Verordening (EG) nr. 4/2009 betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen, en de samenwerking op het gebied van onderhoudsverplichtingen:Bijlage VII

Verordening (EG) nr. 4/2009 betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen, en de samenwerking op het gebied van onderhoudsverplichtingen

Bijlage VII

Geldend

Documentgegevens:

Geldend vanaf 12-03-2015

Bronpublicatie:: 17-02-2015, PbEU 2015, L 49 (uitgifte: 20-02-2015, regelingnummer: 2015/228)
Inwerkingtreding: 12-03-2015
Bronpublicatie inwerkingtreding:: 17-02-2015, PbEU 2015, L 49 (uitgifte: 20-02-2015, regelingnummer: 2015/228)
Vakgebied(en): Personen- en familierecht / Alimentatie
Personen- en familierecht / Europees personen- en familierecht
Personen- en familierecht / Huwelijk, relaties en echtscheiding

Aanvraagformulier voor de verkrijging of de wijziging van een beslissing inzake onderhoudsverplichtingen

(artikel 56 en artikel 57 van Verordening (EG) nr. 4/2009 van de Raad van 18 december 2008 betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen, en de samenwerking op het gebied van onderhoudsverplichtingen (1))

Deel A. In te vullen door de verzoekende centrale autoriteit

1.	VERZOEK
	□	Verzoek om vaststelling van een beslissing (artikel 56, lid 1, punt c))
	□	Verzoek om vaststelling van een beslissing (artikel 56, lid 1, punt d))
	□	Verzoek om wijziging van een beslissing (artikel 56, lid 1, punt e))
	□	Verzoek om wijziging van een beslissing (artikel 56, lid 1, punt f))
	□	Verzoek om wijziging van een beslissing (artikel 56, lid 2, punt b))
	□	Verzoek om wijziging van een beslissing (artikel 56, lid 2, punt c))
2.	VERZOEKENDE CENTRALE AUTORITEIT
2.1.	Naam: …
2.2.	Adres:
2.2.1.	Straat en huisnummer/postbus: …
2.2.2.	Plaats en postcode: …
2.2.3.	lidstaat
	□ België □ Bulgarije □ Tsjechië □ Duitsland □ Estland □ Ierland □ Griekenland □ Spanje □ Frankrijk □ Kroatië □ Italië □ Cyprus □ Letland □ Litouwen □ Luxemburg □ Hongarije □ Malta □ Nederland □ Oostenrijk □ Polen □ Portugal □ Roemenië □ Slovenië □ Slowakije □ Finland □ Zweden □ Verenigd Koninkrijk
2.3.	Telefoon: …
2.4.	Fax …
2.5.	E-mail: …
2.6.	Referentienummer van het verzoek: …
	Te behandelen samen met het verzoek/de verzoeken met het/de volgende referentienummer(s): …
2.7.	Met de behandeling van het verzoek belaste persoon:
2.7.1.	Naam en voornaam/voornamen: …
2.7.2.	Telefoon: …
2.7.3.	E-mail: …
3.	AANGEZOCHTE CENTRALE AUTORITEIT
3.1.	Naam: …
3.2.	Adres:
3.2.1.	Straat en huisnummer/postbus: …
3.2.2.	Plaats en postcode: …
3.2.3.	lidstaat
	□ België □ Bulgarije □ Tsjechië □ Duitsland □ Estland □ Ierland □ Griekenland □ Spanje □ Frankrijk □ Kroatië □ Italië □ Cyprus □ Letland □ Litouwen □ Luxemburg □ Hongarije □ Malta □ Nederland □ Oostenrijk □ Polen □ Portugal □ Roemenië □ Slovenië □ Slowakije □ Finland □ Zweden □ Verenigd Koninkrijk
4.	NAAR GELANG VAN HET GEVAL BIJ HET VERZOEK TE VOEGEN STUKKEN (1)
	□	Beslissing van de aangezochte lidstaat waarbij de erkenning of de uitvoerbaarverklaring is geweigerd
	□	Afschrift van de te wijzigen beslissing
	□	Uittreksel van de te wijzigen beslissing
	□	Stuk(ken) ter staving van gewijzigde inkomenspositie of van andere gewijzigde omstandigheden
	□	Geboorteakte(n) of daarmee gelijkgesteld stuk
	□	Erkenning van bloedverwantschap door de onderhoudsplichtige
	□	Stuk ter staving van de biologische afstamming
	□	Beslissing van een bevoegde autoriteit met betrekking tot de bloedverwantschap
	□	Resultaten van genetisch onderzoek
	□	Adoptieakte
	□	Huwelijksakte of akte van andere samenlevingsvorm
	□	Stukken ter staving van datum van echtscheiding/scheiding van tafel en bed
	□	Stuk ter staving van de samenwoning van partijen
	□	Bewijs/bewijzen van schoolopleiding
	□	Stuk(ken) ter staving van de financiële situatie
	□	Andere, namelijk: …
Aantal aan het aanvraagformulier gehechte stukken: … Gedaan te: … op … (dd/mm/jjjj) Naam en handtekening van de gemachtigde functionaris van de verzoekende centrale autoriteit: …

Deel B. In te vullen door de verzoeker of, in voorkomend geval, door de persoon/de autoriteit die in de verzoekende lidstaat gemachtigd is om namens de verzoeker het formulier in te vullen

5.	VERZOEK
5.1.	□	Verzoek om vaststelling van een beslissing
5.1.1.	□	De bloedverwantschap is niet vastgesteld
5.1.2.	□	Er is geen beslissing
5.1.3.	□	De bestaande beslissing kan niet worden erkend en uitvoerbaar verklaard
5.1.4.	□	Bedrag waarop aanspraak wordt gemaakt: …
5.2.	□	Verzoek om wijziging van een beslissing
5.2.1.	□	De beslissing is gegeven in de aangezochte lidstaat
5.2.2.	□	De beslissing is gegeven in een andere staat dan de aangezochte lidstaat
5.2.3.	Datum (dd/mm/jjjj) en referentienummer van de beslissing: …
5.2.4.	Naam van het gerecht van herkomst: …
5.2.5.	Opgetreden verandering in de omstandigheden:
	□	Verandering van inkomsten: □ van de persoon/personen voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is □ van de persoon die de persoon (personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is, hoofdzakelijk ten laste heeft □ van de onderhoudsplichtige
	□	Verandering van de uitgaven en lasten: □ van de persoon/personen voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is □ van de persoon die de persoon (personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is, hoofdzakelijk ten laste heeft □ van de onderhoudsplichtige
	□	Verandering in de situatie van het kind (de kinderen)
	□	Wijziging van de burgerlijke staat: □ van de persoon/personen voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is □ van de persoon die de persoon (personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is, hoofdzakelijk ten laste heeft □ van de onderhoudsplichtige
	□	Andere, namelijk: …
5.2.6.	Gevraagde wijziging(en):
	□	Verhoging van de onderhoudsuitkering: □ De onderhoudsuitkering dient te worden verhoogd met (gelieve te preciseren): … □ De nieuwe onderhoudsuitkering dient te bedragen (gelieve te preciseren): Valuta □ Euro (EUR) □ Bulgaarse lev (BGN) □ Tsjechische kroon (CZK) □ Pond sterling (GBP) □ Kroatische kuna (HRK) □ Hongaarse forint (HUF) □ Poolse zloty (PLN) □ Roemeense leu (RON) □ Zweedse kroon (SEK) □ Andere (gelieve de ISO-code te vermelden): …
	□	Verlaging van de onderhoudsuitkering: □ De onderhoudsuitkering dient te worden verlaagd met (specificeren): … □ De nieuwe onderhoudsuitkering dient te bedragen (specificeren): Valuta □ Euro (EUR) □ Bulgaarse lev (BGN) □ Tsjechische kroon (CZK) □ Pond sterling (GBP) □ Kroatische kuna (HRK) □ Hongaarse forint (HUF) □ Poolse zloty (PLN) □ Roemeense leu (RON) □ Zweedse kroon (SEK) □ Andere (gelieve de ISO-code te vermelden): …
	□	Wijziging van de frequentie van de uitkeringen (gelieve te preciseren): …
	□	Wijziging van de betalingswijze (gelieve te preciseren): …
	□	Wijziging van de aard van de betalingen (gelieve te preciseren): …
	□	Opheffing van de onderhoudsverplichting (gelieve te preciseren): …
	□	Andere, namelijk …
6.	VERZOEKER
6.1.	Naam en voornaam/voornamen: …
6.2.	Adres:
	□	Het onderstaande adres is het persoonlijke adres van de verzoeker.
	□	De verzoeker heeft te maken met huiselijk geweld (1). Het onderstaande adres is een adres ten behoeve van: … (naam en voornaam/voornamen)
6.2.1.	Straat en huisnummer/postbus: …
6.2.2.	Plaats en postcode: …
6.2.3.	lidstaat
	□ België □ Bulgarije □ Tsjechië □ Duitsland □ Estland □ Ierland □ Griekenland □ Spanje □ Frankrijk □ Kroatië □ Italië □ Cyprus □ Letland □ Litouwen □ Luxemburg □ Hongarije □ Malta □ Nederland □ Oostenrijk □ Polen □ Portugal □ Roemenië □ Slovenië □ Slowakije □ Finland □ Zweden □ Verenigd Koninkrijk
6.3.	Telefoon/e-mail: …
6.4.	Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
6.5.	Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (2): …
6.6.	Nationaliteit: …
6.7.	Beroep: …
6.8.	Burgerlijke staat: …
6.9.	In voorkomend geval, naam, voornaam/voornamen en contactgegevens van de vertegenwoordiger van de verzoeker (advocaat …):
7.	VERWEERDER
7.1.	Naam en voornaam/voornamen: …
7.2.	Adres (3):
7.2.1.	Straat en huisnummer/postbus: …
7.2.2.	Plaats en postcode: …
7.2.3.	lidstaat
	□ België □ Bulgarije □ Tsjechië □ Duitsland □ Estland □ Ierland □ Griekenland □ Spanje □ Frankrijk □ Kroatië □ Italië □ Cyprus □ Letland □ Litouwen □ Luxemburg □ Hongarije □ Malta □ Nederland □ Oostenrijk □ Polen □ Portugal □ Roemenië □ Slovenië □ Slowakije □ Finland □ Zweden □ Verenigd Koninkrijk
7.3.	Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats (4): …
7.4.	Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (5): …
7.5.	Nationaliteit (6): …
7.6.	Beroep (7): …
7.7.	Burgerlijke staat (8): …
8.	ALLE ANDERE GEGEVENS DIE VAN NUT KUNNEN ZIJN VOOR DE OPSPORING VAN DE VERWEERDER: …
9.	PERSOON VOOR WIE LEVENSONDERHOUD WORDT GEVRAAGD OF VERSCHULDIGD IS (9)
9.1.	□	Dezelfde persoon als de verzoeker in punt 6
9.2.	□	Dezelfde persoon als de verweerder in punt 7
9.3.	□	De verzoeker	□	De verweerder
	is de wettelijke vertegenwoordiger (10) van de belangen van de volgende persoon/personen:
9.3.1.	Persoon A
9.3.1.1.	Naam en voornaam/voornamen: …
9.3.1.2.	Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
9.3.1.3.	Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (11): …
9.3.1.4.	Nationaliteit (12): …
9.3.1.5.	Beroep (13): …
9.3.1.6.	Burgerlijke staat (14): …
9.3.1.7.	Onderhoudsverplichting voortvloeiend uit:
	□	Bloedverwantschap (gelieve de band te preciseren): …
	□	Huwelijk
	□	Andere samenlevingsvorm
	□	Aanverwantschap (gelieve de band te preciseren): …
	□	Andere (gelieve te preciseren) …
9.3.2.	Persoon B
9.3.2.1.	Naam en voornaam/voornamen: …
9.3.2.2.	Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
9.3.2.3.	Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (15): …
9.3.2.4.	Nationaliteit (16): …
9.3.2.5.	Beroep (17): …
9.3.2.6.	Burgerlijke staat (18): …
9.3.2.7.	Onderhoudsverplichting voortvloeiend uit:
	□	Bloedverwantschap (gelieve de band te preciseren): …
	□	Huwelijk
	□	Andere samenlevingsvorm
	□	Aanverwantschap (gelieve de band te preciseren): …
	□	Andere (gelieve te preciseren) …
9.3.3.	Persoon C
9.3.3.1.	Naam en voornaam/voornamen: …
9.3.3.2.	Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
9.3.3.3.	Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (19): …
9.3.3.4.	Nationaliteit (20): …
9.3.3.5.	Beroep (21): …
9.3.3.6.	Burgerlijke staat (22): …
9.3.3.7.	Onderhoudsverplichting voortvloeiend uit:
	□	Bloedverwantschap (gelieve de band te preciseren):
	□	Huwelijk
	□	Andere samenlevingsvorm
	□	Aanverwantschap (gelieve de band te preciseren): …
	□	Andere (gelieve te preciseren) …
10.	ONDERHOUDSPLICHTIGE
10.1.	□	Dezelfde persoon als de verzoeker in punt 6
10.2.	□	Dezelfde persoon als de verweerder in punt 7
10.3.	□	De verzoeker	□	De verweerder
	is de wettelijke behartiger (23) van de belangen van de volgende persoon:
10.3.1.	Naam en voornaam/voornamen: …
10.3.2.	Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: …
10.3.3.	Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer (24): …
10.3.4.	Nationaliteit (25): …
10.3.5.	Beroep (26): …
10.3.6.	Burgerlijke staat (27): …
10.3.7.	Levensonderhoud voortvloeiend uit:
	□	Bloedverwantschap (gelieve de band te preciseren): …
	□	Huwelijk
	□	Andere samenlevingsvorm
	□	Aanverwantschap (gelieve de band te preciseren): …
	□	Andere (gelieve te preciseren) …
11.	GEGEVENS OVER DE FINANCIËLE TOESTAND VAN DE PERSONEN OP WIE HET VERZOEK BETREKKING HEEFT (ALLEEN DE GEGEVENS VERMELDEN DIE RELEVANT ZIJN VOOR HET VASTSTELLEN OF WIJZIGEN VAN EEN BESLISSING)
11.1.	Valuta
	□ Euro (EUR) □ Bulgaarse lev (BGN) □ Tsjechische kroon (CZK) □ Pond sterling (GBP) □ Kroatische kuna (HRK) □ Hongaarse forint (HUF) □ Poolse zloty (PLN) □ Roemeense leu (RON) □ Zweedse kroon (SEK) □ Andere (gelieve de ISO-code te vermelden): …
11.2.	De persoon (personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is en de persoon die deze persoon (personen) in hoofdzaak onderhoudt
11.2.1.	Bruto-inkomen

□ op maandbasis	Persoon die de persoon (de personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is, in hoofdzaak onderhoudt	Huidige echtgeno(o)t(e) of partner van de persoon die de persoon (personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is, in hoofdzaak onderhoudt	Persoon voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is (Persoon A)	Persoon voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is (Persoon B)	Persoon voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is (Persoon C)
□ op jaarbasis
Inkomsten uit arbeid in loondienst (inclusief voordelen in natura), ouderdomspensioen, invaliditeitspensioen, levensonderhoud, rente, lijfrente en werkloosheidsuitkeringen
Inkomen uit arbeid anders dan in loondienst
Inkomen uit effecten/roerende waarden/onroerende inkomsten
Andere bronnen van inkomsten
TOTAAL

11.2.2.

Uitgaven en lasten

□ op maandbasis	Persoon die de persoon (de personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is, in hoofdzaak onderhoudt	Huidige echtgeno(o)t(e) of partner van de persoon die de persoon (personen) voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is, in hoofdzaak onderhoudt	Persoon voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is (Persoon A)	Persoon voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is (Persoon B)	Persoon voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is (Persoon C)
□ op jaarbasis
Heffingen en belastingen
Verzekeringspremies, verplichte sociale en beroepsmatige afdrachten
Huur/kosten van mede-eigenaarschap, aflossing van hypothecaire leningen
Kosten voor voeding en kleding
Medische kosten
Uitkeringen van levensonderhoud aan een derde uit hoofde van een wettelijke verplichting en/of uitgaven voor andere dan de in het verzoek bedoelde personen ten laste van de onderhoudsplichtige
Studiekosten van de kinderen
Afbetaling van leningen, andere schulden
Andere uitgaven
TOTAAL

11.2.3.	Andere vermogensbestanddelen …
11.3.	De onderhoudsplichtige
11.3.1.	Bruto-inkomsten

□ op maandbasis	Onderhoudsplichtige	Huidige echtgeno(o)t(e) of partner van de onderhoudsplichtige
□ op jaarbasis	Onderhoudsplichtige
Inkomsten uit arbeid in loondienst (inclusief voordelen in natura), ouderdomspensioen, invaliditeitspensioen, levensonderhoud, rente, lijfrente en werkloosheidsuitkeringen
Inkomen uit arbeid anders dan in loondienst
Inkomen uit effecten/roerende waarden/onroerende inkomsten
Andere inkomensbronnen
TOTAAL

11.3.2.

Uitgaven en lasten

□ op maandbasis	Onderhoudsplichtige	Huidige echtgeno(o)t(e) of partner van de onderhoudsplichtige
□ op jaarbasis	Onderhoudsplichtige
Heffingen en belastingen
Verzekeringspremies, verplichte sociale en beroepsmatige afdrachten
Huur/kosten van mede-eigenaarschap, aflossing van hypothecaire leningen
Kosten voor voeding en kleding
Medische kosten
Uitkeringen van levensonderhoud aan een derde uit hoofde van een wettelijke verplichting en/of uitgaven voor andere dan de in het verzoek bedoelde personen ten laste van de onderhoudsplichtige
Studiekosten van de kinderen
Afbetaling van leningen, andere schulden
Andere uitgaven
TOTAAL

11.3.3.	Andere vermogensbestanddelen …
12.	GEGEVENS OVER DE BETALING INDIEN HET VERZOEK UITGAAT VAN DE ONDERHOUDSGERECHTIGDE
12.1.	Elektronische betaling
12.1.1.	Naam van de bank: …
12.1.2.	BIC of andere relevante bankcode: …
12.1.3.	Rekeninghouder: …
12.1.4.	Internationaal bankrekeningnummer (IBAN): …
12.2.	Betaling per cheque
12.2.1.	Cheque ten name van: …
12.2.2.	Cheque te sturen aan
12.2.2.1.	Naam en voornaam/voornamen: …
12.2.2.2.	Adres:
12.2.2.2.1.	Straat en nummer/postbus: …
12.2.2.2.2.	Plaats en postcode: …
12.2.2.2.3.	Land: …
13.	EVENTUELE AANVULLENDE INFORMATIE: …
Gedaan te: … op … (dd/mm/jjjj) Handtekening van de aanvrager: … en/of, in voorkomend geval: Naam en handtekening van de persoon/autoriteit die in de verzoekende lidstaat gemachtigd is om namens de verzoeker een formulier in te vullen: …

Toon alle voetnoten

Voetnoten

(1).

PB L 7 van 10.1.2009, blz. 1.

(1).

Gelieve de desbetreffende vakjes aan te kruisen en de bijlagen te nummeren.

(1).

Het nationale recht van de aangezochte rechtsstaat kan echter vereisen dat de verzoeker zijn persoonlijk adres opgeeft om de procedure te kunnen inleiden (zie artikel 57, lid 3, van Verordening (EG) nr. 4/2009).

(2).