HR, 19-12-2006, nr. 03194/05H

Nr. 03194/05 H

Mr. Knigge

Zitting: 10 oktober 2006

Conclusie inzake:

[Aanvrager]

1. Aanvrager van herziening is bij uitspraak van het Gerechtshof te Amsterdam van 13 mei 1985 wegens moord veroordeeld tot twaalf jaren gevangenisstraf. Het tegen dat arrest ingestelde cassatieberoep is verworpen.(1) Vijf eerdere verzoeken tot herziening zijn door de Hoge Raad niet-ontvankelijk verklaard(2) dan wel afgewezen.(3)

Inleiding.

2. Ten laste van aanvrager is destijds door het Hof Amsterdam bewezenverklaard dat:

"hij op of omstreeks 5 november 1983 te Amsterdam opzettelijk en met voorbedachte raad [slachtoffer] van het leven heeft beroofd, hebbende hij verdachte voornoemde [slachtoffer] (die 72 jaar oud was en op 29 september 1983 in het huwelijk was getreden met hem, verdachte en welke vrouw hij, verdachte krachtens overeenkomst verzorgde en verpleegde en van wier lichamelijke conditie en medicijngebruik hij, verdachte globaal op de hoogte was) na kalm beraad en rustig overleg opzettelijk - zakelijk weergegeven -:

- soep met daarin een hoeveelheid - Surinaamse - rum (Palmboom) met een alcoholgehalte van ongeveer 90% toegediend, althans te eten gegeven en terwijl hij, verdachte in de wetenschap was van het hierna onder a. en b. en d. en e. weergegevene, te weten:

a. dat zij een of meer medicijnen welk(e) in combinatie met alcohol schadelijk kon(den) zijn voor haar gezondheid had ingenomen,

en

b. dat zij aan enige hartkwaal leed

en

d. dat zij uiterlijke tekenen van lichamelijk onwel bevinden en/of machteloosheid (zweten/pijn in haar benen) vertoonde

en

e. dat haar bloeddruk was opgelopen tot een abnormale hoogte (boven de 200 bovendruk)

- een mengsel van wijn en (teneinde het alcoholgehalte te verhogen) - Surinaamse - rum (Palmboom) met een alcoholgehalte van ongeveer 90% en gin, toegediend, althans te drinken gegeven en

- medische assistentie onthouden en nagelaten deze in te roepen, terwijl deze onmiskenbaar en dringend geboden was

welk bovenomschreven complex van opzettelijk handelen en nalaten de dood van voornoemde [slachtoffer] ten gevolge heeft gehad."

3. Het laatste arrest van de Hoge Raad in deze zaak - van 30 september 2003 - bevat behalve een integrale weergave van 's Hofs bewijsvoering, een overzicht van de eerdere herzieningsaanvragen en de gronden voor niet-ontvankelijkverklaring daarvan. Om de mate van herhaling te beperken zij hier voor een gedetailleerde weergave van de bewijsvoering verwezen naar de inhoud van dat arrest.

4. Heel kort gezegd komt de gang van zaken zoals die uit de door het Hof gebezigde bewijsmiddelen blijkt, hierop neer dat aanvrager de verzorger en verpleger was van [slachtoffer] en dat, toen hij ontdekt had dat zij een aanzienlijk vermogen bezat, naar wegen heeft gezocht om zich dat vermogen toe te eigenen. Hij is met dit oogmerk met [slachtoffer] op 29 september 1983 in het huwelijk getreden en heeft vervolgens met vrienden veelvuldig gesproken over manieren om haar om het leven te brengen. Toen op 4 november 1983 voor aanvrager kenbaar de gezondheidstoestand van [slachtoffer] aanmerkelijk verslechterde heeft hij, nadat hij bij haar een door hemzelf als 'ontstellend hoog' aangemerkte bloeddruk heeft gemeten, en toen hij meende dat het "een aflopende zaak" was, geen medische hulp ingeroepen, maar aan haar een zeer sterk alcoholisch mengsel toegediend. Een en ander in de wetenschap dat zij onder meer voor haar hart medicijnen gebruikte die in combinatie met alcohol een nadelige uitwerking konden hebben. Op 5 november 1983 om 00:45 uur is geconstateerd dat [slachtoffer] was overleden. Een typerend beeld van de door het Hof vastgestelde gang van zaken in vooral de laatste uren van het slachtoffer, biedt de tot het bewijs gebezigde verklaring van [betrokkene 1], onder meer inhoudend:

"Na het huwelijk hebben wij thuis wel eens zitten praten over het overlijden van [slachtoffer] (het slachtoffer, in deze conclusie verder [slachtoffer] genoemd, GK). [Aanvrager] had het er onder andere over dat zij kwam te vallen in de badcel terwijl hij er niet was en doodbloedde. Ook is er wel over gesproken om het bad vol te laten lopen met water, zodat het een verdrinkingsdood leek. Ik kan wel zeggen dat er iedere keer over haar dood werd gesproken, ook bij het bezoek dat [betrokkene 2] en ik aan [aanvrager] brachten toen hij in Bad Neuenahr verbleef. [Aanvrager] vertelde voortdurend dat het leven van [slachtoffer] voor hem veel te lang duurde. Op de avond van 4 november 1983 ben ik op verzoek van [aanvrager] naar de woning aan de [a-straat] gegaan. Toen ik daar aankwam lag [slachtoffer] in bed. Ik heb met [aanvrager] naar de televisie gekeken. Omstreeks 22.30 uur werd [aanvrager] door [slachtoffer] geroepen. Toen hij na ongeveer tien minuten terugkwam zei hij tegen mij: "Ik heb zojuist haar bloeddruk opgenomen en die is abnormaal hoog. Ik denk dat het een aflopende zaak is". Nadat hij weer naar de slaapkamer van [slachtoffer] was geweest zei hij woordelijk: "Ik zal haar nog een flinke slok geven." Ik zag toen dat hij gin, wijn en een scheut van een uit Suriname afkomstige drank met een alcoholpercentage van 95 die hij een keer van [betrokkene 2] had gekregen in een glas deed. Toen hij met het glas naar de slaapkamer liep ben ik hem achterna gegaan en bij de deur blijven staan kijken. Ik zag dat [slachtoffer] iets transpireerde en op de rand van het bed zat. [Aanvrager] zette het glas aan haar mond en ik zag dat [slachtoffer] een flinke slok nam. Ik ben weer naar de kamer gegaan. Na enkele minuten hoorde ik dat [aanvrager] mij riep. Ik ben naar hem toegegaan. Hij zei: "Ik denk dat het nu afgelopen is." Tussen het moment waarop hij een hoge bloeddruk constateerde en het moment dat hij zei dat zij was overleden heeft ongeveer drie kwartier gezeten. Toen [aanvrager] mij had verteld dat [slachtoffer] een vreselijk hoge bloeddruk had heb ik [betrokkene 2] gebeld en haar gezegd dat ik langer wegbleef omdat [slachtoffer] op sterven lag. Daarna heeft [aanvrager] ook nog met haar gesproken en gezegd dat het een aflopende zaak was. Nadat [slachtoffer] was overleden heeft [aanvrager] het glas waaruit zij had gedronken omgespoeld en schoongemaakt. Hij zei dat hij dat deed omdat de dokter en de politie het glas met de drank die hij haar had gegeven niet mochten aantreffen. Later bij ons thuis heeft [aanvrager] verteld dat hij [slachtoffer] die avond soep heeft opgediend waarin hij een scheut alcohol gegooid had van die fles van 95%. Deze fles alsmede diverse medicijnen die [aanvrager] in zijn koffer had zitten heeft hij bij elkaar gezocht. Ik heb deze goederen, waarvan [aanvrager] zei dat er door de politie en de dokter vragen over gesteld konden worden, in Vinkeveen in een glasbak gedeponeerd."

5. De onderhavige (zesde) herzieningsaanvrage is namens aanvrager ingediend door mr. G.G.J. Knoops, advocaat te Amsterdam. Hij heeft deze ter zitting van de Hoge Raad van 29 augustus 2006 mondeling toegelicht.

6. Op de twee zich bij de stukken bevindende brieven van mr. G. Mosler, advocaat te Amsterdam, namens de nabestaanden van [slachtoffer], behoeft in deze conclusie niet te worden ingegaan.

7. Voorop moet worden gesteld dat naar geldend recht als grondslag voor een herziening, voorzover hier van belang, krachtens het eerste lid, aanhef en onder 2° van art. 457 Sv slechts kunnen dienen een of meer door een opgave van bewijsmiddelen gestaafde omstandigheden die bij het onderzoek op de terechtzitting niet zijn gebleken en die het ernstig vermoeden wekken dat, waren zij bekend geweest, het onderzoek der zaak zou hebben geleid - voorzover hier van belang - tot vrijspraak van de veroordeelde. De hiervoor bedoelde grondslag, hierna als ook "novum" aan te duiden, kan slechts een omstandigheid van feitelijke aard betreffen. Een mening, overtuiging of gevolgtrekking kan in het algemeen niet als een zodanige feitelijke omstandigheid worden aangemerkt. Dat brengt mee dat het oordeel van een deskundige in beginsel, behoudens bijzondere omstandigheden, slechts als een novum kan gelden voorzover daarbij wordt uitgegaan van feiten en/of omstandigheden van feitelijke aard welke niet bekend waren dan wel niet geacht kunnen worden bekend te zijn geweest aan de rechter die de uitspraak, waarvan herziening wordt gevraagd, heeft gewezen.(4) Voorts kan in een aanvrage tot herziening niet met vrucht een beroep worden gedaan op de inhoud van bescheiden welke reeds bij een eerdere aanvrage tot herziening van dezelfde uitspraak zijn overgelegd dan wel binnen het kader van de beoordeling van die eerdere aanvrage ter kennis van de Hoge Raad zijn gebracht als behelzende de resultaten van een naar aanleiding van die eerdere aanvrage ingesteld onderzoek.(5)

8. De aanvrage steunt kort gezegd op drie gronden. Als eerste de stelling dat nieuw onderzoek door het Nederlands Forensisch Instituut (hierna: NFI) aan twee bewaard gebleven hartpreparaten van het slachtoffer heeft opgeleverd dat hartritmestoornissen een rol hebben gespeeld als oorzaak van het intreden van haar dood. Ten tweede wordt gesteld dat het Hof ten onrechte heeft geconcludeerd dat aanvrager nalatig is geweest door het onthouden van medische assistentie en het nalaten deze in te roepen, terwijl deze dringend en onmiskenbaar geboden was. Ten derde wordt gesteld dat het NFI op grond van nieuw onderzoek tot de conclusie is gekomen dat in deze zaak de combinatie van alcohol en medicijnen geen oorzaak kan zijn geweest van het overlijden van het slachtoffer.

9. Voorzover de aan de eerste stelling ten grondslag gelegde NFI-rapporten nieuwe gegevens bevatten waarmee het Hof niet bekend is geweest, zijn die gegevens niet van dien aard dat zij het ernstig vermoeden wekken als hiervoor bedoeld. De tweede en de derde stelling vinden geen grond in enig nieuw feitelijk gegeven, maar ook als daaraan wordt voorbijgegaan blijkt dat hetgeen ter motivering van die stellingen is aangevoerd, die stellingen niet kan dragen. Hieronder zal ik tot in de details uiteenzetten waarom een en ander zo is. Aan het slot geef ik een korte samenvatting.

De gegevens die het Hof destijds bekend waren.

10. Omdat ook in deze aanvrage weer een beroep wordt gedaan op nieuwe (medische) deskundigenrapporten waarvan wordt gesteld dat zij een novum opleveren, geef ik hier een kort overzicht van de belangrijkste zich in het dossier bevindende gegevens die het Hof - naast bijvoorbeeld de verstrekte informatie door de artsen bij wie [slachtoffer] onder behandeling is geweest - ter beschikking hebben gestaan.

- Een rapport van het Gerechtelijk Laboratorium van 28 november 1983, opgemaakt door dr. J. Zeldenrust, betreffende de uit- en inwendige schouwing van het lijk van [slachtoffer], dat als samenvatting en conclusie inhoudt:

"Samenvatting.

Als voornaamste anatomische bevinding is gebleken: enige hypertrofie van de hartspier (10,35); in de hartspier enige plekken van celarm bindweefsel en verdikking van de wand van kleine slagadertakjes; de grote hartslagaders waren wijd (35).

Deze bevindingen aan het hart zijn voor een 72 jarig persoon niet "ongewoon". Zij houden de mogelijkheid in van een acute hartfunctiestoornis, al dan niet letaal.

In het geval van een plotselinge letale afloop zal, gelet op de aard van beperktheid van de anatomische bevindingen de mogelijkheid van een andere doodsoorzaak dienen te worden nagegaan; bij het niet voorkomen van letsels door mechanisch geweld is aangewezen toxicologisch onderzoek en het verkrijgen van gegevens omtrent de gezondheidstoestand van overledene.

Conclusie: bij wijlen [slachtoffer], oud 72 jaar, kon de oorzaak van de dood niet met zekerheid worden vastgesteld omdat de anatomische bevindingen daartoe niet voldoende toereikend waren te achten."

- Een bijlage bij voormeld rapport eveneens van dr. J. Zeldenrust van 28 november 1983, onder meer inhoudend:

"Oudere personen die voor hun leeftijd: in casu 72 jaar, afwijkingen hebben van het hart en/of bloedvaten welke vanuit anatomisch oogpunt voor die leeftijd niet "ongewoon" zijn, m.a.w. niet excessief zijn uitgesproken, kunnen kwetsbaar blijken voor physieke en ook psychische prikkels. In casu waren geen letsels door mechanisch geweld aantoonbaar. Er was een alcoholpromillage in het bloed van 1,76 promille en in de urine van 1,67 promille; zulke promillages die duiden op overlijden tijdens nogal sterke alcohol-inwerking op het organisme, zijn bij gezonde personen niet snel dodelijk. Het feit dat het bloedalcoholgehalte wat hoger is gebleken dan dat van de urine kan betekenen dat betrekkelijk kort voor de dood alcohol is ingenomen.

Voor een ouder persoon zou dat bij bestaande ziekelijke hartafwijkingen een ongunstig, zelfs dodelijk gevolg kunnen hebben."

- Een rapport van het Gerechtelijk Laboratorium van 19 december 1983, opgemaakt door drs. A.M. van der Ark, betreffende een toxicologisch onderzoek van lijkdelen van [slachtoffer], onder meer inhoudend:

"De gevonden promethazineconcentratie wijst op zich niet op een dodelijke vergiftiging. Promethazine en benzodiazepinederivaten versterken de werking van alcohol en de analyseresultaten zouden kunnen passen bij een dodelijke vergiftiging door een combinatie van alcohol, promethazine en een benzodiazepinederivaat."

- Een rapport van het Gerechtelijk Laboratorium van 23 december 1983, opgemaakt door dr. J. Zeldenrust, onder meer inhoudend:

"Hierbij bericht ik u dat ik op 21 december 1983 het verslag van het toxicologisch onderzoek bij wijlen [slachtoffer] heb ontvangen. Met verwijzing naar het door mij uitgebrachte sectieverslag (...) in het bijzonder betreffende het gestelde in de samenvatting en conclusie (...) en na kennisneming van het rapport van de apotheker-toxicoloog drs. A.M. van der Ark (...), kom ik tot de slotconclusie dat de oorzaak van de dood van [slachtoffer] het gevolg kan zijn geweest van acute vergiftiging, door alcohol én door het innemen van de door de heer van der Ark aangetoonde geneesmiddelen: onder meer Atosil (chloorpromazine), waarbij mogelijk betekenis toe komt aan de conditie van het 72-jarige slachtoffer en de toestand van haar hart. Desgevraagd deelde de heer van der Ark, mede dat uit de gebleken concentratie Atosil in de lever, niet kan worden afgeleid dat meer dan een z.g. therapeutische dosering daarvan heeft plaats gevonden. Van de combinatie Atosil/alcohol is algemeen bekend dat deze fatale gevolgen kan hebben. Het eerder voorkomen van deze combinatie alcohol/Atosil, zonder fataal gevolg, doet niet af aan de mogelijkheid dat later wel een fataal gevolg intreedt.

Nogmaals zij er op gewezen dat de verhouding van de concentraties alcohol in het bloed en in de urine, er op duidt dat op het ogenblik van overlijden de resorbtie van alcohol nog juist niet of pas voltooid was. De alcohol-werking is tijdens de resorbtie-fase als regel groter dan in de post-resorbtie- of eliminatie fase.

Fatale uitwerking van de combinatie alcohol en bepaalde geneesmiddelen, zoals Atosil en slaapmiddelen, is niet persé gebonden aan hoge concentraties van alcohol en geneesmiddelen."

- Een geschrift van dr. H.M. Laane, huisarts, van 15 april 1985, bevattende een reactie op de appèlschriftuur van het openbaar ministerie, onder meer inhoudend:

"ad 2 COMBINATIE ALCOHOL EN MEDICIJNEN

In de eerste plaats de combinatie van alcohol met een benzodiazepinederivaat (bv. librium, valium, temesta, seresta, normison, rohypnol etc.)

In de onderhavige casus is er m.i. geen enkel gevaar te duchten van de combinatie: bij een alcoholdelier of een acute alcoholintoxicatie wordt nl. als therapie toegediend.... een benzodiazepinederivaat bv. valium 10 mg. Intraveneus, of librium 50 mg.

Conclusie: bij een alcoholpromillage van ongeveer 2 (aanzienlijk lager dan een acute alcoholintoxicatie!) is deze combinatie niet gevaarlijk en zeker niet levensbedreigend.

Vervolgens de stof promethazine (=phenergan, in Duitsland bekend soms als atosyl): behoort tot de groep van de antohistaminica. Het wordt frequent gebruikt in hoestdranken. (...) de combinatie met alcohol leidt niet zo zeer tot een versterking van de werking van alcohol alswel een versterking van de werking van promethazine! (Farmacotherap.Kompas '85). Ook de benzodiazepine versterken het effect van de werking van promethazine.

Verder valt uit het toxicologisch rapport op dat zowel de promethazine als de benzodiazepines in normale hoeveelheden zijn aangetoond in het lichaam (maag/darm en lever). Overigens blijkt hieruit verder dat een deel van de medicijnen nog in het maagdarmkanaal aanwezig was en dus nog niet was opgenomen in de bloedbaan en dus als zodanig nog geen farmacologische werking kon ontplooien!!!!!!!!!!!

Overigens hier terzijde opgemerkt worden dat de combinatie van alcohol, rohypnol (als benzodiazepine derivaat) en promethazine leidt tot een hypotensie (een te lage bloeddruk).

Gezien de bovengeschetste overwegingen (normale hoeveelheden medicijnen, waarvan nog een deel niet in de bloedbaan is opgenomen) is de kans op een dodelijke vergiftiging uiterst klein en veeleer een theoretische mogelijkheid. Zelfs als de medicijnen wel in de bloedbaan waren opgenomen, dan zou er voor de medicus practicus geen noodzaak zijn tot ingrijpen. (...)

Gezien deze laatste bevindingen is er bij het overlijden en het medicijn- en alcoholgebruik veeleer sprake van een coïncidentie, dan van een causale realtie. (...)

ad 4 INTERPRETATIE van de symptomen: zweten, pijn in de benen, alsook een versufte blik.

Als een huisarts in de avond- of weekenddienst telefonisch wordt geconfronteerd met bovenstaande symptomen en door anamnese verneemt dat betrokkene in ongeveer 7 uur 2 flessen witte wijn als ook spa en gin heeft genuttigd(6) en dat als medicatie is gebruikt rohypnol en promethazine, dan zal de gemiddelde huisarts het advies geven dat betrokkene eerst maar eens lekker moet uitslapen. Zonodig nog advies om niet meer alcohol of medicijnen te geven. (...)

ad 5 (...)

Tot slot: wat is de vermoedelijke DOODSOORZAAK VAN [slachtoffer]??

De voortdurende suggestie als zou de doodsoorzaak mogelijk liggen aan een dodelijke vergiftiging t.g.v. combinatie van alcohol en medicijnen is gezien het onder ad 2 gestelde (hoogst) onwaarschijnlijk.

Zo er al vergiftiging zou zijn opgetreden, dan zouden er ook symptomen in deze richting te vinden moeten zijn. Bij een acute ernstige overdosering van alcohol, zeker in combinatie van de medicijnen promethazine en rohypnol ligt de doodsoorzaak in een depressie van het centrale zenuwstelsel (zie bijlage 2), nl. irritatie maag gepaard gaande met misselijkheid en overgeven; verder hypoglykemie, gekenmerkt door hypothermie, strekkrampen, trismus, convulsies (toevallen), temp. Verhogingen van 40-42°C, hersenoedeem met zeer ernstige hoofdpijn.

Veelal zal de dood intreden door onderdrukking van het ademhalingscentrum. Al met al wijzen bovenstaande symptomen op een nogal onrustige dood, waarbij postmortaal meestal tekenen terug te vinden zijn.

Echter noch de waarnemend huisarts, die de dood constateerde, noch de schouwarts, noch de patholoog anatoom dr Zeldenrust hebben symptomen in die richting gevonden. Integendeel: de waarnemend huisarts v.d.Plas merkt t.a.v. het overlijden op dat hij de indruk had dat ze (mevr.v.W.) rustig was heengegaan: "er waren geen tekenen van een geweldadige dood of een doodsstrijd".

E.e.a. wijst op een peracuut overlijden. Wat is hiervan de oorzaak. In zijn proefschrift over het beginnende hartinfarct en de preventie van hartstilstand door lidocaïne schrijft de cardioloog dr. Koster over de 'instantaneous death' op blz. 14 van zijn dissertatie (laatste regel; bijlage 3): "Although sudden death has no strict definition the large subgroup of instantaneous deaths (no symptoms or sypmptoms only occuring briefly) seems related to the concept of arrhythmic death without acute myocardial infarction".

Deze laatste zin verklaart vermoedelijk/waarschijnlijk de dood van [slachtoffer]"

- Een brief van dr. H.M. Laane van 28 april 1985 aan de toenmalige raadsman van aanvrager, waarvan de inhoud grotendeels overeenstemt met de inhoud van het hiervoor weergegeven geschrift, en die verder onder meer inhoudt in aanvulling op de conclusie dat het overlijden en het alcohol/medicijngebruik niet causaal aan elkaar gekoppeld zijn:

"Ik verschil hier met Dr Zeldenrust. In zijn vervolgrapport van 23 december 1983 verklaart hij: "Van de combinatie Atosil/alcohol is algemeen bekend dat deze fatale gevolgen kan hebben". (...) Deze opmerking berust echter op een vergissing en is als zodanig dan ook onjuist! Dr. Zeldenrust meent namelijk dat het medicijn Atosil de chemische stof chloorpromazine bevat en dit is perse niet het geval. Atosil bevat niet chloorpromazine maar de stof promethazine een medicijn uit een geheel andere geneesmiddelengroep! (Chloorpromazine is een fenothiazinederivaat en wordt in de psychiatrie gebruikt tegen schizofrenie en acute opwindingstoestanden!!). Van de combinatie alcohol en chloorpromazine (=largactil) (zie bijlage 3) is inderdaad bekend dat dit fatale gevolgen kan hebben. Echter in de onderhavige casus gaat het echter om de combinatie alcohol en promethazine!!"

- Een medisch rapport van 29 april 1985 betreffende [slachtoffer] van dr. P. Stevens, internist, van februari 1980 tot november 1983 behandelend arts, onder meer inhoudend:

"Het is uiterst onwaarschijnlijk dat de gebruikte medicijnen op de dag van overlijden in combinatie met het waarschijnlijk geachte alcoholgebruik de directe doodsoorzaak kan zijn geweest. Immers de door mij voorgeschreven medicatie hield reeds rekening met alcoholgebruik en uit de genoemde alcoholconcentraties kan moeilijk een acute alcoholintoxicatie worden afgeleid."

- De ter terechtzitting in hoger beroep afgelegde verklaringen van Zeldenrust, Van der Ark en Laane, die in hoofdzaak stroken met hun daarvoor gerapporteerde bevindingen. De tot het bewijs gebezigde verklaring van Zeldenrust houdt het volgende in:

"Mijn sectieverslag en het toxicologische rapport van drs Van der Ark in aanmerking nemende is mijn slotconclusie, dat de oorzaak van de dood van [slachtoffer] kan zijn geweest een acute vergiftiging door alcohol en door de door de heer Van der Ark aangetoonde geneesmiddelen, waarbij mogelijk betekenis toekomt aan de conditie van de 72-jarige [slachtoffer] en de toestand van haar hart. Als enige andere doodsoorzaak komt daarnaast alleen in aanmerking een spontane hartstilstand, al dan niet tengevolge van psychische spanningen. De waarschijnlijkheid daarvan acht ik, met name gelet op de factor alcohol waar we hier mee te maken hebben, geringer dan van de combinatie alcohol en medicijnen."

De eerdere herzieningsaanvragen.

11. Het voormelde arrest van de Hoge Raad van 30 september 2003 bevat, zoals hiervoor aangegeven, een overzicht van de ingediende herzieningsaanvragen. Daarbij wordt ook een samenvatting gegeven van de diverse daarbij overgelegde nieuwe medische rapporten. Daarnaar zij hier verwezen. Heel kort samengevat ging het er steeds om dat aan die rapporten dezelfde feitelijke gegevens ten grondslag lagen als waarvan de deskundigen uitgingen van wier rapporten het Hof kennis heeft genomen en waarop de verdediging zich ter zitting van het Hof heeft beroepen. In de bij de aanvragen overgelegde nieuwe rapporten werd geconcludeerd dat niet een combinatie van alcohol en medicijnen de dood heeft veroorzaakt - hoewel dat wel van nadelige invloed kan zijn geweest - maar enig hartfalen.(7)

12. Tot het gegrond achten van de herzieningsaanvragen hebben deze rapporten telkens niet geleid. Daarbij is mede van belang het meerledige karakter van de feiten en omstandigheden op grond waarvan het Hof het bestaan van een strafrechtelijk relevant causaal verband tussen het gedrag van aanvrager en het overlijden van [slachtoffer] heeft vastgesteld. Deze vaststelling berust niet enkel op het toedienen van alcolhol door aanvrager. Het Hof heeft dat in zijn arrest ook met zoveel woorden tot uitdrukking gebracht in reactie op het verweer van de verdediging betreffende het ontbreken van causaal verband tussen het gedrag van aanvrager en het overlijden van het slachtoffer. Het arrest van het Hof houdt in dit verband het volgende in:

"14. dat door de verdediging is betoogd dat niet geconcludeerd kan worden dat er oorzakelijk verband bestaat tussen de telastegelegde en bewezenverklaarde gedragingen van verdachte en de dood van [slachtoffer] omdat - kort samengevat - het uiterst onwaarschijnlijk is dat de gebruikte medicijnen op de dag van overlijden in combinatie met het waarschijnlijk geachte alcoholgebruik de directe doodsoorzaak kan zijn geweest en afgezien daarvan de in deze zaak gehoorde deskundigen ieder tot de conclusie komen dat absoluut niet met zekerheid is vast te stellen dat de doodsoorzaak het gevolg is geweest van de combinatie alcohol en medicijnen;

15. dat het Hof bij de bespreking van dit verweer het volgende voorop stelt:

a) verdachte heeft in ieder geval vanaf het moment waarop hij constateerde dat [slachtoffer] over een aanzienlijk vermogen beschikte gezocht naar een weg die er toe zou leiden dat hij (een deel van) dat vermogen verwierf;

b) met het oog op dit laatste heeft hij niet alleen een huwelijk met de 72-jarige [slachtoffer] gesloten maar ook bij herhaling en nadrukkelijk met [betrokkene 1 en 2] besproken op welke wijze nadien haar dood bewerkstelligd zou kunnen worden;

c) [slachtoffer], van wie niet aannemelijk is geworden dat zij - zoals door de verdediging is aangevoerd - voor de komst van [betrokkene 1] reeds een grote hoeveelheid witte wijn had gedronken, is niet plotseling en onaangekondigd overleden maar ongeveer drie kwartier of meer nadat verdachte op 4 november 1983 omstreeks 22.30 uur tegen [betrokkene 1] en, bij een telefoongesprek, [betrokkene 2] had gezegd dat het volgens hem een aflopende zaak was, terwijl verdachte in die tussenliggende periode niet getracht heeft hoewel dat zonneklaar geboden was, doktershulp in te roepen maar wel een mengsel van wijn, gin en Palmboomrum met een zeer hoog alcoholpercentage aan [slachtoffer] te drinken heeft geven;

16. dat het Hof uit deze, in de bewijsmiddelen meer gedetailleerd weergegeven gang van zaken afleidt dat verdachte de dood van [slachtoffer] gewild heeft en, daarvan uitgaande, onder de gegeven omstandigheden het te eten geven van de soep met daarin Palmboomrum, het te drinken geven van bovengenoemd mengsel en het achterwege laten van medische hulp aanmerkt als uitingen van verdachtes wil de dood van [slachtoffer] te bewerkstelligen;

17. dat uit de in de bewijsmiddelen opgenomen verklaringen van de deskundigen Zeldenrust en Van der Ark volgt dat de dood van [slachtoffer] medisch gezien zeer wel het gevolg kan zijn van de gecombineerde werking van de door [slachtoffer] gebruikte medicijnen en de haar toegediende alcohol; dat als feit van algemene bekendheid geen bewijs behoeft dat de mogelijkheid dat die combinatie fataal uitwerkt wordt vergroot door het achterwege laten van medische hulp wanneer die, zoals in dit geval, dringend geboden lijkt;

dat door de deskundige Zeldenrust als enig mogelijke andere doodsoorzaak genoemd is acute hartdood, al dan niet ten gevolge van psychische spanningen; dat het Hof, mede gelet op de omstandigheid dat [slachtoffer] eerst relatief geruime tijd nadat verdachte had gezegd dat het een aflopende zaak was is overleden, de kans dat zich een acute hartdood heeft voor gedaan nog voordat de aan verdachte verweten gedragingen het beoogde gevolg konden hebben menselijkerwijs gesproken zo onwaarschijnlijk acht, dat geconcludeerd moet worden dat de onder c) genoemde gedragingen van verdachte tezamen genomen als juridisch relevante oorzaak van de dood van [slachtoffer] moeten worden aangemerkt; dat die dood ook het redelijkerwijs te verwachten gevolg van die gedragingen was en dus als zodanig aan verdachte moet worden toegerekend."

13. Ook in verscheidene beslissingen van de Hoge Raad op eerdere aanvragen tot herziening is de aandacht gevestigd op het meerledige karakter van de omstandigheden op grond waarvan in deze zaak de strafrechtelijk relevante causaliteit is vastgesteld. In dit verband verdienen de volgende passages uit eerdere beslissingen van de Hoge Raad in het bijzonder de aandacht:

- HR 7 februari 1989, nr. 4563:

"5.5.2. Mede gelet op de onder 5.5.1 sub A, B en C vermelde omstandigheden komt het de Hoge Raad niet aannemelijk voor, dat het Hof, ware het bekend geweest met de inhoud van meergemelde brief van Dr. van Boxtel van 2 februari 1988, hetgeen daaromtrent in hoofdstuk 6 van het rapport van Dr. Laane is vermeld en de inhoud van de hiervoren onder 3.4 vermelde brieven, zou zijn gekomen tot een vrijspraak of een andere bewezenverklaring dan die welke in 's-Hogen Raads beschikking van 2 december 1986 onder 2.1 is vermeld. Immers, volgens het bewezenverklaarde heeft het gehele daarin omschreven "complex van opzettelijk handelen en nalaten" de dood van [slachtoffer] tengevolge gehad, te weten het complex van: (1) het opzettelijk toedienen, althans te eten geven, van soep met daarin een hoeveelheid rum met een alcoholgehalte van ongeveer 90%, (2) het opzettelijk toedienen, althans te drinken geven, van een mengsel van wijn, rum met een alcoholgehalte van ongeveer 90% en gin, en (3) het opzettelijk onthouden van medische assistentie en het nalaten deze in te roepen, terwijl deze onmiskenbaar en dringend geboden was. In verband hiermede ligt het voor de hand aan te nemen dat het Hof, ware het bekend geweest met het - door Dr. Laane onderschreven - oordeel van Dr. van Boxtel dat [slachtoffer] "zeer waarschijnlijk" leed aan ernstige hypokaliemie met daarmede samenhangende ritmestoornissen van het hart, weliswaar binnen het complex van evenbedoeld handelen en nalaten dit laatste - te weten: het onthouden van medische assistentie en nalaten deze in te roepen - relatief nog zwaarder zou hebben laten wegen dan het - naar mag worden aangenomen - thans heeft gedaan, doch niettemin zou hebben geoordeeld dat het gehele complex van het in het onderhavige arrest van 13 mei 1985 bewezenverklaarde handelen en nalaten van de aanvrager in samenhang met de mede bewezenverklaarde omstandigheden a,b,d en e de dood van [slachtoffer] tengevolge heeft gehad."

- HR 30 september 2003, LJN AL6140:

"6.3. Vooropgesteld moet voorts worden dat een levensdelict mede kan worden begaan door nalaten, daar waar de betrokkene gehouden was te handelen. Het Hof heeft vastgesteld dat de aanvrager de toen 72-jarige [slachtoffer] om haar geld heeft gehuwd. Tussen de huwelijksdatum, 29 september 1983, en de datum van overlijden van [slachtoffer] op of omstreeks 5 november 1983 heeft de aanvrager meermalen te kennen gegeven dat hij de dood van [slachtoffer] wenste en heeft hij in gesprekken met vrienden mogelijkheden besproken om die dood te bewerkstelligen om aldus zijn doel, het beschikbaar krijgen van een grote som geld, te bereiken. In de loop van de avond van 4 november 1983 toen de medische toestand van [slachtoffer] duidelijk en voor de aanvrager kenbaar verslechterde heeft deze doelbewust nagelaten medische hulp voor zijn echtgenote in te roepen.

6.4.1. De in de onderhavige aanvraag centraal staande stelling dat de ter terechtzitting van het Hof afgelegde verklaring van dr. Zeldenrust onjuist is omdat de oorzaak van de dood van [slachtoffer] niet kan zijn gelegen in een combinatie van het gemeten alcoholpromillage en de gebruikte medicijnen, doch dat als meest waarschijnlijke doodsoorzaak acute hartstilstand moet worden aangemerkt, is bij eerdere aanvragen ook betrokken.

6.4.2. Ter ondersteuning van die stelling is bij de eerdere aanvragen een beroep gedaan op verschillende deskundigenoordelen betreffende de meest waarschijnlijke oorzaak van de dood van [slachtoffer]. De Hoge Raad heeft, in het bijzonder ook in het arrest van 7 februari 1989 (samengevat onder 4.3) en zijn beschikking van 14 november 1995 (weergegeven in 4.5), overwogen dat de destijds aangevoerde omstandigheden geen novum opleveren. Naar de kern genomen houden de thans in het geding gebrachte deskundigenrapporten geen wezenlijk nieuwe feiten of omstandigheden van feitelijke aard in omtrent de doodsoorzaak. Integendeel, de aanvraag behelst ook thans weer een (nader) geargumenteerd betoog dat de combinatie van alcohol en medicijnen naar alle waarschijnlijkheid niet de doodsoorzaak is geweest. En ook thans wordt daaraan de gevolgtrekking verbonden dat de bedoelde verklaring van dr. Zeldenrust niet juist of niet volledig is geweest. Die omstandigheden heeft de Hoge Raad reeds een en andermaal in beschouwing genomen en dienaangaande beslist dat zij geen novum vormen. Zij komen dus in zoverre ook thans niet als novum in aanmerking.

6.4.3. In dit verband zij nog het volgende benadrukt.

Het Hof heeft blijkens hetgeen onder 3.3 is weergegeven de veroordeling van de aanvrager wegens moord niet enkel gegrond op de vaststelling "dat de dood van [slachtoffer] medisch gezien zeer wel het gevolg kan zijn van de gecombineerde werking van de door [slachtoffer] gebruikte medicijnen en de haar toegediende alcohol". Het heeft daartoe, tegen de achtergrond van al het beschikbare materiaal, de gebezigde bewijsmiddelen geselecteerd en in onderlinge samenhang gewaardeerd en heeft bij zijn conclusie dat de dood het redelijkerwijs te verwachten gevolg van de gedragingen van de aanvrager was in het bijzonder ook in aanmerking genomen, zakelijk weergegeven, dat [slachtoffer] eerst relatief geruime tijd nadat de aanvrager had gezegd dat het een aflopende zaak was, is overleden, zodat de kans dat zich een acute hartdood heeft voorgedaan nog voordat de aan de aanvrager verweten gedragingen het beoogde effect konden hebben menselijkerwijs onwaarschijnlijk is te achten. Voorts heeft het Hof daarbij in aanmerking genomen dat de aanvrager aan [slachtoffer], die aan een hartkwaal leed en wier bloeddruk tot abnormale hoogte (boven de 200 bovendruk) was opgelopen, medische hulp achterwege heeft gelaten en deze ook niet heeft ingeroepen toen deze hulp dringend geboden was, doch in plaats daarvan haar een mengsel van wijn, gin en Palmboomrum met een zeer hoog alcoholpercentage te drinken heeft gegeven. Omtrent die bedoelde andere aspecten, welke een wezenlijk onderdeel uitmaken van de gronden waarop het Hof de veroordeling heeft gebaseerd, houdt de aanvraag niets in, zoals ook de eerdere aanvragen daaraan zijn voorbijgegaan. De constatering dat het Hof bij de veroordeling van de aanvrager zich voor het, aan de rechter voorbehouden, oordeel omtrent het rechtens vereiste causaal verband heeft gebaseerd op het gehele complex van feiten en omstandigheden, waaronder al het opzettelijk handelen en nalaten van de aanvrager, brengt mee dat het oordeel van deskundigen, voorzover dat inhoudt dat het naar medisch inzicht hoogst onwaarschijnlijk is dat de dood is veroorzaakt door (enkel) de combinatie van alcohol en medicijnen, niet zonder meer het ernstig vermoeden kan wekken dat de aanvrager zou zijn vrijgesproken.

6.4.4. Voorts moet worden bedacht dat het gewraakte oordeel van dr. Zeldenrust, zoals daarvan uit zijn ter terechtzitting bij het Hof afgelegde verklaring blijkt, niet inhoudt dat hij ten aanzien van de doodsoorzaak de combinatie van alcohol en medicijnen in een door hem uitgedrukte specifieke mate waarschijnlijk en een spontane hartstilstand niet waarschijnlijk acht, doch alleen dat hij in de gegeven omstandigheden de waarschijnlijkheid van deze laatste oorzaak "geringer" acht dan de combinatie van alcohol en medicijnen, terwijl hij in deze verklaring, zoals ook in het zich in het dossier bevindende sectieverslag van zijn hand, alsmede drs. Van der Ark in zijn rapport (bewijsmiddel 11) slechts het oog hebben op een mogelijke doodsoorzaak. Gelet daarop en in aanmerking genomen het onder 6.4.3 geschetste samenstel van feiten en omstandigheden welke het Hof aan zijn oordeel heeft ten grondslag gelegd, is, anders dan in de aanvraag wordt verondersteld, niet hoogst aannemelijk dat de veroordeling uitsluitend of in doorslaggevende mate berust op de verklaring van dr. Zeldenrust. Het ligt immers voor de hand aan te nemen dat het Hof binnen het complex van handelen en nalaten van de aanvrager in samenhang met de mede bewezenverklaarde omstandigheden a, b, d, en e in het bijzonder het onthouden van medische assistentie en het nalaten deze in te roepen waar deze onmiskenbaar dringend geboden was, relatief zwaar heeft laten wegen."

Strafrechtelijke causaliteit als kernpunt.

14. De toerekening van de dood van [slachtoffer] aan het gedrag van aanvrager is dus - anders dan in punt 1.2 van de mondelinge toelichting wordt betoogd - gegrond op het complex van: (a) het, in de wetenschap van de door het slachtoffer mede voor haar hart gebruikte medicatie die in combinatie met alcohol een gevaar voor haar gezondheid konden opleveren, opzettelijk te eten geven van soep met daarin een hoeveelheid rum met een alcoholgehalte van ongeveer 90%, en (b) het, terwijl op aanvrager als verpleger/verzorger en als echtgenoot de plicht rustte te doen wat in zijn vermogen lag om ervoor te zorgen dat haar tijdig de noodzakelijke medische hulp zou worden verschaft toen op 4 november 1983 voor aanvrager kenbaar de gezondheidstoestand van [slachtoffer] duidelijk verslechterde, haar opzettelijk die medische assistentie onthouden, terwijl deze onmiskenbaar en dringend geboden was en (c) in plaats daarvan haar - nog steeds in de hiervoor bedoelde wetenschap - opzettelijk een mengsel van wijn, gin en rum met een alcoholgehalte van ongeveer 90% te drinken geven.

15. De toerekening van de dood van het slachtoffer aan de verdachte berust hier dus op een combinatie van handelen (a en c) en nalaten (b). Alvorens nader in te gaan op de concrete gronden waarop de onderhavige aanvrage berust besteed ik hier, toegespitst op de onderhavige zaak, eerst enige aandacht aan strafrechtelijke causaliteit in het algemeen, waaronder de causaliteit van het nalaten.

16. In het strafrecht dient de vraag of sprake is van een juridisch relevant causaal verband tussen het handelen en/of nalaten van de dader en het intreden van een bepaald gevolg te worden beantwoord aan de hand van de leer van de redelijke toerekening.(8) Dat brengt mee dat de rechter de vraag dient te beantwoorden of het intreden van een bepaald gevolg redelijkerwijs kan worden toegerekend aan het gedrag van de verdachte. Dit is een juridische aansprakelijkheidsvraag bij de beantwoording waarvan verschillende factoren een rol kunnen spelen.

17. Als uitgangspunt bij de beantwoording van de hiervoor bedoelde toerekeningsvraag geldt doorgaans dat het gedrag van verdachte conditio-sine-qua-non moet zijn voor het intreden van het delictuele gevolg. De redelijke toerekening vormt in deze benadering een correctie op de natuurkundige causaliteit.(9) Niet geheel duidelijk is daarbij of en in hoeverre het bestaan van natuurkundige (conditio sine qua non) causaliteit een noodzakelijke voorwaarde is voor het het aannemen van juridische causaliteit. Dit lijkt in elk geval niet steeds het geval te zijn.(10) Een praktische moeilijkheid bij dit vereiste is in elk geval dat in een aantal gevallen niet met zekerheid kan worden vastgesteld of het gedrag van de verdachte niet uit de causale keten van gebeurtenissen kan worden weggedacht. Stel bijvoorbeeld dat een barkeeper zijn klant inschenkt, waarna deze klant in zijn auto stapt en een voetganger overrijdt. Dan is moeilijk te zeggen wat de invloed van de alcohol is geweest. Misschien had de automobilist wel even onvoorzichtig - of zelfs nog onvoorzichtiger - gereden als hij niets had gedronken. Het conditio sine qua non-vereiste vertaalt zich hier in een waarschijnlijkheidsoordeel. Hoe groter de hoeveelheid genuttigde alcohol is, hoe waarschijnlijker de invloed van die alcohol op het gebeuren is en hoe eerder aangenomen mag worden dat het inschenken van de alcohol niet uit de keten van gebeurtenissen kan worden weggedacht. Is de klant dronken gevoerd, dan kan het gedrag van de barkeeper moeilijk worden weggedacht. Is het inschenken beperkt gebleven tot een half glaasje alcoholarm bier, dan is dat 'wegdenken' een stuk gemakkelijker. In beide gevallen geldt echter dat slechts sprake is van een gedachtenexperiment, van een denkoefening die geen absolute zekerheid verschaft over de werkelijke gang van zaken. Het experiment bewijst slechts wat we dachten.

18. Bij deze 'praktische' moeilijkheid voegt zich een probleem van meer theoretische aard. Dat probleem betreft de vraag of het bij het conditio sine qua non-vereiste nog wel om natuurkundige causaliteit gaat. Een voorbeeld om dit te verduidelijken. In HR 18 mei 2004, NJ 2004, 512 was door het Hof vrijgesproken van het veroorzaken van een dodelijk ongeval ondanks alcoholgebruik en overschrijding van de maximumsnelheid door de verdachte. Dit omdat het Hof op grond van een deskundigenrapport niet bewezen achtte dat het ongeval het gevolg was van het te hard en onder invloed rijden door de verdachte. De aanrijding zou ook zijn ontstaan als de verdachte met de toegestane snelheid van 50 km/u had gereden en adequaat had gereageerd op de ontstane verkeerssituatie. De Hoge Raad vond dat dit oordeel van het Hof niet getuigde van een onjuiste rechtsopvatting en niet onbegrijpelijk was. In Noyon/Langemeyer/Remmelink wordt deze zaak opgevoerd als een voorbeeld van het hanteren van de leer van de conditio sine qua non.(11) Daarover kan men twisten. Zuiver natuurkundig bezien staat als een paal boven water dat het rijden van de verdachte niet uit de causale keten kan worden weggedacht. Als de verdachte niet op het bewuste moment op de kruising was afgereden, was het ongeluk niet gebeurd. Dat hij de aanrijding ook niet zou hebben kunnen vermijden als zijn voorafgaande rijgedrag volkomen correct was geweest, is in deze natuurkundige benadering niet een vraag van causaliteit, maar van culpa: is het door de dader veroorzaakte gevolg aan zijn schuld, aan zijn verkeersfout, te wijten?(12) Anders wordt het als men van meet af aan door een juridische bril naar het gebeuren kijkt. Dan schuiven vragen van culpa en causaliteit ineen. Dan wordt de vraag of het foute rijgedrag conditio sine qua non is voor het gevolg. Dat echter is geen zuiver natuurkundige vraagstelling meer. Of gedrag goed of fout is, is immers geen natuurwetenschappelijke categorie. Het gaat zogezien veeleer om toerekening: omdat het gevolg niet aan de fout is te wijten, is toerekening onredelijk.

19. Het voorgaande roept de vraag op of de plaats van het conditio sine qua non-vereiste in het leerstuk van de causalteit niet aan het verschuiven is. Van het natuurnoodzakelijk vertrekpunt lijkt dat vereiste te worden tot een (weliswaar belangrijke) factor die de redelijkheid van de toerekening mede bepaalt. In die zin mogelijk Noyon/Langemeijer/Remmelink.(13) In die benadering corrigeert de redelijke toerekening niet de eerst te bewijzen natuurkundige causaliteit, maar is het veeleer zo dat het klaarblijkelijk ontbreken van een natuurkundige causaliteitsrelatie een correctie vormt op de anders alleszins redelijke toerekening.

20. In dit kader past het volgende citaat uit Noyon/Langemeijer/ Remmelink, aant. 4 van de inleidende paragraaf over oorzakelijkheid:

"Meer in algemene zin valt op te merken dat het negeren van veiligheidsvoorschriften gemakkelijk een aansprakelijkheid doet ontstaan voor gevolgen die zulke veiligheidsvoorschriften nu juist beogen te voorkomen.(*11) Zulke voorschriften hoeven niet gedetailleerd uit te leggen op welke wijze zij risico's verminderen, als maar duidelijk is dat zij die strekking hebben. Ook is het goed te stellen, dat de waarschijnlijkheid waarom het hier gaat niet uitgedrukt kan worden in een kans van meer dan vijftig op honderd, maar dat men daarbij zal moeten denken aan een kans, die al naar gelang het gewicht van het dreigend gevaar ernstig genoeg is om daarmee rekening te houden. Ik noem als voorbeeld het geval, dat iemand rijdt over een vanwege de slechte weersomstandigheden glad wegdek met gladde banden. Onder deze omstandigheden kan de rechter geredelijk oordelen, dat vanwege die banden de kans op het plaats gehad hebbende slippen aanmerkelijk verhoogd werd. Of zich deze kans heeft gerealiseerd kan meestal niet met zekerheid worden vastgesteld. De rechter zal hier aan de hand van de waarschijnlijkheid, aan de hand van de ervaringsregels te werk moeten gaan. Anderzijds zal voor het geval de dader wel bijzondere kennis nopens de mogelijke gevolgen bezit, deze kennis (besonderes Kausalwissen) voor de voorzienbaarheid beslissend zijn. De term redelijkerwijze maakt het mogelijk om de billijkheid, het rechtsmoment, te laten meewegen (het gaat hier immers, gelijk ook Dooyeweerd heeft beklemtoond(*12), om juridische causaliteit)"

21. In deze benadering wordt het verkeerde, het gevaarzettende van het gedrag vooropgesteld. Omdat het overtreden van veiligheidsvoorschriften de kans dat het gevolg intreedt vergroot, is toerekening al gauw redelijk. Onzekerheid over de precieze gang van zaken doet daaraan niet af. De verdachte krijgt als het ware het nadeel van de twijfel.

22. Deze gedachte klinkt door in HR 13 juni 2006, LJN AV8535, waarin de verdachte het slachtoffer met een mes in de rug had gestoken, tengevolge waarvan deze met een klaplong en een bloeding in de borstholte in het ziekenhuis is opgenomen. Het slachtoffer kon het ziekenhuis na ongeveer een week in stabiele toestand weer verlaten, om vervolgens zes dagen later opnieuw te worden opgenomen en twee weken daarna alsnog aan een bacteriële infectie te overlijden. De Hoge Raad vernietigde het arrest van het Amsterdamse Hof omdat, anders dan het Hof had aangenomen, "een hoogst onwaarschijnlijke mogelijkheid van een alternatieve gang van zaken(14) (...) niet aan bewezenverklaring van bedoeld causaal verband in de weg [staat]". Volstrekte zekerheid over het condito sine qua non-verband is dus niet vereist. Sterker nog: het ontbreken van volstrekte zekerheid kan geen argument zijn om niet toe te rekenen.

23. Geldt bij de causaliteit van het handelen al, dat de betekenis van de natuurkundige causaliteit is gerelativeerd, bij de causaliteit van het nalaten is dat zeker het geval. Natuurwetenschappelijk gezien kan een niet-doen (een niet bestaande factor) immers nooit oorzaak zijn van een bepaald gevolg. Juridisch gezien is er causaal verband tussen het nalaten en het gevolg als het gevolg (waarschijnlijk) niet zou zijn ingetreden als wél zou zijn gehandeld. Het gaat hier niet om een reconstructie van het daadwerkelijke causale verloop, maar om de vraag wat er zou zijn gebeurd in de hypothetische situatie waarin de verdachte in het causale verloop had ingegrepen. Verder dan een waarschijnlijkheidsoordeel komt men hier niet.

24. Ook en misschien wel vooral bij de causaliteit van het nalaten geldt dat het waarschijnlijkheidsoordeel is ingebed in een juridisch-normatief kader. In dit verband zij gewezen op het belangrijke en tamelijk recente arrest HR 30 september 2003, NJ 2005, 69 m.nt. Kn. In die zaak was bewezenverklaard dat een vader opzettelijk had nagelaten tijdig adequate medische hulp in te roepen toen zijn nog geen drie maanden oude baby ernstig letsel had opgelopen, als gevolg waarvan de baby is overleden. In cassatie werd onder meer geklaagd dat niet (voldoende) zou blijken van het oorzakelijk verband tussen de nalatigheid van verdachte en het overlijden van zijn zoontje. In feitelijke aanleg was aangevoerd dat het zo kan zijn dat het hersenletsel hoe dan ook tot de dood zou hebben geleid, ondanks eventueel eerder medisch ingrijpen. De Hoge Raad stelde voorop dat de norm waarvan de schending was tenlastegelegd juist mede strekte tot bescherming van de lichamelijke gezondheid en het leven van hulpbehoevenden en overwoog onder meer dat:

"op de verdachte, die naar uit de inhoud van de bewijsmiddelen kan worden afgeleid, op de hoogte moet zijn geweest van de noodzaak van medisch ingrijpen ten aanzien van zijn zoontje, de plicht [rustte] te doen wat in zijn vermogen lag om ervoor te zorgen dat zijn zoontje tijdig de noodzakelijke medische hulp zou worden verschaft."

En voorts:

"Uit de hiervoor onder 4.4 weergegeven gang van zaken kan worden afgeleid dat de verdachte, hoewel zijn zoontje in de bewezenverklaarde periode in toenemende mate ernstige ziekteverschijnselen vertoonde - meer in het bijzonder nadat hij in de nacht van 18 op 19 april 2000 met zijn hoofdje op een betonnen vloer was gevallen - gedurende die periode heeft nagelaten adequate medische hulp in te roepen. Het Hof heeft op grond daarvan kennelijk geoordeeld dat de verdachte het gevaar dat zijn zoontje zou komen te overlijden - welk gevaar zich op 23 april 2000 heeft verwezenlijkt - in zodanige mate heeft verhoogd dat dat overlijden redelijkerwijs aan de verdachte kan worden toegerekend als gevolg van diens nalaten tijdig adequate medische hulp in te roepen. Dat oordeel geeft geen blijk van een onjuiste rechtsopvatting en is gelet op de inhoud van de gebezigde bewijsmiddelen niet onbegrijpelijk.

De aan het ter terechtzitting in hoger beroep gevoerde verweer kennelijk ten grondslag liggende stelling dat voor het aannemen van het oorzakelijk verband tussen het bewezenverklaarde nalaten van de verdachte en de dood van het slachtoffer in de gegeven omstandigheden de genoemde mogelijkheid dat het lachtoffer ook bij het tijdig inschakelen van medische hulp zou zijn overleden uitdrukkelijk door het gebezigde bewijsmateriaal zou moeten worden uitgesloten, kan niet als juist worden aanvaard. De bewezenverklaring voor wat betreft het oorzakelijk verband tussen bedoeld nalaten van de verdachte en het overlijden van het slachtoffer is dus, anders dan het middel wil, toereikend gemotiveerd."

25. Het normatieve gezichtspunt domineert hier de beoordeling. Van belang is dat op de verdachte de plicht rustte om medische hulp in te roepen. Het ging daarbij om een norm die het leven van het kind beoogde te beschermen. Schending van die norm had de kans op het overlijden van verdachtes zoontje vergroot. Die vergroting van het gevaar telde, alle omstandigheden van het geval in aanmerking genomen, zwaar bij de toerekening van het gevolg. Aan de redelijkheid van die toerekening kon niet afdoen dat niet helemaal uitgesloten was dat het gevolg ook zou zijn ingetreden indien de verdachte wél zou hebben gedaan wat in zijn vermogen lag.

26. Het behoeft weinig betoog dat deze juridisch-normatieve benadering van het causaliteitsvraagstuk voor de beoordeling van de onderhavige zaak - waarin ten laste van de aanvrager is bewezenverklaard dat hij [slachtoffer] mede door het niet tijdig inroepen van medische assistentie van het leven heeft beroofd - van grote betekenis is.

27. Voor de beoordeling van de zaak is ook het volgende van gewicht. Het gevaarzettende karakter van het gedrag van de verdachte bepaalt, zo zagen wij, mede de redelijkheid van de toerekening. Culpa is, anders gezegd, een belangrijke toerekeningsfactor. Hetzelfde geldt, misschien wel in nog sterkere mate, voor de aanwezigheid van opzet. Volgens De Hullu die daarbij verwijst naar Hazewinkel Suringa/Remmelink - kan "de subjectieve zijde van belang zijn. Bij opzettelijk gedrag bijvoorbeeld is de vaststelling dat een gevolg redelijkerwijs toe te rekenen valt, doorgaans weinig problematisch".(15) "Indien kan worden bewezenverklaard dat het opzet van de verdachte op de dood was gericht, is bij enigszins adequaat handelen redelijke toerekening van het gevolg van zijn opzettelijke gedrag dichtbij".(16) Steun voor deze opvatting is te vinden in de jurisprudentie.(17)

28. In de onderhavige zaak heeft het Hof bewezenverklaard dat de aanvrager [slachtoffer] alcohol heeft toegediend en heeft nagelaten een arts te waarschuwen met het opzet om zo een einde aan het leven van deze vrouw te maken. Dat maakt dat het enkele feit dat - ook thans nog - niet precies duidelijk is wat puur medisch gezien de oorzaak van het intreden van de dood is geweest, noch wat daarbij de exacte invloed van alle mogelijk relevante factoren is geweest, aan de redelijkheid van de toerekening niet in de weg staat. In beginsel is er voldoende basis voor toerekening als kan worden aangenomen dat het complex van handelen en nalaten dat ten laste van aanvrager is bewezenverklaard, het gevaar dat [slachtoffer] zou overlijden aanmerkelijk heeft vergroot.

29. Het vorenstaande brengt mijns inziens mee dat in deze zaak een verzoek tot herziening gebaseerd op het beweerdelijk ontbreken van causaal verband niet voor toewijzing in aanmerking komt zolang geen nieuwe feiten worden aangevoerd op grond waarvan aangenomen moet worden, of wel dat het gedrag van de aanvrager de kans op het overlijden van [slachtoffer] niet aanmerkelijk heeft vergroot, of wel dat diens gedrag, hoewel daardoor het gevaar van overlijden is vergroot, desondanks op de concrete gang van zaken niet van wezenlijke invloed is geweest. Daarvoor is niet alleen nodig dat op grond van nieuwe feiten aannemelijk wordt dat het toedienen van de alcohol de gezondheidstoestand van [slachtoffer] niet in aanmerkelijke mate heeft verslechterd, maar ook dat aannemelijk wordt dat het wél tijdig inroepen van medische hulp het overlijden van [slachtoffer] niet zou hebben kunnen voorkomen.

30. Nu dan een nadere bespreking van de concrete gronden waarop de aanvrage berust.

De deskundigenrapporten waarop het verzoek is gebaseerd.

31. De aanvrage is hoofdzakelijk gebaseerd op twee op verzoek van de raadsman van aanvrager opgemaakte rapporten van het NFI (opgemaakt door resp. dr. R. Visser en dr. K. Lusthof) waarin antwoord wordt gegeven op in totaal acht gestelde vragen en op twee aanvullende brieven. De inhoud daarvan wordt, voorzover van belang, hier weergegeven:

32. Het rapport van dr. R. Visser, opgemaakt op 24 februari 2005, houdt onder meer het volgende in:

"Geachte heer Knoops,

Onlangs ontving ik (...) het verzoek om vanuit mijn deskundigheid als forensisch patholoog, deskundig oordeel te willen geven omtrent onderstaande vragen. (...)

Gelet op de inhoud van de vragen zullen deze door de volgende deskundigen vanuit hun specifieke deskundigheid worden behandeld:

Vraag 1: R. Visser (i.o.m. prof. Niessen)

Vraag 2: R. Visser

Vraag 3: K. Lusthof

Vraag 4: K. Lusthof

Vraag 5: K. Lusthof

Vraag 6: K. Lusthof, R. Visser

Vraag 7: R. Visser (i.o.m. prof. Bosman)

Vraag 8: K. Lusthof

Deskundigheidsgebieden:

Dr. R. Visser: klinische en forensische pathologie

Afd. Pathologie, Nederlands Forensisch Instituut

Dr. K. Lusthof toxicologie

Afd. Toxicologie, Nederlands Forensisch Instituut

Prof. Dr. F.T. Bosman klinische pathologie, i.h.b. endocriene pathologie

directeur van het Institut universitaire de Pathologie

Université de Lausanne, Zwitserland

Prof. Dr. J.W.M. Niessen klinische pathologie i.h.b. hart en bloedvaten

Afd. Pathologie, VU medisch centrum te Amsterdam

(...)

Vraag 1

Bent u van mening dat de conclusies van dr. Zeldenrust, geformuleerd in zijn verklaring d.d. 23-12-1983 (bijlage 4), juist zijn? Kunt u dit nader motiveren?

Antwoord:

(...)

-De macroscopische beschrijving van het hart is adequaat. Er zijn geringe afwijkingen gevonden. Andere hartafwijkingen (zoals bijvoorbeeld afwijkingen van hartkleppen en kransslagaders) zijn niet gebleken.

-Het microscopisch onderzoek is verricht op 2 stukjes hartspier (beide circa 1 x 1 cm groot).

Bij microscopische herbeoordeling van deze 2 stukjes hartspier (prof dr J.W.M. Niessen, patholoog, in het bijzonder op het gebied van hart en bloedvaten, bijlage 3) werden de bindweefselplekken (z.g. "vervangingsfibrose") aangetroffen evenals een microscopisch klein gebied met recent weefselversterf (infarct). De vervangingsfibrose wijst erop dat in het verleden microscopisch kleine haardjes met weefselversterf ontstaan zijn met "vervangingsfibrose" (litteken) als resttoestand. Dit alles op microscopisch niveau, want grotere Iittekenhaarden (als resttoestand van een groter infarct) zouden met het blote oog in de hartspier zijn waargenomen. Het microscopische kleine haardje met recent weefselversterf wijst op een recente (in de orde van minimaal circa 6 uren) situatie met plaatseIijk tekort aan zuurstof (zie in dit verband ook de opmerking van de toxicoloog dr K. Lusthof in zijn bijgevoegde deskundigenrapport met beantwoording van vragen, pagina 4, de tweede alinea onder opmerking 3, waarbij hij op de mogelijkheid wijst van verminderde zuurstofvoorziening van lichaamsweefsel, in casu hartweefsel)(18). Er is geen aanwijzing voor een groot hartinfarct.

Het is mogelijk, maar niet zeker, dat dit kleine gebied met hartweefselversterf (infarcering) door hartritmestoornissen een rol heeft gespeeld t.a.v. de oorzaak van het intreden van de dood.

(...)

samenvattend

-Het sectieverslag van dr Zeldenrust biedt voldoende feitelijke informatie. Volgens de huidige norm bij de afdeling Pathologie N.F.I. zou de bijnierafwijking in de samenvatting en epicrisis worden opgenomen en besproken en zou eveneens om klinische informatie worden gevraagd;

-Dr Zeldenrust concludeert (28 november 1983) op basis van uitsluitend de sectiebevindingen en wijst er terecht op dat "gelet op de aard van beperktheid van de anatomische bevindingen" toxicologisch onderzoek is aangewezen en op het belang van "het verkrijgen van gegevens omtrent de gezondheidstoestand van overledene".

-Dr Zeldenrust concludeert (23 december 1983) terecht op de combinatie van de sectiebevindingen en de resultaten van het toxicologische onderzoek (drs. Van der Ark). Voor wat betreft de betekenis van de toxicologische resultaten: zie het bijgevoegde rapport van dr K. Lusthof

Vraag 2

Bent u van mening dat dr Zeldenrust over alle relevante klinische informatie beschikte om tot zijn oordeel te komen.

Antwoord:

Dr Zeldenrust heeft geconcludeerd op basis van uitsluitend de sectiebevindingen en in tweede instantie op de combinatie van sectiebevindingen en toxicologieresultaten. Uit de inhoud van het dossier blijkt nergens dat dr Zeldenrust over "alle relevante klinische informatie" beschikte. Retrospectief blijkt nergens uit de tijdlijn van de medische gegevens van de behandelend artsen (bijlage 2) dat er klinische gegevens zijn die van belang waren voor de conclusies van het sectierapport. [slachtoffer] is gedurende jaren (1979 tot juli 1983) bij internist Stevens onder behandeling geweest. Er was weliswaar hypertensie (hoge bloeddruk) en hypokaliemie (te laag kaliumgehalte in het bloed), maar nergens blijkt uit de brieven van dr Stevens dat het syndroom van Conn werd overwogen. Zowel hoge bloeddruk als hypokaliëmie is niet specifiek voor het syndroom van Conn. Het is dr van Boxtel (internist/farmacoloog), die in 1988 voor het eerst op basis van de klinische gegevens het syndroom van Conn suggereert. Zoals dr van Boxtel zelf ook aangeeft is het syndroom van Conn nu niet meer te bewijzen.

Daarmee is het mogelijk, maar niet waarschijnlijk of zeker, dat dit syndroom t.a.v. de doodsoorzaak van betekenis was.

(...)

Vraag 6

Kunt U de conclusies van Prof dr. Houthoff en Prof. Nelemans onderschrijven dat er in casu geen sprake kan zijn van een onnatuurlijke dood door de combinatie van alcohol en medicijnen?

antwoord

prof Houthoff concludeert in zijn rapport van 2 juli 1986 op pag. 11: "als directe doodsoorzaak komt in eerste instantie een acute hartdood in aanmerking, mogelijk in de vorm van een hartritmestoornis en al dan niet secundair aan de leefgewoonten en het geneesmiddelengebruik van patiënte tijdens de daaraan voorafgaande periode".

Dit is in overeenstemming met de conclusie van dr Zeldenrust "de oorzaak in de dood niet met zekerheid worden vastgesteld omdat de anatomische bevindingen daartoe niet voldoende toereikend waren te achten" en "deze bevindingen aan het hart zijn voor een 72 jarig persoon niet "ongewoon". Zij houden de mogelijkheid in van een acute hartfunctiestoorns, al dan niet letaal".

Er wordt door prof Houthoff niet gesteld dat in casu geen sprake kan zijn van een onnatuurlijke dood door de combinatie van alcohol en medicijnen, maar dat "de mogelijkheid tot ongunstige interactie tussen de geneesmiddelen onderling resp. in combinatie met alcohol inderdaad aanwezig was, zulks echter reeds gedurende de gehele periode van medicatie en derhalve niet slechts op de dag van overlijden" en "dat op de dag van overlijden de doseringen van alcohol en/of één van de geneesmiddelen op aantoonbare wijze zijn gewijzigd ten opzichte van de daaraan voorafgaande periode, zulks ongeacht de vraag hoe hoog het alcoholpercentage was van de rum die vermengd met soep c.q. wijn op de avond van overlijden aan patiënte zou zijn verstrekt".(19)

Er zijn, met andere woorden, geen positieve argumenten ("geen aanknopingspunt") gebleken op grond waarvan met zekerheid een relatie wordt gelegd tussen geneesmiddelen in combinatie met alcohol, en de lichamelijke constitutie ten aanzien van de oorzaak van het intreden van de dood.

Zie verder ook de beantwoording door dr Lusthof.

Vraag 7

Kunt U de diagnose "syndroom van Conn" gesteld door Prof van Boxtel onderschrijven mede gelet op de door hem nader verkregen klinische informatie (symptomen als spierzwakte benen, zweten, structurele hypokaliemie, hypertensie en de adenomen in de bijnieren, zoals beschreven in het sectierapport van Dr. Zeldenrust)?

antwoord:

Uitgaande van de beschikbare feiten (in beide bijnieren een solide haard, de gemelde symptomen en laboratoriumwaarden in de brieven van de internisten dr. Stevens en dr. Van Boxtel) kan het syndroom van Conn weliswaar overwogen of gesuggereerd worden, maar klinisch onderzoek om dit syndroom met zekerheid vast te kunnen stellen is destijds niet verricht. Er is dus geen zekerheid verkregen. Het kan weliswaar overwogen worden ("is mogelijk, zou kunnen"), maar niet geconcludeerd als diagnose."

33. Het rapport van dr. Lusthof van 7 maart 2005 houdt onder meer het volgende in:

"Vraagstelling

4. Wat is volgens uw deskundige opinie de minimale lethale dosis van alcohol bij mensen die een overvloedig alcoholgebruik hebben, zoals in casu [slachtoffer]?

Antwoord. Bij vergiftigingen is meestal de toegediende of ingenomen dosis niet bekend en achteraf ook niet te achterhalen. Meestal wordt een concentratie van een chemische stof in het bloed gebruikt om een relatie te leggen met de toxiciteit van die chemische stof. Bij acute fatale vergiftigingen met alcohol worden in het algemeen concentraties van alcohol groter dan 4,0 promille (= milligram per milliliter = gram per liter) gemeten. Chronische alcoholisten kunnen echter soms concentraties groter dan 5,0 promille overleven. Concentraties groter dan ongeveer 3,5 promille in bloed (dit komt overeen met ongeveer 4 promille in serum) zijn in het algemeen aanleiding voor ziekenhuisopname.(20)

5. Is de combinatie van alcohol en promethazine (in de aangetoonde dosis) dodelijk?

Antwoord. Alcohol en promethazine hebben beide dempende effecten op de hersenen. De effecten van beide stoffen kunnen in dat opzicht worden opgeteld. De productinformatie van promethazine bevattende producten vermeldt, dat de werking van promethazine wordt versterkt door alcohol en andere centrale depressiva. Het is niet duidelijk of dit betekent, dat het effect van promethazine en alcohol in combinatie groter is dan de optelsom van de afzonderlijke effecten. Drs. A.M. van der Ark vermeldt in zijn rapport van 19 december 1983 dat de concentratie van promethazine (merknaam Atosil(r)) in de lever in de orde van grootte lag van 3 tot 4 microgram per gram weefsel. Concentraties in leverweefsel zijn niet zeer geschikt om de effecten van een chemische stof mee te voorspellen. Meestal worden hiervoor concentraties in bloed gebruikt. De gedachte hierachter is, dat het bloed als centraal orgaan in verbinding staat met alle organen, waar de chemische stof mogelijk zijn werking uitoefent. In het geval van promethazine is van belang dat het bloed in direct contact staat met de hersenen, de plaats van werking voor wat betreft de versuffing. De lever is niet een plaats van werking van promethazine voor wat betreft versuffing.

De vraag is, of de combinatie van alcohol en promethazine (in de aangetoonde dosis) dodelijk is.

Uit mijn antwoord op vraag 4 volgt, dat de in het bloed aangetoonde concentratie van alcohol niet levensbedreigend is.

De concentratie van promethazine in de lever is lastiger te interpreteren. Wanneer ik de aangetoonde concentratie van promethazine vergelijk met concentraties in leverweefsel bij personen, die zijn overleden als gevolg van een overdosering met uitsluitend promethazine, blijkt dat 3 tot 4 microgram promethazine per gram leverweefsel niet een hoge concentratie is. Bij de overleden personen werden concentraties van promethazine gemeten tussen 23 en 143 microgram per gram leverweefsel.(21)

Uit het bovenstaande volgt, dat de concentratie alcohol in het bloed van [slachtoffer] minder dan de helft is van een mogelijk fatale concentratie en dat de concentratie promethazine in de lever minder dan 10% is van een mogelijk fatale concentratie. Als ik er van uit ga, dat het effect van de combinatie van promethazine en alcohol gelijk is aan de optelsom van de afzonderlijke effecten, dan volgt hieruit dat de combinatie van alcohol en promethazine (in de aangetoonde dosis) minder is dan een mogelijk fatale concentratie en dus voor de meeste mensen niet dodelijk is.

Opmerking 1 hierbij: Zoals prof. Nelemans in zijn rapport van juli 1986 schrijft, moet er rekening mee worden gehouden, dat [slachtoffer] gewend was aan de effecten van alcohol en medicijnen en daardoor waarschijnlijk minder gevoelig was voor de effecten daarvan.

Opmerking 2 hierbij: Uit het medische dossier dat ik heb ontvangen van Knoops en Partners blijkt, dat [slachtoffer] meer chemische stoffen gebruikte dan alleen promethazine en alcohol. Uit het rapport van prof. Nelemans van juli 1986 blijkt dat er propranolol zou zijn aangetoond in het bloed van [slachtoffer], in een concentratie tussen 30 en 50 nanogram per milliliter. Verder zou een ontledingsproduct van benzodiazepines in het bloed zijn aangetoond (30- 40 nanogram aminochloorbenzofenon per milliliter). Hiermee wordt waarschijnlijk een omzettingproduct van benzodiazepines bedoeld, dat is ontstaan door een chemische voorbewerking in het laboratorium. Het oorspronkelijke document met deze uitslagen heb ik niet in het dossier aangetroffen. Propranolol en benzodiazepines hebben ook een werking op de hersenen. De gemeten concentratie propranolol is een lage, mogelijk werkzame concentratie (werkzame concentraties in bloed zijn meestal hoger dan 40 a 120 nanogram per milliliter). De concentratie van het omzettingsproduct van benzodiazepines kan niet worden beoordeeld, omdat zowel sterk werkzame als minder sterk werkzame benzodiazepines aanleiding geven tot hetzelfde omzettingsproduct.

Ook indien propranolol en benzodiazepines in de overweging worden betrokken, blijft het onwaarschijnlijk, dat [slachtoffer] acuut is overleden aan de directe gevolgen van alcohol en medicijnen.

Voor wat betreft de overige geneesmiddelen die [slachtoffer] mogelijk zou gebruiken geldt, dat deze niet gemeten zijn en dat daarover dus ook geen uitspraak kan worden gedaan.

Opmerking 3 hierbij: Een bijdrage van alcohol en geneesmiddelen aan het overlijden van [slachtoffer] is mijns inziens mogelijk. Dit betreft echter een indirect effect en in combinatie met de mogelijk aanwezige hartproblemen. Doordat alcohol en sommige geneesmiddelen hersenfuncties dempen, in het bijzonder het ademcentrum, kan de zuurstofvoorziening van lichaamsweefsels (in casu: hartweefsel) afnemen. Door de verminderde zuurstofvoorziening van het hart kunnen veronderstelde hartritmestoomissen of een veronderstelde hartaanval zijn verergerd. Op deze manier kunnen alcohol en medicijnen mede aanleiding hebben gegeven tot het overlijden.

Een ernstige overdosering met dempende stoffen kan op zich ook aanleiding geven tot het overlijden, via een toestand van coma. Prof. Nelemans merkt echter in zijn rapport van juli 1986 op, dat in een dergelijk geval "de patient via sufheid en slaperigheid bewusteloos zou zijn geworden en daarna op grond van onvoldoende ademhaling zou zijn overleden." Dit is correct.

6. Kunt u de conclusies van prof. Dr. Houthoff en prof. Nelemans onderschrijven dat er in casu geen sprake kan zijn van een onnatuurlijke dood door de combinatie van alcohol en de medicijnen?

Antwoord. Prof. Nelemans schrijft in zijn rapport van juli 1986 onder andere: "Een zo acuut aflopen als hier wordt aangegeven is op grond van de beschikbare gegevens niet aan het geneesmiddel- plus alcoholgebruik toe te schrijven'. Hij concludeert: "Zoals hierboven uiteengezet, is geen aanknopingspunt te vinden dat de werking van een of meer van de geneesmiddelen, al of niet tezamen met de alcohol, de dood heeft veroorzaakt". Op basis van de snel verslechterde lichamelijke toestand van [slachtoffer] concludeert hij dus, dat alcohol en de aangetoonde geneesmiddelen in de gemeten concentraties waarschijnlijk niet aanleiding zijn geweest voor een acute intoxicatie. Deze conclusie is in overeenstemming met mijn antwoord op vraag 5: een acuut overlijden kan niet worden verklaard door uitsluitend het gebruik van alcohol en geneesmiddelen. Prof. Houthoff stelt op p. 8 van zijn rapport van 2 juli 1986: "Een duidelijke afwijking van het leef- c.q. medicatiepatroon op de dag van overlijden is niet aangetoond, daar noch de aard noch de hoeveelheden van de toegediende genoten geneesmiddelen bij toxicologisch onderzoek duidelijk aantoonbaar afwijken van de verwachtingswaarde". Hij legt er dus de nadruk op, dat de gemeten concentraties niet zeer hoog zijn en concludeert daarom dat 'er onvoldoende argumenten naar voren zijn gekomen om aan te tonen, dat hier sprake was van een relatie tussen een gebeurtenis waarbij patiente betrokken was tijdens de laatste dagen voor overlijden enerzijds en het intreden van de dood anderzijds".

Ook deze conclusie is in overeenstemming met mijn antwoord op vraag 5: zowel de veronderstelde hartritmestoornissen, de veronderstelde hartaanval als de mogelijke bijdrage van alcohol en/of geneesmiddelen hieraan zijn speculatief.

8. Ten aanzien van de toxicologische gegevens is in casu een bloedalcoholgehalte bij [slachtoffer] vastgesteld van 1,76 promille. De bloedbepaling vond ruim 35 uur plaats na het overlijden, waarbij het stoffelijk overschot ongeveer 13 uur thuis op kamertemperatuur bleef liggen alvorens het werd overgebracht naar het Mortuarium.

Kunt u vanuit uw expertise aangeven of deze waarde van 1,76 promille representatief is te achten voor het tijdstip van overlijden, gelet op het verschijnsel van postmortale bloedalcoholstijging? Hierbij dient te worden opgemerkt dat uit het dossier blijkt dat [slachtoffer] 3 kwartier a 1 uur voor overlijden alcohol had genuttigd.

Antwoord. Ethanol is de chemische naam van de alcohol die in bier en wijn en dergelijke voorkomt. Het is slechts één van de verbindingen uit de chemische groep der alcoholen. In een lijk kunnen postmortaal, door microbiële activiteit, biochemische veranderingen optreden. Hierbij kan ethanol ontstaan of verdwijnen. Hierdoor kan de concentratie in bijvoorbeeld bloed toenemen. Ook kunnen er andere verbindingen worden gevormd, met name diverse hogere alcoholen. Indien wij bij het NFl hogere alcoholen in een monster aantonen, houden wij rekening met de mogelijkheid dat er postmortaal ethanol is ontstaan. De bijdrage hiervan aan het totale ethanolgehalte kan niet worden geschat, omdat uit de literatuur blijkt, dat deze sterk varieert. Wij concluderen momenteel in een dergelijk geval slechts, dat het resultaat van de alcoholbepaling terughoudend moet worden geïnterpreteerd. De aanwezigheid van hogere alcoholen kan niet worden aangetoond met de ADHmethode, die destijds gebruikt is om de concentratie van alcohol in het bloed van [slachtoffer] te bepalen (rapport H. Logtenberg). Op grond van het onderzoek van H. Logtenberg valt er dus geen antwoord te geven op de vraag of de waarde van 1,76 promille representatief is te achten voor het tijdstip van overlijden.

Naast de aanwezigheid van hogere alcoholen kan ook de aanwezigheid van postmortale veranderingen aan het lijk een aanwijzing geven voor mogelijke postmortale vorming van alcohol. In dit geval is door dr. Zeldenrust bij de uitwendige schouwing geen melding gemaakt van opvallende postmortale veranderingen. Dit sluit postmortale alcoholvorming niet uit, maar het biedt hier ook geen aanknopingspunt voor.

Op grond van het pathologische en toxicologische onderzoek valt niet te concluderen in hoeverre de gemeten alcoholconcentraties in het bloed en de urine van [slachtoffer] representatief te achten zijn voor de concentraties ten tijde van het overlijden.

Het alcoholrapport vermeldt niet, waar het bloedmonster van afkomstig is (bijvoorbeeld: uit het hart, uit een beenader, of iets dergelijks). Concentraties van chemische stoffen in hartbloed zijn enige tijd na het overlijden niet meer representatief voor de concentraties ten tijde van het overlijden. Dit kan in het geval van alcohol veroorzaakt worden door diffusie van alcohol uit de maag (uiteraard indien dit nog in voldoende mate in de maag aanwezig is). Als er in dit geval hartbloed is gemeten, is de uitslag mogelijk een overschatting. Van de waarschijnlijkheid hiervan en de mate waarin, is geen schatting te maken.

Aanvullend kan ik opmerken, dat de gemeten alcoholconcentraties van 1,76 promille (bloed) en 1,67 promille (urine) gecorrigeerd zijn met een percentage van 6%. Deze correctie wordt toegepast bij bloedmonsters in het kader van de Wegenverkeerswet. Deze correctie is gebaseerd op meetonzekerheid. De correctie wordt (bij de Wegenverkeerswet, ten gunste van de verdachte) van het meetresultaat afgetrokken. In dit geval zouden de werkelijk gemeten waarden 1,87 promille (bloed) en 1,78 promille (urine) zijn geweest, na herberekening op basis van een correctie van 6%."

34. De eerste aanvullende brief van dr. R. Visser van 7 juli 2005 houdt onder meer het volgende in:

"Geachte heer Knoops,

Vorige week heb ik in de afdeling Pathologie van het V.U. Medisch Centrum overlegd met collega prof dr H. Niessen over de vragen, die U mij per fax op 15 juni toestuurde.

Vraag 1 wordt uitvoerig "met redenen omkleed" beantwoord. De vragen 2 en 3 komen in de beantwoording van vraag 1 aan de orde.

Het concept van deze brief is door prof. Niessen gezien en geaccordeerd.

Vraag 1:

In hoeverre kunnen aan deze bevindingen conclusies worden verbonden in klinische zin terzake de vraag of dit "infarct" al dan niet dodelijk is geweest.

Antwoord:

Deze vraag betreft de bevinding van prof. Niessen van de microscopisch kleine recente infarcthaard.

Er is slechts een klein deel van de hartspier microscopisch onderzocht. Bij de sectie in 1983 is de hartspier met "het blote oog" en met het microscoop door dr. Zeldenrust onderzocht. Als er sprake was van een groot infarct, dan zou een ervaren patholoog als dr Zeldenrust dat kunnen hebben herkend dan wel vermoed en zou uit dit gebied van de hartspier weefsel zijn gesneden voor verder microscopisch onderzoek.

Sinds meerdere jaren is het nu mogelijk om met een speciale techniek een groot infarct met een duur vanaf tenminste circa 2 uren te herkennen. Deze techniek was in de tijd dat de sectie werd verricht nog niet bekend. Dr. Zeldenrust beschrijft in zijn verslag geen afwijking, die bij een groot infarct zou kunnen passen ("de hartspier was roodbruin; bij de hartpunt waren enkele kleine bloedingen. Geen littekens"). Dr. Zeldenrust heeft vervolgens op een tweetal willekeurige plaatsen een klein weefselmonster afgenomen voor microscopisch onderzoek: in een van deze twee weefselmonsters wordt nu door prof Niessen een microscopisch klein infarctgebied = "micro-infarcering" gezien.

Gelet op de andere bevinding (die overigens ook al door dr. Zeldenrust werd beschreven op pagina 5 van zijn microscopische verslag "in de hartspier enkele plekken van celarm bindweefsel") mag worden aangenomen dat dergelijke micro-infarctjes in het verleden ook zijn opgetreden met microscopisch kleine haardjes van "vervangingsfibrose" (dus kleine littekenhaardjes) als resttoestand.

Deze "micro-infarctjes" kunnen zonder klachten verlopen (een z.g. "stil infarct") en hoeven niet levensbedreigend te zijn.

Voor zover bekend uit de medische verslagen is er door de Kuhrarzt Laue een keer (14 oktober 1983) "hartinsufficientie" gemeld. Dit wijst op suboptimale werking van het hart en is niet specifiek voor micro-infarcering; bij andere medische onderzoeken in 1982 en 1983 werden geen afwijkingen gemeld, die op hartinfarcering wijzen.

Of een dergelijk micro-infarct tot hartfunctiestoornissen leidt of zelfs tot het intreden van de dood hangt in belangrijke mate af van de plaats en uitbreiding in de hartspier.

In de situatie van [slachtoffer] kan gesteld worden dat de kans weliswaar klein is (ze moet immers vroeger reeds dergelijke micro-infarctjes doorgemaakt hebben), maar niet onmogelijk: de beschikbare, betrekkelijke summiere gegevens (met name de eventuele klachten en symptomen van de laatste uren) geven hieraan echter geen steun.

In feite is de beschrijving van het micro-infarct door prof Niessen een ondersteuning van de eindconclusie van dr Zeldenrust, die in de samenvatting op pagina 5 van het sectieverslag meldt: "de bevindingen aan het hart zijn voor een 72 jarig persoon niet "ongewoon". Zij houden de mogelijkheid in van acute hartfunctiestoornis, al dan niet letaal".

De pathologische en klinische aspecten van het hartinfarct worden beschreven in het leerboek "Pathologie" (2003), onder redactie van Hoedemaker, Bosman, Meijer en van der Valk, van pagina 213 tot 218 (bijiage).

Hieruit blijkt dat de patholoog en de cardioloog hetzelfde fenomeen bedoelen (versterf van hartspierweefsel). De cardioloog stelt bij een (levende) patiënt symptomen vast (pag. 215) en de patholoog onderzoekt het hart bij sectie (pag. 215). Bij macroscopisch (met het "blote" oog) en microscopisch onderzoek kan het voorkomen dat door de patholoog een minimaal infarct wordt opgemerkt, zonder dat een patiënt hiervan bij leven symptomen ondervond of dat een cardioloog bij onderzoek (bloedonderzoek, ECG) aanwijzingen voor een infarct vaststelde. Men spreekt in dat geval van een "stil infarct".

In de casus van [slachtoffer] is dit naar alle waarschijnlijkheid het geval.

Er is voor zover bekend geen aanwijzing dat het een infarct in "cardiologische zin" was (zie de klinische symptomen op pagina 215 van de bijlage) maar in pathologische zin. Dit is een fenomeen dat bij [slachtoffer] eerder is gebeurd (gelet op de vervangingsfibrose) en in de praktijk van de patholoog is dit geen zeldzaam fenomeen.

Wat betreft de relatie tussen het micro-infarct en de oorzaak van het intreden van de dood kan gesteld worden dat dit niet onmogelijk is, doch ook niet zeker, en eventueel zelfs enkel een bijkomende factor kan zijn geweest."

35. De bij gelegenheid van de mondelinge toelichting overgelegde en daarvoor per fax aan de Hoge Raad verzonden brief van dr. R. Visser van 24 augustus 2006, houdt het volgende in:

"Geachte heer Knoops,

deze week ontving ik een email met het verzoek om een vraag te beantwoorden.

Uw vraag luidt als volgt:

"bent U van mening dat thans meer waarschijnlijker is gemaakt dat [slachtoffer] ten gevolge van een hartstilstand is overleden dan in 1987 door dr Zeldenrust voor mogelijk werd gehouden. Wat ons betreft is dit nu met meer waarschijnlijkheid komen vast te staan in plaats van de enkele mogelijkheid in medische zin".

Bespreking:

Door dr. Zeldenrust is de verbindweefseling in de hartspier beschreven alsmede de relatief dikke wandjes van de kleine bloedvaten.

Tegenwoordig wordt deze vorm van verbindweefseling "vervangingsfibrose" genoemd (verbindweefseling= fibrose) en de relatief dikke wandjes van de kleine bloedvaten wordt "small vessel disease" genoemd. Ik weet niet of de betekenis daarvan (zoals dat momenteel geïnterpreteerd wordt) in de tijd waarin dr Zeldenrust zijn rapport schreef, bekend was.

Hij was met dit verschijnsel wel bekend omdat hij stelt: "deze bevindingen aan het hart zijn voor een 72 jarig persoon niet ongewoon".

Bij revisie van het sectierapport en de 2 microscopische preparaten (zie ook de brief van 7 juli 2005) worden de bevindingen als volgt:

- er is enige aderverkalking van de kransslagader van het hart, zonder significante vernauwing van het lumen (Dr Zeldenrust zegt in zijn rapport: "De kransslagaders waren wijd; de binnenzijde toonde gele en grijze verdikkingen").

- bij microscopisch onderzoek van de hartspier is er verdikking van de wand van kleine bloedvaatjes (z.g. "small vessel disease")

- verspreid zijn er kleine haardjes bindweefsel (littekenweefsel) als resten van vroeger doorgemaakte (zeer kleine) haardjes van versterf van hartspeirweefsel. Deze bindweefselhaardjes tezamen wordt "vervangingsfibrose" genoemd.

- er is een microscopisch klein recent haardje van hartspierverval. Als [slachtoffer] in leven zou zijn gebleven dan zou dit kleine haardje in de loop van meerdere weken ook vervangen worden door "vervangingsfibrose" (littekenweefsel).

Het is bekend dat deze littekenhaardjes kunnen leiden tot hartfunctiestoornissen waaronder hartritmestoornissen, eventueel dodelijk verlopend.

Bij uitsluiting van andere factoren van betekenis (geweldsinwerking, ziekelijke orgaanafwijkingen en toxicologische factoren) mag gesteld worden dat het -op grond van uitsluitend de sectiebevindingen- waarschijnlijk is (maar niet zeker) dat [slachtoffer] overleden is aan de gevolgen van een harziekte. Zekerheid hierover zou kunnen zijn verkregen als [slachtoffer] kort voor het intreden van de dood door een arts zou zijn onderzocht met beschrijving van de klachten, bloedonderzoek en een Electrocardiogram (E.C.G.).

In zijn sectieverslag van 1983 (no. 83441/Z263) meldt dr. Zeldenrust onder meer "als voornaamste anatomische bevinding is gebleken: enige hypertrofie van de hartspier; in de hartspier enige plekken van celarm bindweefsle en verdikking van de wand van kleine slagadertakjes: de grote hartslagaders waren wijd".

Met "grote hartslagaders" worden zonder twijfel "kransslagaders van het hart" bedoeld.

Terecht stelt dr Zeldenrust in de samenvatting op pagina 5 van het sectieverslag:

"deze bevindingen aan het hart zijn voor een 72 jarig persoon niet "ongewoon".

Op zich is deze bevinding van de hartspier dus geen aperte doodsoorzaak, maar kan het wel tot hartfunctiestoornissen en eventueel (dodelijk verlopende) hartritmestoornissen aanleiding geven.

Dr Zeldenrust stelt verder: "zij houden de mogelijkheid in van een acute hartfunctiestoornis, al dan niet letaal (=dodelijk verlopend -rv-)" en 'in het geval van plotselinge letale afloop zal, gelet op de aard van beperktheid van de anatomische bevindingen de mogelijkheid van een andere doodsoorzaak dienen te worden nagegaan: bij het niet voorkomen van letsels door mechanisch geweld is aangewezen toxicologisch onderzoek en het verkrijgen van gegevens omtrent de gezondheidstoestand van overledene".

Commentaar:

De conclusie "aan de gevolgen van een hartstilstand" zal nooit door een patholoog worden genoemd: iedere overledene heeft een hartstilstand. Het gaat om de oorzaak van een hartstilstand. Ritmestoornissen van het hart is een van de oorzaken van een hartstilstand. Vervangingsfibrose is een van de oorzaken van ritmestoornissen van het hart.

Anders dan bijvoorbeeld bij D.N.A. onderzoek waar een waarschijnlijkheidsgraag in getal kan worden aangegeven (bijvoorbeeld "de kans dat een willekeurig andere persoon een dergelijk profiel heeft is 1 op 1.000.000"), is dit vaak niet mogelijk bij de conclusies van een sectie. Het blijft dan bij een semi-kwantitatieve uitspraak: "onwaarschijnlijk" - "mogelijk" - "waarschijnlijk" enzovoort.

De revisie van de microscopische preparaten van de hartspier, met de huidige kennis en ervaring op dit gebied heeft de conclusie "mogelijk hartdood" steviger onderbouwd. Terwijl dr Zeldenrust spreekt van "de mogelijkheid van een acute hartfunctiestoornis", met de aantekening dat de mogelijkheid van een andere doodsoorzaak dient te worden nagegaan (mechanische letsels, toxicologisch onderzoek, gegevens van de medische gezondheidstoestand) zou ik nu willen spreken van "waarschijnlijk" hartdood, mede gelet op het feit dat

- een mechanische doodsoorzaak (als gevolg van geweldsinwerking) niet gebleken is,

- een alcoholpromillage van 1,76 (in het bloed) geen dodelijke concentratie is,

- er geen andere toxicologische afwijkingen zijn gemeld en

- uit de beschikbare informatie geen aanleiding komt om een andere doodsoorzaak (dan een hartdood) te overwegen.

Antwoord:

Op grond van bovengemelde argumenten is het eerder "waarschijnlijk" dan "mogelijk"dat [slachtoffer] is overleden door fataal verlopende hartritmestoornissen. (...)"

Het eerste 'novum'.

36. Ter onderbouwing van het eerste 'novum' wordt in de aanvrage een beroep gedaan op het rapport van dr. Visser van 24 februari 2005. Gesteld wordt dat dit rapport de niet eerder gedane vaststellingen behelst dat de preparaten van twee opnieuw onderzochte stukjes hartspier van [slachtoffer] bindweefselplekken vertonen, alsmede een microscopisch klein gebied met recent weefselversterf (infarct) en dat dit laatste wijst op een recente (in de orde van minimaal 6 uren) situatie met plaatselijk tekort aan zuurstof, dat er geen aanwijzing is voor een groot infarct en dat het mogelijk is, maar niet zeker, dat dit kleine gebied met hartweefselversterf (infarcering) door hartritmestoornissen een rol heeft gespeeld ten aanzien van de oorzaak van het intreden van de dood.

Hieraan wordt in de aanvrage de conclusie verbonden dat deze bevindingen de conclusie wettigen dat [slachtoffer] is overleden aan hartritmestoornissen ten gevolge van een infarct, hetgeen ook zou worden bevestigd door een aantal deskundigen die met dit nieuwe medische gegeven zijn geconfronteerd. Daarbij wordt in de aanvrage onder meer een citaat aangehaald uit een brief van 28 mei 2005 van cardioloog dr. Koster. Bij gelegenheid van de mondelinge toelichting is in dit kader nog gewezen op de conclusie van dr. Visser in zijn brief van 24 augustus 2006.

37. Ten aanzien van de aanvrage en de mondelinge toelichting daarop past hier meer in het algemeen de volgende opmerking. Het taalgebruik van rapporterende medici is - ook in de onderhavige zaak - genuanceerd en vereist een zeer precieze lezing om te voorkomen dat aan die rapporten onjuiste gevolgtrekkingen worden verbonden. Het komt mij voor dat in de aanvrage en de mondelinge toelichting - en bijvoorbeeld ook bij het verzamelen van materiaal ter onderbouwing van de in de aanvrage als tweede novum ten tonele gevoerde stelling - niet de vereiste precisie aan de dag is gelegd. Zo lijkt de raadsman de niet zonder meer inwisselbare termen hartfalen, hartritmestoornissen, hartinfarct, hartinsufficiëntie, hartdood en hartstilstand met een zekere willekeur door elkaar te gebruiken.(22) Dat komt bijvoorbeeld duidelijk tot uitdrukking waar de raadsman in de aanvrage op p. 17 in punt 15 stelt dat door middel van het eerste novum is aangetoond dat [slachtoffer] aan een hartinfarct kan zijn overleden, waaraan hij de conclusie verbindt dat het verwijt van het niet inroepen van medische hulp geen feitelijke grondslag meer heeft. Dit terwijl uit de aan het eerste novum ten grondslag gelegde rapporten juist volgt dat er géén aanwijzingen zijn voor een hartinfarct in cardiologische zin (waarvan de patiënt symptomen ondervindt), maar dat het nieuwe gegeven van recent hartweefselversterf "naar alle waarschijnlijkheid" verband houdt met een zogenaamd "stil infarct" (waarvan de patiënt geen symptomen hoeft te ondervinden), dat pathologisch kan worden vastgesteld. Op p. 25 van de aanvrage (punt 43) wordt gesteld dat door de NFI-rapportage is aangetoond dat sprake is geweest van een "acute hartstilstand". Dit terwijl die rapportage alleen inhoudt dat het mogelijk of waarschijnlijk is dat hartritmestoornissen [slachtoffer] fataal zijn geworden. Die fatale afloop impliceert weliswaar, zoals iedere fatale afloop, dat sprake is van hartstilstand, maar of die hartstilstand acuut genoemd kan worden lijkt mij de vraag. Voor aanvrager kwam die stilstand in elk geval niet onverwacht.

38. Als resultaat van dit zojuist bedoelde meer algemene probleem waaraan de aanvrage en de mondelinge toelichting leiden, kan worden vastgesteld dat de feitelijke grondslag van hetgeen als eerste novum is gepresenteerd grotendeels ontbreekt.

39. Gesteld wordt immers dat "niet eerder is vastgesteld dat de bedoelde preparaten van twee stukjes hartspier van [slachtoffer] bindweefselplekken (zg. "vervangingsfibrose") vertonen, alsmede een microscopisch klein gebied met recent weefselversterf". Dit is niet geheel juist. Het aan het Hof ter beschikking staande rapport van dr. Zeldenrust maakt reeds melding van "enige plekken van celarm bindweefsel", ook wel vervangingsfibrose genoemd.(23) Het enige nieuwe gegeven is dus de ontdekking door prof. dr. Niessen bij microscopische herbeoordeling van "een microscopisch klein gebied met recent weefselversterf".(24) Dat wijst volgens het hiervoor geciteerde rapport van 24 februari 2005 op een recente situatie met plaatselijk tekort aan zuurstof. Verder is het "mogelijk, maar niet zeker, dat dit kleine gebied met hartweefsel-versterf (infarcering) door hartritmestoornissen een rol heeft gespeeld t.a.v. de oorzaak van het intreden van de dood".

40. Hieraan is in de aanvrage de stelling verbonden dat "deze op nieuwe medische feiten gestoelde bevindingen niet aan het Hof bekend zijn geweest en de objectieve conclusie wettigen dat [slachtoffer] destijds is overleden aan hartritmestoornissen ten gevolge van een infarct". De stelligheid van dit betoog vindt echter, zoals precieze kennisneming van de inhoud van de stukken waarop zij is gegrond, in die stukken geen steun. Het rapport van 24 februari 2005 houdt immers in dat infarcering "mogelijk, maar niet zeker" een rol heeft gespeeld als doodsoorzaak. In de door prof. dr. Niessen in concept geaccordeerde brief van dr. Visser van 7 juli 2005 staat het nog voorzichtiger: "niet onmogelijk, doch ook niet zeker, en eventueel zelfs enkel een bijkomende factor", terwijl daarin tevens is vermeld dat de nieuwe bevinding "naar alle waarschijnlijkheid" duidt op een zogenaamd stil infarct, een licht infarct dus waarvan [slachtoffer] er in het verleden al meer had doorgemaakt blijkens de bij de sectie aangetroffen vervangingsfibrose, doch waarvan [slachtoffer] geen verschijnselen behoefde te ondervinden. In zijn bij de mondelinge toelichting overgelegde brief van 24 augustus 2006 heeft dr. Visser (in reactie op de vraag om de resultaten van het nieuwe NFI-onderzoek af te zetten tegen de conclusie van dr. Zeldenrust) zijn bevindingen afgezet tegen de conclusie in het sectierapport van Zeldenrust van 28 november 1983, waarin deze heeft opgenomen dat zijn sectiebevindingen "de mogelijkheid [inhouden] van een acute hartfunctiestoornis, al dan niet letaal verlopend" en is dr. Visser tot de slotsom gekomen: "Op grond van bovengemelde argumenten en met de huidige kennis is het eerder "waarschijnlijk" dan "mogelijk" dat [slachtoffer] is overleden door fataal verlopende hartritmestoornissen".

41. Precieze lezing - en daarin is de aanvrager naar het mij voorkomt tekortgeschoten - is hier van groot belang. Dr. Zeldenrust heeft namelijk geconcludeerd dat de oorzaak van het overlijden het gevolg kan zijn geweest van het samenstel van alcohol, medicijnen, conditie van [slachtoffer] en de toestand van haar hart. Juist is dat dr. Zeldenrust daarbij vooral gedacht heeft aan een acute vergiftiging als mogelijke directe doodsoorzaak, maar zijn conclusie sluit (door de inwerking van alcohol en medicijnen dodelijk verlopende) hartritmestoornissen als doodsoorzaak niet uit. Het nieuwe gegeven heeft enkel aannemelijker gemaakt dat hartritmestoornissen uiteindelijk tot de dood hebben geleid. Daarmee is nog niets gezegd over de oorzaak van de hartritmestoornissen en het dodelijk verloop daarvan. In dit verband is, zoals hiervoor geciteerd, in beide nieuwe NFI-rapporten expliciet gewezen op de mogelijke indirecte invloed van de toegediende alcohol in samenhang met de gebruikte medicijnen op het dodelijke verloop van eventuele hartritmestoornissen. Door de toegediende alcohol kunnen de ritmestoornissen zijn "verergerd" en op die manier kunnen alcohol en medicijnen "mede aanleiding hebben gegeven tot de dood".

42. De vraag in deze herzieningsprocedure is of het enige nieuwe feitelijke gegeven, bestaande uit het gevonden haardje met recent weefselversterf, het ernstige vermoeden kan wekken dat het Hof, als het met dit nieuwe gegeven bekend was geweest, de aanvrager zou hebben vrijgesproken. Hiervoor (onder 29) heb ik geconcludeerd dat dit pas het geval is als op grond van dat gegeven aangenomen moet worden, of wel dat het gedrag van de aanvrager de kans op het overlijden van [slachtoffer] niet aanmerkelijk heeft vergroot, of wel dat diens gedrag, hoewel daardoor het gevaar van overlijden is vergroot, desondanks op de concrete gang van zaken niet van wezenlijke invloed is geweest.

43. Ik stel voorop dat de stelling dat een acute alcohol- en medicijnvergiftiging niet de directe doodsoorzaak kan zijn geweest, al herhaalde malen in eerdere herzieningsaanvragen is betrokken. De omstandigheden waarop die stelling is gebaseerd heeft de Hoge Raad "een en andermaal" in de beschouwing betrokken en daarbij telkens geoordeeld dat zij geen novum kunnen opleveren.(25) De argumentatie van de Hoge Raad kwam - wellicht iets te kernachtig samengevat - op het volgende neer. De aanvrager is destijds niet door dr. Zeldenrust veroordeeld, maar door het Hof Amsterdam. De vraag is daarom niet primair of de conclusies van dr. Zeldenrust juist waren, maar of het Hof onvolledig was geïnformeerd. Het Hof beschikte destijds over de hiervoor (onder 10) geciteerde geschriften van dr. Laane en prof. Stevens, waarop ter terechtzitting van het Hof door de verdediging een beroep is gedaan. Het was het Hof derhalve bekend dat de precieze doodsoorzaak niet met zekerheid viel vast te stellen, waarbij aantekening verdient dat vergiftiging als gevolg van alcohol- en medicijngebruik in de rapportage van dr. Zeldenrust slechts wordt opgevoerd als de meest waarschijnlijke van de mogelijke doodsoorzaken. De onzekerheid omtrent wat medisch gezien de doodsoorzaak is geweest, vormde voor het Hof geen beletsel om aanvrager strafrechtelijk aansprakelijk te houden voor het overlijden van [slachtoffer]. Dit omdat die aansprakelijkheid niet enkel was gebaseerd op het toedienen van forse hoeveelheden alcohol, maar ook op het achterwege laten van het inroepen van medische hulp. Dat nalaten heeft het Hof, zo mag worden aangenomen, binnen het complex van handelen en nalaten "relatief zwaar" laten wegen.(26) Daarom wekken gegevens die erop wijzen dat hartritmestoornissen mogelijk de directe doodsoorzaak zijn geweest, niet snel het ernstige vermoeden dat het Hof, zou het met die gegevens bekend zijn geweest, zou hebben vrijgesproken. Dan immers - zo overwoog de Hoge Raad reeds in zijn arrest van 7 februari 1989, nr. 4563 met betrekking tot mogelijk opgetreden hartritmestoornissen - "ligt het voor de hand aan te nemen" dat het Hof het onthouden van medische assistentie en het nalaten deze in te roepen "relatief nog zwaarder zou hebben laten wegen".

44. Het in de aanvrage gepresenteerde gegeven brengt hooguit mee dat de kans dat hartritmestoornissen de directe fysieke doodsoorzaak zijn geweest, hoger moet worden aangeslagen dan voorheen het geval was.(27) Aan de juridische waardering van gedrag van de aanvrager verandert dat gegeven echter weinig tot niets. Daarmee is namelijk geenszins gezegd dat het handelen van aanvrager niet heeft bijgedragen aan het optreden of verergeren van die hartritmestoornissen, terwijl het evenmin afdoet aan het verwijt dat aanvrager het slachtoffer van de dringend noodzakelijke medische hulp heeft afgehouden.

45. Kortom, het bij microscopische herbeoordeling verkregen nieuwe gegeven kan niet het ernstig vermoeden wekken als bedoeld in art. 457 Sv.

46. Min of meer ten overvloede zij nog het volgende opgemerkt. Het uiteindelijke oordeel van dr. Visser dat een door ritmestoornissen veroorzaakte hardood als een waarschijnlijke (en niet enkel als een mogelijke) doodsoorzaak kan worden aangemerkt, is niet direct op het resultaat van de microscopische herbeoordeling gebaseerd. Die herbeoordeling heeft alleen, in de woorden van dr. Visser, "de conclusie "mogelijk hartdood" steviger onderbouwd". Bij zijn oordeel dat die mogelijke doodsoorzaak voor waarschijnlijk kan worden gehouden, heeft dr. Visser "mede gelet" op het feit dat de beschikbare informatie voor een andere doodsoorzaak onvoldoende steun biedt. Het is zogezien vooral een kwestie geweest van het wegstrepen van andere mogelijke oorzaken. Ik teken daarbij aan dat het feit dat een andere oorzaak niet is aangetoond, niet uitsluit dat die er niet is geweest. Dat geldt in het bijzonder voor vergiftiging door alcohol en medicijnen als mogelijke doodsoorzaak. Ik kom daarop nog terug bij de bespreking van hetgeen als derde novum wordt gepresenteerd.

Het tweede 'novum'.

47. In hetgeen als tweede novum is aangevoerd wordt - kort samengevat - gesteld dat het Hof bij zijn vaststelling van de strafrechtelijk relevante causaliteit ten onrechte betekenis heeft toegekend aan de omstandigheid dat aanvrager heeft verzuimd medische assistentie in te roepen.

48. Het bedoelde oordeel van het Hof is vervat in de bewijsoverwegingen die hiervoor, onder 12, zijn geciteerd. De door het Hof gebezigde bewijsmiddelen - waarnaar in die overwegingen wordt verwezen - houden ten aanzien van dit nalaten in dat:

- aanvrager bij [slachtoffer] in dienst was als verzorger en verpleger en met haar is gehuwd;(28)

- aanvrager op de hoogte was van haar medicijngebruik, waaronder aldus aanvrager drie maal daags Inderal voor haar hart,(29) en, globaal van haar gezondheidstoestand, dat het hem bekend was dat zij medicijnen gebruikte die in combinatie met alcohol een nadelige uitwerking konden hebben;(30)

- aanvrager op 4 november 1983 omstreeks 22.15 uur bij [slachtoffer] een - naar zijn zeggen - "ontstellend hoge" bloeddruk heeft gemeten boven de 220 bovendruk(31) en omstreeks 22:40 uur tegen zijn aanwezige vriend heeft gezegd "Ik heb zojuist haar bloeddruk opgenomen en die is abnormaal hoog. Ik denk dat het een aflopende zaak is" en, nadat hij weer naar de slaapkamer van [slachtoffer] - die in bed lag -(32) was geweest, "Ik zal haar nog een flinke slok geven";(33)

- aanvrager haar vervolgens - terwijl zij iets transpirerend op de rand van het bed zat(34) en zelf paracetamol nam tegen de pijn in haar voeten(35) - het mengsel met wijn, gin en palmboomrum heeft gegeven en vervolgens tegen zijn aanwezige vriend heeft gezegd "Het loopt af. Het gaat mis."(36);

- aanvrager zijn aanwezige vriend na enkele minuten heeft geroepen en zei "Ik denk dat het nu afgelopen is" en dat tussen het moment waarop aanvrager een hoge bloeddruk constateerde en hij zei dat zij was overleden ongeveer drie kwartier zijn verstreken;(37)

- aanvrager omstreeks 22.30 uur telefonisch met de huisgenoot van zijn aanwezige vriend heeft gesproken en op haar vraag of hij er geen dokter bij moest halen heeft geantwoord dat een dokter weinig kon doen en het alleen maar een paar uur kon rekken;(38)

- aanvrager de dokter pas heeft gewaarschuwd op 5 november 1983 om 00.30 uur(39) enige tijd nadat [slachtoffer] volgens aanvrager was overleden;(40)

- de huisarts Van der Plas omstreeks 00.45 uur arriveerde en constateerde dat [slachtoffer] was overleden, naar zijn schatting minder dan een half uur daarvoor.(41)

49. In de aanvrage en de mondelinge toelichting daarop wordt ervan uitgegaan dat het verwijt dat het inroepen van medische hulp achterwege is gelaten (het nalaten) uitsluitend gestoeld is op de kennis die de aanvrager had van de in de bewezenverklaring onder a, b, d en e opgesomde omstandigheden op grond waarvan de aanvrager had moeten begrijpen dat [slachtoffer] in levensgevaar verkeerde. Aldus wordt evenwel ten enenmale miskend dat het Hof geen culpoos nalaten heeft bewezenverklaard, maar opzettelijk nalaten. De redenering van het Hof is niet geweest dat aanvrager weliswaar niet begrepen heeft dat dat medische hulp dringend geboden was, maar dat wel had moeten begrijpen op grond van de genoemde omstandigheden. Het Hof heeft geoordeeld dat aanvrager daadwerkelijk begrepen heeft dat de gezondheidstoestand van [slachtoffer] zienderogen achteruit ging en dat het daarom ook voor hem "zonneklaar" was dat medische hulp dringend geboden was. Tot dat feitelijke oordeel is het Hof niet alleen gekomen op grond van de kennis die aanvrager van de bedoelde omstandigheden had, maar ook en vooral op grond van het feit dat aanvrager - die [slachtoffer] als echtgenoot en verzorger dagelijks van dichtbij meemaakte - geruime tijd voor het tijdstip van overlijden tegen [betrokkene 1] en diens vriendin had gezegd dat het "een aflopende zaak" was en dat het "mis" ging. Aandacht in dit verband verdient nog dat aanvrager op de vraag van de vriendin of er geen dokter bijgehaald moest worden heeft geantwoordt dat een dokter weinig anders kon doen dan tijd rekken. Het antwoord van aanvrager was dus niet dat het inroepen van doktershulp niet nodig was omdat de toestand van [slachtoffer] naar zijn oordeel niet zorgwekkend zou zijn.

50. De hypothetische vraag wat de aanvrager had moeten begrijpen op grond van enkel de in de bewezenverklaring opgesomde omstandigheden, gaat volkomen langs het feitelijk oordeel van het Hof heen. Hetgeen ter beantwoording van die vraag in de aanvrage naar voren wordt gebracht, kan reeds om die reden niet tot herziening leiden. Voor de volledigheid zal ik hieronder evenwel nog puntsgewijs ingaan op de verschillende onderdelen van hetgeen in dit verband is aangevoerd.

51. Eerst evenwel het volgende. Niet ondenkbaar is dat, hoewel opzettelijk is nagelaten om medische hulp in te roepen in een situatie waarin de achteruitgang van de gezondheidstoestand van de desbetreffende persoon levensbedreigende vormen aanneemt, toch niet kan worden aangenomen dat er causaal verband is tussen dat opzettelijk nalaten en het intreden van de dood. Daarbij moet in het bijzonder gedacht worden aan gevallen waarin vaststaat (of tenminste aannemelijk is) dat het inschakelen van medische hulp geen levensreddend effect zou hebben gehad omdat het intreden van de dood daardoor niet te voorkomen zou zijn geweest. In het verband van deze zaak valt dan met name te denken aan een spontane, (niet te voorziene) acute hartstilstand die zich uit in onmiddellijk bewustzijnsverlies. In een dergelijk geval zal - zo maken ook de drie door de aanvrager overgelegde deskundigenberichten van achtereenvolgens prof. Stevens, prof. Van Boxtel en prof. Becker duidelijk - binnen enkele minuten deskundige hulp geboden moeten worden. Het Hof heeft evenwel geoordeeld dat [slachtoffer] "niet plotseling en onaangekondigd (is) overleden maar ongeveer drie kwartier of meer nadat verdachte (...) had gezegd dat het volgens hem een aflopende zaak was". Op het moment waarop de verdachte constateerde dat de situatie levensbedreigend was, had inroepen van medische hulp dus nog wel degelijk zin.

52. Ik merk op dat deze vaststelling van het Hof bepaald niet meebrengt dat uitgesloten moet worden geacht dat sprake is geweest - zoals namens de aanvrager met grote stelligheid naar voren is gebracht - van fataal verlopende, uiteindelijk in een hartstilstand uitmondende hartritmestoornissen die hun oorzaak vonden in minimaal zes uur voor het overlijden van [slachtoffer] opgetreden weefselversterf (stil infarct). In elk geval wekt de mogelijkheid van een dergelijk langdurig proces van fataal verlopende hartritmestoornissen niet het ernstige vermoeden dat het Hof, als het die mogelijkheid voor aannemelijk had gehouden, zou hebben geoordeeld dat het inroepen van medische hulp zinloos zou zijn geweest. Ik zou haast zeggen: integendeel.

53. Het voorgaande brengt mee dat voorbij gegaan kan worden aan de in de aanvrage opgenomen - aan de brieven van bovengenoemde drie deskundigen ontleende - citaten die betrekking hebben op het levensreddend effect van het inroepen van medische hulp. Deze passages betreffen namelijk telkens het antwoord op de volgende door de raadsman gestelde vraag: "In hoeverre is vast te stellen of het inschakelen van een arts door [aanvrager] ten tijde van het onwel worden van [slachtoffer], de dood zou hebben kunnen afwentelen, gelet op de vastgestelde doodsoorzaak, te weten een acute hartstilstand?". De deskundigen zijn er bij de beantwoording van die vraag klaarblijkelijk vanuit gegaan dat de aanvrager eerst op het moment waarop die acute hartstilstand zich in de vorm van bewustzijnsverlies openbaarde, begreep (of had moeten begrijpen) dat de situatie levensbedreigend was. Voor die aanname is echter zoals gezegd geen steun te vinden in de door het Hof vastgestelde feiten, terwijl de aanvrage niets behelst dat de juistheid van die feitsvaststelling ondergraaft.

54. Dan nu ten overvloede, maar terwille van de volledigheid, de bespreking van de afzonderlijk onderdelen waaruit hetgeen als tweede novum wordt gepresenteerd, is opgebouwd.

55. Dat aanvrager ten tijde van zijn verzuim medische assistentie in te roepen in de wetenschap verkeerde dat [slachtoffer] (a) "een of meer medicijnen welk(e) in combinatie met alcohol schadelijk kon(den) zijn voor haar gezondheid had ingenomen" wordt in aanvrage bestreden door een reeks al aan eerdere herzieningsaanvragen ten grondslag gelegde rapporten aan te halen waarin is geconcludeerd dat de combinatie van alcohol en medicijnen in casu niet de (directe) doodsoorzaak kan zijn, althans juist niet schadelijk is voor het hart. In de aanvrage wordt vervolgens gesteld dat dr. Lusthof dit onderschrijft.(42)

56. Hier geldt primair dat niet is voldaan aan de hiervoor onder 7 aangehaalde aan een novum te stellen eis dat het moet zijn gestoeld op nieuwe feitelijke gegevens, waar nog bijkomt dat een beroep wordt gedaan op de inhoud van bescheiden die reeds bij een eerdere aanvrage in de onderhavige zaak zijn overgelegd. Maar ook als daar overheen wordt gestapt doet de inhoud van die rapporten, voorzover behelzende dat alcohol en medicijnen niet de doodsoorzaak zijn, niet af aan de vaststelling dat die combinatie schadelijk kon zijn en dat aanvrager dat wist. Hoe zich die schadelijkheid in dit geval ook in concreto kan hebben verwezenlijkt zet dr. Lusthof uiteen in zijn eerder weergegeven "opmerking 3", die ook door verwijzing daarnaar in het rapport van dr. Visser is overgenomen. Hoe de aanvrager voor zijn stelling steun meent te kunnen vinden in dat rapport is mij dus volstrekt onhelder. Kortom, nog afgezien van de formele hindernissen, is ook bij een inhoudelijke beschouwing allerminst aannemelijk gemaakt dat bedoeld onderdeel van de bewezenverklaring niet op goede gronden berust.

57. Vervolgens wordt in de aanvrage de bewezenverklaring opgenomen omstandigheid bestreden dat [slachtoffer] (b) "aan enige hartkwaal leed", zodat aanvrager ten onrechte in die veronderstelling verkeerde.

58. Vaststaat op grond van de door het Hof gebezigde bewijsmiddelen dat dr. K. Laue, bij wie [slachtoffer] sinds 1972 patiënt was, op 14 oktober 1983 een verminderde hartwerking heeft vastgesteld en haar daarom ter ondersteuning van het hart medicijnen heeft voorgeschreven en dat aanvrager ervan op de hoogte was dat [slachtoffer] medicijnen gebruikte voor haar hart. Verder staat vast dat bij de sectie is gebleken dat het hart van [slachtoffer] littekenweefsel als gevolg van eerdere kleine infarcten vertoonden en dat haar hart iets vergroot was, welke bevindingen voor een 72-jarig persoon niet ongewoon waren, maar wel de mogelijkheid inhielden van een al dan niet letale acute hartfunctiestoornis.

59. De hier onder meer ingebrachte stelling dat voor aanvrager niet voorzienbaar was dat [slachtoffer] leed aan enige hartkwaal verschrompelt reeds volledig in het licht van 's Hofs in de bewijsmiddelen besloten liggende vaststellingen, zoals hiervoor onder 48 (tweede liggende streepje) weergegeven, zoals de Hoge Raad ook al duidelijk heeft gemaakt in zijn eerdere beslissing van 14 november 1995, nr. 4926 Herz, rov. 6.2.5.

60. Verder wordt in de aanvrage geprobeerd te bestrijden dat van enige hartkwaal sprake was. In de aanvrage wordt ten eerste aangevoerd dat dr. Verhoeff, de huisarts van [slachtoffer] noch de internist dr. Stevens, bij wie zij onder behandeling was, ooit enige hartinsufficiëntie hebben vastgesteld. Dit is geen nieuw feit dat aan het Hof niet bekend was. De zich in het dossier bevindende bij de politie afgelegde verklaring van dr. Verhoeff van 7 november 1983 houdt immers onder meer in: "Zelf heb ik nooit een duidelijk ziektebeeld kunnen vaststellen bij mevrouw". Het zich bij de stukken bevindende rapport van dr. Stevens van 29 april 1985 houdt onder meer in: "Medisch rapport betreffende [slachtoffer] (...) Maart 1981: verhoogde bloeddruk; 180/120. Onderzoek: op roentgenfoto blijkt een licht vergroot hart, zonder duidelijke tekenen van hartdecompensatie. Electrocardiogram; geringe tekenen van intraventriculaire geleidingsstoornis, compatibel met de leeftijd. BEHANDELING: Inderal(43) 40 mg daags, later verhoogd tot 120 mg daags (...)". Daarnaast houdt zijn bij de politie afgelegde verklaring van 8 november 1983 onder meer in: "Sinds eind 1979 was bij mij onder behandeling [slachtoffer]. Dit vanwege haar hoge bloeddruk en storing in de leverfuncties tengevolge van misbruik van alcohol. Zij kreeg van mij kalktabletten, pillen tegen hoge bloeddruk en temesta kalmeringstabletten. (...) Verder was zij voor haar leeftijd gezond en waren er geen ziektes die levensbedreigend waren". Zijn bij de politie afgelegde verklaring van 24 november 1983 houdt voorts, onder meer in: "De door mij aan haar verstrekte medicijnen waren Temesta, kaltabletten en Inderal. (...) [slachtoffer] werd door mij behandeld, onder andere voor haar hoge bloeddruk. Deze behandeling is aangevangen in 1981, omdat de bloeddruk 180-120 was, duidelijk te hoog dus. De behandeling bestond uit het innemen van het medicijn Inderal".

61. Ten tweede wordt aangevoerd dat dr. Zeldenrust heeft verzuimd te vermelden dat bij 99 tot 100% van alle 65-plussers anatomische afwijkingen aan het hart worden aangetroffen. Deze stelling miskent enerzijds dat dr. Zeldenrust in zijn sectierapport heeft opgenomen dat de "bevindingen aan het hart (...) voor een 72-jarig persoon niet "ongewoon" zijn, maar miskent mijns inziens verder dat ook niet ongewone afwijkingen een verhoogde kwetsbaarheid van het hart kunnen meebrengen.

62. Zonder verder een nieuw feitelijk gegeven te berde te brengen wordt in de aanvrage op grond van de hiervoor besproken stellingen geconcludeerd dat het Hof er ten onrechte vanuit is gegaan dat [slachtoffer] leed aan enige hartkwaal. Dat is allerminst overtuigend. Daarbij verdient opmerking dat een herzieningsverzoek niet dient te ontaarden in een woordenspel. Of [slachtoffer] nu medicijnen kreeg om haar bloeddruk op een zodanig peil te houden dat haar hartfunctie niet in gevaar kwam, of dat zij enig medicijn zou krijgen om gebreken aan haar hart te compenseren, lijkt mij tamelijk irrelevant nu het in het onderhavige geval de vaststelling van de strafrechtelijk relevante causaliteit betreft. In dit verband is het dienstig te citeren uit de brief van dr. De Haan (productie 8 bij de aanvrage):

"Uit de klinische informatie alsook uit het sectierapport wordt duidelijk dat er geen sprake is van een ernstige hartkwaal. Het hart van [slachtoffer] is verdikt (hypertrofie) omdat er sprake is van hypertensie, dus een aanpassingsmechanisme. De atherosclerose komt bij vrijwel iedere oudere voor zonder klinische betekenis. De interpretatie van de sectiebevindingen door het gerechtshof doortrekkend naar andere ouderen: iedere 65-plusser 'lijdt aan een hartkwaal'."

Zelfs al zou strikt genomen in medische zin geen sprake zijn van een hartkwaal, doet dat niet af aan de bewezenverklaring van "enige hartkwaal", nu die term moet worden uitgelegd in het licht van het in die bewezenverklaring aan de verdachte gemaakte verwijt, en daaronder derhalve ook een aandoening kan worden verstaan die een negatieve invloed op de hartfunctie kan hebben, zoals hypertensie.

63. Vervolgens wordt in de aanvrage geprobeerd uiteen te zetten dat de omstandigheid dat [slachtoffer] (d) "uiterlijke tekenen van lichamelijk onwel bevinden en/of machteloosheid (zweten/pijn in haar benen)" vertoonde niet voor aanvrager voorzienbaar maakte dat dringend medische hulp geboden was. Dit stuit reeds af op hetgeen hiervoor al is gesteld. Het gaat niet om wat de aanvrager had moeten voorzien in de hypothetische situatie dat voor hem niet zonneklaar was dat medische hulp dringend geboden was. De vaststelling van het Hof dat aanvrager wist dat [slachtoffer] genoemde symptomen vertoonde, wordt door het aangevoerde - waarin geen enkel nieuw feitelijk gegeven word opgevoerd - niet ontkracht, terwijl de bedoelde omstandigheid, wat de daaruit te maken gevolgtrekkingen betreft, bovendien niet op zichzelf kan worden beschouwd. Opmerking verdient daarbij dat aanvrager destijds zijn constatering dat het een aflopende zaak was, waaruit het Hof mede heeft kunnen afleiden dat medische hulp dringend en onmiskenbaar geboden was, heeft kunnen gronden op zijn ruime eerdere ervaring met [slachtoffer] en op zijn indruk van haar algehele toestand op de avond van 4 november 1983.

64. Ten aanzien van de vaststelling (e) "dat haar bloeddruk was opgelopen tot een abnormale hoogte (boven de 200 bovendruk)" wordt een beroep gedaan op de conclusie van dr. Stevens in zijn brief van 30 oktober 2003: "Zoals bij elke patiënt met een verhoogde bloeddruk willen de gemeten waarden nog wel eens wisselen. Een systolische (boven)druk van 200 mm kwik zegt op zich niets, laat staan dat het aanleiding kan zijn tot het inroepen van medische hulp". In de aanvrage wordt gesteld dat deze conclusie "onmiskenbaar een gegeven [is] waarmee het Hof destijds niet bekend was". Ook dat is weer onjuist. Het rapport van dr. Stevens van 29 april 1985, dat aan het Hof ter beschikking stond houdt immers onder meer in:

"In de verslagen wordt enkele malen vermeld dat patiente thuis een sterk verhoogde bloeddruk zou hebben gehad zonder dat duidelijke waarden worden vermeld. Eenmaal wordt gesproken over een waarde van 200, aannemelijk is dat het hier om de zg. bovendruk handelt, deze druk kan juist bij patiënten met een verhoogde bloeddruk - maar ook bij normalen - sterk wisselen, vooral na inspanning of emotie. Het vermelden van een dergelijke waarde zonder dat ook de onderdruk wordt vermeld heeft geen enkele zin. Conclusies kunnen uit een dergelijke mededeling dan ook niet getrokken worden".

Ook hier dus niets nieuws. Geheel ten overvloede merk ik nog op dat er geen sprake was van - volgens de verklaring van aanvrager - een bovendruk van boven de 220 "op zich", zoals in de recente conclusie van dr. Stevens, doch dat deze in de visie van aanvrager destijds als ontstellend hoog aangemerkte bloeddruk zich manifesteeerde in samenhang met de andere symptomen op grond van welk geheel van feiten en omstandigheden aanvrager besefte dat (zoals achteraf maar al te juist bleek te zijn) [slachtoffer] in levensgevaar verkeerde.

65. Ter afronding van de bespreking van het tweede 'novum' keer ik terug naar wat ik bij de aanvang daarvan heb vooropgesteld. 's Hofs arrest houdt niet in dat aanvrager medische hulp diende in te roepen omdat hij op grond van de vier in de bewezenverklaring genoemde omstandigheden had moeten begrijpen dat die hulp geboden was. In de aanvrage en in de daarbij overgelegde brieven van de deskundigen wordt dus uitgegaan van een verkeerde lezing van 's Hofs arrest. De bedoelde omstandigheden figureren in de bewezenverklaring mede en misschien wel vooral als omstandigheden waaronder het toedienen van de soep met rum en het sterk alcoholische mengsel verwijtbaar zijn. De verwijtbaarheid van het achterwege laten medische assistentie te verlenen en deze in te roepen heeft het Hof blijkens de bewezenverklaring uiteindelijk gefundeerd op de omstandigheid dat "deze onmiskenbaar en dringend geboden was". Dat oordeel vindt mede steun in de genoemde omstandigheden waaronder de alcohol was toegediend, maar evenzeer in de eigen achteraf maar al te juist gebleken ervaringsdeskundige inschatting van aanvrager.

Het derde 'novum'.

66. Het derde 'novum' dat in de aanvrage wordt gepresenteerd en waarop ook in de mondelinge toelichting nader is ingegaan ziet op het hiervoor weergegeven rapport van dr. Lusthof van 7 maart 2005. Daarbij wordt een ondersteunend beroep gedaan op een rapport van 31 december 2003 van prof. D.J. Pounder van de University of Dundee. Aan deze rapporten wordt door de aanvrager de conclusie verbonden dat [slachtoffer] niet is overleden als gevolg van de combinatie van alcohol en promethazine.

67. Het rapport van dr. Lusthof - en hetzelfde geldt voor het rapport van prof. Pounder - voldoet niet aan de hiervoor onder 7 bedoelde eis dat daarbij is uitgegaan van feiten en/of omstandigheden van feitelijke aard welke niet bekend waren dan wel niet geacht kunnen worden aan het Hof bekend te zijn geweest. Het rapport kan dus in beginsel geen novum opleveren.

68. Bovendien gaat het om een stelling die ook reeds in eerdere herzieningsaanvragen op grond van andere deskundigenrapporten is betrokken en die daarbij telkens is gewogen en te licht bevonden. Ik roep hier de overweging van de Hoge Raad in herinnering uit zijn arrest van 30 september 2003: "De constatering dat het Hof bij de veroordeling van de aanvrager zich voor het, aan de rechter voorbehouden, oordeel omtrent het rechtens vereiste causaal verband heeft gebaseerd op het gehele complex van feiten en omstandigheden, waaronder al het opzettelijk handelen en nalaten van de aanvrager, brengt mee dat het oordeel van deskundigen, voorzover dat inhoudt dat het naar medisch inzicht hoogst onwaarschijnlijk is dat de dood is veroorzaakt door (enkel) de combinatie van alcohol en medicijnen, niet zonder meer het ernstig vermoeden kan wekken dat de aanvrager zou zijn vrijgesproken".

69. Het beroep op het rapport van dr. Lusthof stuit reeds op deze formele beletselen af. Desalniettemin veroorloof ik mij een tweetal opmerkingen van meer inhoudelijke aard. De eerste is dat in dit rapport het bestaan van een causaal verband tussen het alcohol- en medicijngebruik en het intreden van de dood niet wordt ontkend. Integendeel. Dr. Lusthof stelt dat de vastgestelde combinatie van alcohol en promethazine "voor de meeste mensen niet dodelijk is" en dat onwaarschijnlijk is dat [slachtoffer] "acuut is overleden aan de directe gevolgen van alcohol en medicijnen". Maar daarbij maakt hij de opmerking:

"Een bijdrage van alcohol en geneesmiddelen aan het overlijden van [slachtoffer] is mijns inziens mogelijk. Dit betreft echter een indirect effect en in combinatie met de mogelijk aanwezige hartproblemen. Doordat alcohol en sommige geneesmiddelen hersenfuncties dempen, in het bijzonder het ademcentrum, kan de zuurstofvoorziening van lichaamsweefsels (in casu: hartweefsel) afnemen. Door de verminderde zuurstofvoorziening van het hart kunnen veronderstelde hartritmestoornissen of een veronderstelde hartaanval zijn verergerd. Op deze manier kunnen alcohol en medicijnen mede aanleiding hebben gegeven tot het overlijden."

70. Kortom, zo begrijp ik dr. Lusthof, al is het weinig waarschijnlijk dat de dood van [slachtoffer] het acuut en direct gevolg is van het medicijn- en alcoholgebruik, dat neemt niet weg dat het mogelijk is dat de alcohol en de medicijnen eventueel opgetreden hartritmestoornissen hebben verergerd. Dat brengt de grondslag voor de door het Hof aangenomen causaliteit (geen doktershulp inroepen hoewel dat zonneklaar geboden was, maar in plaats daarvan een mengsel van wijn, gin en palmboomrum met een zeer hoog alcoholpercentage aan [slachtoffer] te drinken geven) geenszins aan het wankelen.

71. De tweede opmerking is dat, anders dan in de mondelinge toelichting op het verzoek (p. 11) wordt gedaan, uit de nieuwe rapportages niet de conclusie kan worden getrokken dat een vergiftiging van alcohol en medicijnen "niet de doodsoorzaak kan zijn" en dus ook niet dat de mogelijkheid van een dodelijke vergiftiging "definitief verworpen" dient te worden. Het oordeel van dr. Lusthof houdt alleen in dat een dergelijke vergiftiging "onwaarschijnlijk" is. Dat is wat anders dan: uitgesloten. Ik merk daarbij op dat dr. Lusthof - zoals alle deskundigen voor hem - zijn waarschijnlijkheidsoordeel, op zich volkomen terecht, baseert op de uitkomsten van het toxicologisch onderzoek. De aangetoonde concentraties bieden onvoldoende grond (of aanknopingspunten) voor de conclusie dat vergiftiging de directe doodsoorzaak is geweest. Daarin ligt een beperking die tot voorzichtigheid noopt. Niet uitgesloten is dat er meer aan de hand is dan kon worden aangetoond.

72. In dit verband wil ik de volgende passage uit het rapport van dr. Lusthof niet onvermeld laten. In antwoord op de slotvraag van de raadsman ("Mochten u vanuit uw expertise na bestudering van de stukken naast deze vragen nog andere feiten zijn opgevallen, verzoek ik u graag hieromtrent aanvullend te rapporteren") vermeldt dr. Lusthof onder meer:

"Er zou sprake zijn geweest van een fles "propylalcohol". Propylalcohol is hetzelfde als propanol. Chemisch gezien zijn er twee soorten propanol: n-propanol en iso-propanol (=2 propanol). Het door H. Logtenberg uitgevoerde onderzoek (alcoholonderzoek met de ADH-methode) meet zowel alcohol (=ethylalcohol=ethanol) als n-propanol en (in mindere mate) iso-propanol. Het is dus mogelijk dat er in het bloed van [slachtoffer] ethanol, n-propanol, iso-propanol of een combinatie van deze aanwezig was. Vergiftigingsgevallen met n-propanol zijn mij niet bekend. Bij vergiftigingsgevallen met iso-propanol worden in het algemeen concentraties rond 1,4 mg/ml gevonden. Dergelijke concentraties zouden bij het door H. Logtenberg uitgevoerde onderzoek aanleiding hebben gegeven tot een meetresultaat van ongeveer 0,3 mg/ml (de ADH-methode meet iso-propanol ongeveer 5x minder gevoelig dan ethanol). De gemeten concentratie van 1,76 mg/ml (ongecorrigeerd 1,87 mg/ml) is dus veel hoger dan verwacht bij een vergiftiging met uitsluitend of voornamelijk iso-propanol."

Dat het gemeten promillage niet uitsluitend aan iso-propanol is toe te schrijven, maken ook de door het Hof gebezigde bewijsmiddelen wel duidelijk. Dat neemt niet weg dat sprake kan zijn geweest van een combinatie van ethanol en (een kleine, maar dodelijke hoeveelheid) propanol. Daarmee wil uiteraard niet gesuggereerd zijn dat verzoeker [slachtoffer] een scheut uit de fles propylalcohol heeft toegediend, maar slechts geïllustreerd wezen dat alle beweringen over de precieze doodsoorzaak van [slachtoffer] met de nodige voorzichtigheid moeten worden gedaan. Om met dr. Lusthof te spreken: "zowel de veronderstelde hartritmestoornissen, de veronderstelde hartaanval als de mogelijke bijdrage van alcohol en/of geneesmiddelen hieraan zijn speculatief".

Samenvatting.

73. Mede gelet op de aandacht die deze zaak in de media heeft gekregen, is een korte samenvatting van het bovenstaande wellicht dienstig. Dit te meer omdat de opmerkelijk selectieve en niet altijd even zorgvuldige wijze waarop in de aanvrage uit de overgelegde rapporten van het NFI wordt geciteerd, het beeld gemakkelijk kan vertekenen.

74. Kern van de zaak is dat de vraag wat medisch gezien precies de oorzaak van het overlijden van [slachtoffer] is geweest, niet beslissend is voor de vraag of de aanvrager voor dat overlijden strafrechtelijk aansprakelijk kan worden gesteld. Dit omdat het opzettelijk achterwege laten van noodzakelijke hulp in een levensbedreigende situatie medisch gezien weliswaar niet als de doodsoorzaak kan worden beschouwd, maar strafrechtelijk gezien wel degelijk als oorzaak van het overlijden valt aan te merken.

75. Namens de aanvrager is - met groter stelligheid dan de rapporten van het NFI rechtvaardigen - aangevoerd dat [slachtoffer] is overleden als gevolg van een fataal verlopend proces van hartritmestoornissen die hun oorsprong vonden in een stil infarct dat zich geruime tijd (tenminste zes uur) heeft voorgedaan voordat [slachtoffer] overleed. Ook indien met zekerheid zou kunnen worden aangenomen dat dit inderdaad de gang van zaken is geweest, verandert dat weinig aan de juridische waardering van het gedrag van de aanvrager. Het Hof te Amsterdam heeft destijds vastgesteld dat de aanvrager geruime tijd (drie kwartier of meer) voordat [slachtoffer] overleed heeft geconstateerd dat haar medische situatie dramatisch was verslechterd en dat het, zoals de aanvrager zei, "een aflopende zaak" was. Desondanks heeft hij opzettelijk - met de bedoeling een einde te maken aan het leven van [slachtoffer] - geen doktershulp ingeroepen, maar [slachtoffer] in plaats daarvan (na eerder al palmboomrum door haar soep te hebben gedaan) een mengsel van gin, wijn en palmboomrum te drinken gegeven. Het Hof heeft de aanvrager dit gedrag als moord aangerekend.

76. Niet aan te nemen valt dat het Hof tot een ander oordeel zou zijn gekomen als het er vanuit was gegaan dat het feit dat de gezondheidstoestand van [slachtoffer] de bewuste avond zienderogen achteruitging, toe moest worden geschreven aan een door een klein infarct 'spontaan' op gang gekomen proces van hartritmestoornissen. Dat gegeven neemt immers niet weg dat medische hulp dringend geboden was, terwijl er geen reden is om aan te nemen dat dergelijke hulp op dat moment niet meer zou hebben gebaat. Daar komt bij dat de toegediende alcohol, zoals in de rapporten van het NFI wordt gemeld, de hartritmestoornissen kunnen hebben verergerd. Het is dus niet uitgesloten dat de alcohol, samen met de medicijnen die [slachtoffer] gebruikte, indirect aan haar dood hebben bijgedragen. Het oordeel van het Hof dat [slachtoffer] waarschijnlijk niet zou zijn overleden als de aanvrager zich anders had gedragen (als hij geen forse hoeveelheid alcohol had toegediend en wél de dokter had gewaarschuwd), staat derhalve nog recht overeind.

77. In eerdere herzieningsverzoeken is reeds herhaalde malen aangevoerd dat het gelet op de resultaten van het toxicologisch onderzoek zeer onwaarschijnlijk is dat [slachtoffer] is overleden als gevolg van een medicijn- en alcoholvergiftiging en dat het veel aannemelijker is dat fataal verlopen hartritmestoornissen de doodsoorzaak zijn geweest. De Hoge Raad heeft hier telkens geen reden in gezien om het verzoek gegrond te verklaren. Zo oordeelde hij in 2003 "dat het oordeel van deskundigen, voorzover dat inhoudt dat het naar medisch inzicht hoogst onwaarschijnlijk is dat de dood is veroorzaakt door (enkel) de combinatie van alcohol en medicijnen, niet zonder meer het ernstig vermoeden kan wekken dat de aanvrager zou zijn vrijgesproken". Dit omdat - zoals hiervoor is uiteengezet - dit gegeven niet afdoet aan de juridische waardering van het gedrag van verzoeker, dat mede bestond uit het opzettelijk nalaten medische hulp in te roepen waar dat dringend geboden was. Dat was in 2003 geenszins een nieuw of verrassend standpunt. Reeds in 1989 oordeelde de Hoge Raad dat het niet voor de hand lag om aan te nemen dat het Hof de verzoeker zou hebben vrijgesproken, als het van de waarschijnlijkheid van hartritmestoornissen als doodsoorzaak was uitgegaan. Wél voor de hand lag dat het Hof in dat geval binnen het complex van handelen en nalaten dat verzoeker werd verweten, het element van het nalaten (het onthouden van medische assistentie en nalaten deze in te roepen) "relatief nog zwaarder zou hebben laten wegen dan het - naar mag worden aangenomen - thans heeft gedaan".

78. Het onderhavige herzieningsverzoek bevat zogezien weinig nieuws. In het eerste onderdeel van de aanvrage wordt aangevoerd dat nieuw NFI-onderzoek een nieuw feitelijk gegeven heeft opgeleverd. Bij microscopische herbeoordeling (en dus niet met behulp van een in 1983 niet bekende techniek, zoals in de aanvrage en de mondelinge toelichting gesteld) van twee bewaard gebleven hartpreparaten is een microscopisch klein gebied aangetroffen met recent weefselversterf. Deze bevinding wijst volgens het NFI-rapport op een "recente (in de orde van minimaal 6 uren) situatie met plaatselijk tekort aan zuurstof". Daaraan wordt de volgende conclusie verbonden: "Het is mogelijk, maar niet zeker, dat dit kleine gebied met hartweefselversterf (infarcering) door hartritmestoornissen een rol heeft gespeeld t.a.v. de oorzaak van het intreden van de dood". In zijn brief van 7 juli 2005 is dr. Visser nader op dit punt ingegaan en heeft hij aangegeven: "Wat betreft de relatie tussen het micro-infarct en de oorzaak van het intreden van de dood kan gesteld worden dat dit niet onmogelijk is, doch ook niet zeker, en eventueel zelfs enkel een bijkomende factor kan zijn geweest". In zijn brief van 24 augustus 2006 ten slotte is dr. Visser tot de slotsom gekomen dat het eerder "waarschijnlijk" dan "mogelijk" is dat [slachtoffer] is overleden door fataal verlopende hartritmestoornissen.

79. Aan hetgeen reeds bekend was voegt dit nieuwe gegeven weinig toe. Het maakt enkel aannemelijker (maar niet zeker) dat fataal verlopen hartritmestoornissen (en niet een alcohol- en medicijnvergiftiging) als doodsoorzaak in medische zin zijn aan te merken. Zoals hiervoor is uiteengezet maakt dat voor de juridische waardering van het aan verzoeker verweten gedrag echter geen wezenlijk verschil. Een novum levert het nieuwe onderzoeksgegeven daarom niet op.

80. In het tweede onderdeel van de aanvrage is met een beroep op verschillende deskundigenverklaringen betoogd dat verzoeker niet kan worden verweten dat hij geen medische hulp heeft ingeroepen omdat hij niet had hoeven begrijpen dat [slachtoffer] in levensgevaar verkeerde en dat, toen [slachtoffer] als gevolg van een "acute hartstilstand" het bewustzijn verloor, het inroepen van medische hulp het leven van [slachtoffer] niet zou hebben kunnen redden. Nog afgezien van het formele bezwaar dat aldus geen nieuwe feitelijke gegevens worden aangedragen, geldt dat dit betoog geheel voorbij gaat aan hetgeen het Hof feitelijk heeft vastgesteld. Het Hof heeft niet geoordeeld dat aanvrager had moeten begrijpen dat [slachtoffer]s leven gevaar liep, maar dat aanvrager dat, zoals uit zijn uitlatingen bleek, daadwerkelijk begreep. Op dat moment (drie kwartier of meer vóór het tijdstip waarop [slachtoffer] overleed) was het inroepen van medische hulp allesbehalve zinloos geweest.

81. In het derde onderdeel van de aanvrage wordt met een beroep op het NFI-rapport van dr. Lusthof nog eens omstandig betoogd dat vergiftiging door de combinatie van alcohol en medicijnen niet de doodsoorzaak kan zijn geweest. Dit betoog is niet gegrond op een nieuw feitelijk gegeven, terwijl het bovendien een herhaling vormt van wat in eerdere herzieningsverzoeken al diverse malen zonder succes is aangevoerd omdat het langs de kern van het strafrechtelijke verwijt heen gaat. Daar komt bij dat het rapport ook inhoudt dat de alcohol en medicijnen indirect aan het overlijden kunnen hebben bijdragen.

Slotsom.

82. Deze conclusie strekt ertoe dat de Hoge Raad de aanvrage tot herziening ongegrond zal achten en deze zal afwijzen.

De Procureur-Generaal

bij de Hoge Raad der Nederlanden

AG

1 HR 24 juni 1986, NJ 1987, 177.

2 HR 2 december 1986, nr. 4480 Herz.; HR 7 februari 1989, nr. 4563 Herz.; HR 29 september 1992, nr. 2698 Herz. en HR 14 november 1995, nr. 4926 Herz.

3 HR 30 september 2003, LJN AL6140. De zaak heeft ook nog geleid tot een arrest van de eerste kamer van de Hoge Raad over, kort gezegd, afwijking van de wettelijke verdeling van de huwelijksgemeenschap HR 7 december 1990, NJ 1991, 593 m.nt. EAAL.

4 Vgl. HR 17 februari 2004, NJ 2004, 333.

5 Vgl. HR 14 november 1995, nr. 4926 Herz. A.J.A. van Dorst, Handboek Strafzaken, Hfst. 47, par. 6 maakt bij deze regel mijns inziens terecht de volgende nuancerende opmerking: "Aangenomen moet echter worden, dat herhaling van hetgeen vroeger reeds is aangevoerd, is toegelaten indien 'oude feiten' of omstandigheden met nieuwe worden versterkt". Zoals bij de regel dat een nieuw deskundigenrapport in beginsel op nieuwe feitelijke gegevens moet zijn gegrond, geldt ook hier dat op de regel uitzonderingen mogelijk zijn.

6 Hier verdient opmerking dat het Hof dit drankgebruik in zijn overweging 15 onder c niet aannemelijk heeft geoordeeld.

7 Heel precies gelezen concludeert dr. Zeldenrust in zijn rapport van 23 december 1983 ook niet dat medicijnen en alcohol de directe doodsoorzaak zijn. Hij concludeert dat 'de oorzaak van de dood van [slachtoffer] het gevolg kan zijn geweest van (enz.). Het alcohol en medicijngebruik, gevoegd bij de conditie van de 72-jarige [slachtoffer] en de toestand van haar hart, zijn zo, letterlijk gelezen, slechts de indirecte oorzaken, die tot de uiteindelijke oorzaak hebben geleid. Opmerking verdient daarbij overigens in de ter terechtzitting afgelegde, door het Hof voor het bewijs gebezigde verklaring van Zeldenrust de woorden "het gevolg" niet voorkomen.

8 Geïntroduceerd in HR 12 september 1978, NJ 1979, 60 m.nt. ThWvV (Letale Longembolie).

9 Zo staat bijvoorbeeld ook het in de fabriek produceren van de schaar waarmee de moordenaar zijn slachtoffer doodt met het overlijden van het slachtoffer natuurwetenschappelijk gezien in causaal verband, maar dit is geen voor het funderen van strafrechtelijke aansprakelijkheid relevant verband.

10 In geval van de zgn. "Doppelkausalität" wordt over het conditio sine qua non-vereiste heengestapt. Zie NLR, aant. 6 over oorzakelijkheid.

11 Aant. 4 van de inleidende paragraaf over oorzakelijkheid.

12 Bij die vraag speelt de causaliteit ook een rol, maar dan niet als reconstructie van het daadwerkelijke causale verloop van de gebeurtenissen, maar als voorspelling in een hypothetische situatie: wat zou er gebeurd zijn als de verdachte minder hard had gereden en niet had gedronken? Vergelijk hierna, punt 23.

13 Idem.

14 Het slachtoffer zou de bacteriële infectie in de tussentijd ook anders dan als gevolg van de messteek hebben kunnen opgelopen.

15 Zie: Materieel Strafrecht, 3e druk, p. 171.

16 Zie: Materieel Strafrecht, 3e druk, p. 176/177.

17 Zie HR 7 mei 1985, NJ 1985, 821 m.nt. 't H.

18 Deze opmerking houdt, voorzover hier van belang, het volgende in: "Een bijdrage van alcohol en geneesmiddelen aan het overlijden van [slachtoffer] is mijns inziens mogelijk. Dit betreft echter een indirect effect en in combinatie met de mogelijk aanwezige hartproblemen. Doordat alcohol en sommige geneesmiddelen hersenfuncties dempen, in het bijzonder het ademcentrum, kan de zuurstofvoorziening van lichaamsweefsels (in casu: hartweefsel) afnemen. Door de verminderde zuurstofvoorziening van het hart kunnen veronderstelde hartritmestoornissen of een veronderstelde hartaanval zijn verergerd. Op deze manier kunnen alcohol en medicijnen mede aanleiding hebben gegeven tot het overlijden."

19 In het rapport van prof. Houthoff waaruit hier wordt geciteerd, luidt de laatste passage (p. 5): "dat (...) niets erop wijst, dat op de dag van overlijden (enz.)". Ik neem aan dat de door mij gecursiveerde woorden in het rapport van dr. Visser bij vergissing zijn weggevallen.

20 In voetnoot: "Ellenhom's Medical Toxicology, 2nd Ed, Elsevier 1997; Baselt RC, Disposition of toxic drugs and chemicals in man, 6th Ed, Biomedical Publications, Foster City, CA/USA, 2002".

21 In voetnoot: "Baselt RC, Disposition of toxic drugs and chemicals in man, 6th Ed, Biomedical Publications, Foster City, CA/USA, 2002".

22 Enig struinen op internet en in diverse medische encyclopieën heeft mij geleerd dat hartfalen en hartinsufficiëntie meer algemene termen zijn om aan te geven dat het hart niet meer in staat is om - met name bij verhoogde lichamelijke inspanning - voldoende bloed door het lichaam te pompen. Met hartstilstand wordt geduid op een stilstand van het hart waarbij de hartfunctie verloren gaat en geen bloed meer door de bloedvaten wordt gepompt. Een acute hartstilstand (cardiac arrest) is daarbij een plotselinge, onaangekondigde hartstilstand, zich uitend in onmiddellijk bewustzijnsverlies. De meest voorkomende oorzaak ervan is kamerfibrilleren (ventrikelfibrilleren). Met de term hartritmestoornissen wordt bedoeld een abnormaal hartritme dat kan leiden tot lichte of ernstige stoornissen in de pompfunctie. Met hartdood wordt geduid op een overlijden met een cardiale oorzaak. Een plotse hartdood wordt gedefiniëerd als een natuurlijke dood met een cardiale oorzaak, ingeluid door abrupt verlies van bewustzijn binnen een uur na begin van de acute symptomen; preëxistente hartziekte kan bekend zijn, maar de tijd en manier van overlijden zijn onverwacht. Doorgaans gaat het om een acute hartstilstand, reden waarom de termen vaak als synoniemen worden gebruikt. Een hartinfarct is een beschadiging of afsterving van hartspierweefsel, dat laatste bijvoorbeeld als gevolg van afsluiting van kransslagaders. Onder een stil infarct wordt verstaan een licht infarct waarbij er nauwelijks of geen verschijnselen zijn en dat niet levensbedreigend hoeft te zijn (zie ook de brieven van dr R. Visser van 7 juli 2005 en 24 augustus 2006). Voor al deze verschijnselen geldt dat zij uiteenlopende oorzaken kunnen hebben.

23 Zie ook de brieven van dr. Visser van 7 juli 2005 en 24 augustus 2006.

24 Dat, zoals in punt 12 van de aanvrage is gesteld dat "deze nieuwe medische diagnose eerst kon worden vastgesteld op grond van een nieuwe onderzoeksmethode" lijkt mij te berusten op een verkeerde lezing van de brief van dr. Visser van 7 juli 2005. De nieuwe techniek waarvan in die brief sprake is heeft betrekking op de herkenning van een groot infarct. De brief vermeldt slechts dat die techniek ten tijde van het onderzoek van dr. Zeldenrust niet bekend was. Het rapport van 24 februari 2005, waarin de nieuwe bevinding is vervat, vermeldt enkel dat die bevinding het resultaat van een microscopische herbeoordeling.

25 Zie met name rov. 6.4.2 uit HR 30 september 2003 (hiervoor, omder 13).

26 Zie rov. 6.4.4 uit het arrest van 30 september 2003.

27 Het citaat in punt 11 van de aanvrage op p. 11-12 uit de brief van dr. Koster van 28 mei 2005 legt daarbij naar het mij voorkomt weinig gewicht in de schaal, nu daarin in wezen slechts het oordeel in het sectierapport van dr. Zeldenrust wordt onderschreven.

28 Bewijsmiddel 1.

29 Bewijsmiddelen 4 en 9.

30 Bewijsmiddel 1.

31 Bewijsmiddel 2.

32 Bewijsmiddel 5.

33 Bewijsmiddel 5

34 Bewijsmiddel 5.

35 Bewijsmiddel 3.

36 Bewijsmiddel 2.

37 Bewijsmiddel 5.

38 Bewijsmiddel 6.

39 Bewijsmiddel 10.

40 Bewijsmiddel 1.

41 Bewijsmiddel 10.

42 In de aanvrage staat "beschrijft" (p.15, punt 9), maar dat beschouw ik als een kennelijke verschrijving.

43 Volgens Tirion Nieuwe Medische encyclopedie, Dl. 1, p. 375: 'Merknaam van een geneesmiddel dat als werkzame stof propranolol in verschillende vormen (tabletten, dragees, injectievloeistof) bevat. Het middel heeft een bloeddrukverlagend effect en reguleert bepaalde hartfuncties, waardoor het hart als het ware wordt beschermd tegen te grote activiteit. Toepassing. Verhoogde bloeddruk, beklemming op de borst (angina pectoris), onregelmatigheden in de hartfrequentie, versnelde hartactie door verschillende oorzaken".