Richtlijn 2011/99/EU betreffende het Europees beschermingsbevel:bijlage II

Richtlijn 2011/99/EU betreffende het Europees beschermingsbevel

Bijlage II Formulier Melding van een inbreuk op de maatregel die is genomen op grond van het Europees beschermingsbevel

Geldend

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.

bedoeld in artikel 12 van de Richtlijn 2011/99/EU van het Europees Parlement en de Raad van 13 december 2011 betreffende het Europees beschermingsbevel

De op dit formulier verstrekte informatie dient met gepaste vertrouwelijkheid te worden behandeld

a)

Gegevens betreffende de identiteit van de persoon die gevaar veroorzaakt:

Naam:

Voornaam of voornamen:

Meisjesnaam of vroegere naam, indien van toepassing:

Bijnamen, indien van toepassing:

Geslacht:

Nationaliteit:

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien beschikbaar):

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Adres:

Taal of talen die de persoon verstaat (indien bekend):

b)

Gegevens betreffende de identiteit van de beschermde persoon:

Naam:

Voornaam of voornamen:

Meisjesnaam of vroegere naam, indien van toepassing:

Geslacht:

Nationaliteit:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Adres:

Taal of talen die de persoon verstaat (indien bekend):

c)

Nadere gegevens betreffende het Europees beschermingsbevel:

Bevel gegeven op:

Dossiernummer (eventueel):

Autoriteit die het bevel heeft gegeven:

Officiële benaming:

Adres:

d)

Nadere gegevens betreffende de autoriteit die verantwoordelijk is voor de tenuitvoerlegging van de eventuele beschermingsmaatregel die op basis van het Europees beschermingsbevel in de tenuitvoerleggingsstaat is genomen:

Officiële naam van de autoriteit:

Naam van de contactpersoon:

Functie (titel/rang):

Adres:

Tel. (landnummer) (netnummer) (nummer)

Fax (landnummer) (netnummer) (nummer)

E-mailadres

Talen waarin kan worden gecommuniceerd:

e)

Inbreuk op de door de bevoegde autoriteiten van de tenuitvoerleggingsstaat naar aanleiding van de erkenning van het Europees beschermingsbevel opgelegde verbod(en) of beperking(en) en/of andere bevindingen die kunnen leiden tot een vervolgbeslissing:

Er is inbreuk gemaakt op de volgende het verbod(en) of de beperking(en) (er mag meer dan één vakje worden aangekruist):

□

een verbod tot het betreden van bepaalde locaties, plaatsen of omschreven gebieden waar de beschermde persoon verblijft of die door hem worden bezocht;

□

een verbod op of regels die verbonden zijn aan enige vorm van contact met de beschermde persoon, ook per telefoon, elektronische of gewone post, fax of anderszins;

□

een verbod de beschermde persoon tot binnen een bepaalde afstand te benaderen, of het opleggen van regels ter zake;

□

iedere andere na erkenning van het Europees beschermingsbevel door de bevoegde autoriteiten van de tenuitvoerleggingsstaat genomen maatregel die in overeenstemming is met de op grond van het Europees beschermingsbevel genomen beschermingsmaatregel.

Beschrijving van de inbreuk(en) (plaats, datum, nadere bijzonderheden):

in overeenstemming met artikel 11, lid 2:

—

maatregelen die in de tenuitvoerleggingsstaat worden genomen naar aanleiding van de overtreding;

mogelijke andere juridische gevolgen van de overtreding in de tenuitvoerleggingsstaat;

Andere bevindingen die aanleiding kunnen geven tot een vervolgbeslissing

Beschrijving:

f)

Contactgegevens van de persoon die benaderd moet worden voor aanvullende informatie over de inbreuk:

Naam:

Voornaam of voornamen:

Adres:

Tel. (landnummer) (netnummer) (nummer)

Fax (landnummer) (netnummer) (nummer)

E-mailadres

Talen waarin kan worden gecommuniceerd:

Handtekening van de autoriteit die het formulier afgeeft en/of haar vertegenwoordiger, waarmee de juistheid van de inhoud van het formulier wordt bevestigd:

Naam:

Functie (titel/rang):

Datum:

Officiële stempel (indien van toepassing):

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.