||
13.1.4. | Internationaal bankrekeningnummer (IBAN): … | |||
13.2. | Betaling per cheque | |||
13.2.1. | Cheque ten name van: … | |||
13.2.2. | Cheque te sturen aan | |||
13.2.2.1. | Naam en voornaam/voornamen: … | |||
13.2.2.2. | Adres: | |||
13.2.2.2.1. | Straat en nummer/postbus: … | |||
13.2.2.2.2. | Plaats en postcode: … | |||
13.2.2.2.3. | Land: … | |||
14. | EVENTUELE AANVULLENDE INFORMATIE: … | |||
Gedaan te: … op … (dd/mm/jjjj) Handtekening van de aanvrager: … en/of, in voorkomend geval: Naam en handtekening van de persoon/autoriteit die in de verzoekende lidstaat gemachtigd is om namens de verzoeker een formulier in te vullen: … | ||||
Voetnoten
PB L 7 van 10.1.2009, blz. 1.
Gelieve de desbetreffende vakjes aan te kruisen en de bijlagen te nummeren.
Gelieve de desbetreffende vakjes aan te kruisen en de bijlagen te nummeren.
Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
Het nationale recht van de aangezochte rechtsstaat kan echter vereisen dat de verzoeker zijn persoonlijk adres opgeeft om de procedure te kunnen inleiden (zie artikel 57, lid 3, van Verordening (EG) nr. 4/2009).
Indien relevant.
Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
Gelieven een extra blad toe te voegen indien er meer dan drie personen zijn.
Bijvoorbeeld de persoon die de ouderlijke verantwoordelijkheid uitoefent of de voogd van een beschermde meerderjarige.
Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn.
Bijvoorbeeld de persoon die de ouderlijke verantwoordelijkheid uitoefent of de voogd van een beschermde meerderjarige.
Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar zijn.
Indien deze gegevens beschikbaar zijn.