Richtlijn 2011/99/EU betreffende het Europees beschermingsbevel:Bijlage I Europees beschermingsbevel

Richtlijn 2011/99/EU betreffende het Europees beschermingsbevel

Bijlage I Europees beschermingsbevel

Geldend

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.

bedoeld in artikel 7 van Richtlijn 2011/99/EU van het Europees Parlement en de Raad van 13 december 2011 betreffende het Europees beschermingsbevel

De op dit formulier verstrekte informatie dient met de gepaste vertrouwelijkheid te worden behandeld

Beslissingsstaat:

Tenuitvoerleggingsstaat:

a) Gegevens betreffende de beschermde persoon:

Naam:

Voornaam of voornamen:

Meisjesnaam of vroegere naam, indien van toepassing:

Geslacht:

Nationaliteit:

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien beschikbaar):

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Adressen/verblijfplaatsen:

—

in de beslissingsstaat:

—

in de tenuitvoerleggingsstaat:

—

elders:

Taal of talen die de persoon verstaat (indien bekend):

Heeft de beschermde persoon in de beslissingsstaat recht op kosteloze rechtsbijstand (als deze informatie zonder nader onderzoek beschikbaar is)?

□

Ja.

□

Neen.

□

Onbekend.

Wanneer de beschermde persoon minderjarig of handelingsonbekwaam is, gegevens betreffende de voogd of vertegenwoordiger van de persoon:

Naam:

Voornaam of voornamen:

Meisjesnaam of vroegere naam, indien van toepassing:

Geslacht:

Nationaliteit:

Kantoor/adres

b) De beschermde persoon besluit in de tenuitvoerleggingsstaat te gaan wonen of verblijven of woont of verblijft daar reeds.

Datum met ingang waarvan de beschermde persoon voornemens is in de tenuitvoerleggingsstaat te gaan wonen of verblijven (indien bekend):

Periode(n) van verblijf (indien bekend):

c) Is de beschermde persoon of de persoon die gevaar veroorzaakt technische apparatuur ter beschikking gesteld ter handhaving van de beschermingsmaatregel?

□

Ja; gelieve in het kort te vermelden welke apparatuur:

□

Neen.

d) Bevoegde autoriteit die het Europees beschermingsbevel heeft uitgevaardigd:

Officiële benaming:

Volledig adres:

Tel. (landnummer) (netnummer) (nummer)

Fax (landnummer) (netnummer) (nummer)

Gegevens van de contactpersoon of -personen:

Familienaam:

Voornaam of voornamen:

Functie (titel/rang):

Tel. (landnummer) (netnummer) (nummer)

Fax (landnummer) (netnummer) (nummer)

E-mailadres (indien beschikbaar):

Talen waarin kan worden gecommuniceerd:

e) Nadere gegevens betreffende de beschermingsmaatregel op basis waarvan het Europees beschermingsbevel is gegeven:

De beschermingsmaatregel is aangenomen op (datum: DD-MM-JJJJ):

De beschermingsmaatregel is uitvoerbaar geworden op (datum: DD-MM-JJJJ):

Dossiernummer van de beschermingsmaatregel (eventueel):

Autoriteit die de beschermingsmaatregel heeft genomen:

f) Samenvatting van de feiten en beschrijving van de omstandigheden, waaronder, indien van toepassing, een beschrijving van de aard van het strafbare feit, die tot het opleggen van de in punt e) hiervoor genoemde beschermingsmaatregel hebben geleid:

g) Nadere gegevens betreffende het verbod(en) of de beperking(en) die door de beschermingsmaatregel zijn opgelegd aan de persoon die gevaar veroorzaakt:

—

Aard van het verbod(en) of de beperking(en): (er mogen verschillende vakjes worden aangekruist):

□

een verbod tot het betreden van bepaalde locaties, plaatsen of omschreven gebieden waar de beschermde persoon verblijft of die door hem worden bezocht;

—

indien u dit vakje heeft aangekruist, gelieve nauwkeurig te vermelden welke locaties, plaatsen of omgeschreven gebieden de persoon die gevaar veroorzaakt, niet mag betreden:

□

een verbod op of regels die verbonden zijn aan enige vorm van contact met de beschermde persoon, ook per telefoon, elektronische of gewone post, fax of anderszins;

—

indien u dit vakje heeft aangekruist, gelieve de nodige gegevens te verstrekken:

□

een verbod de beschermde persoon tot binnen een bepaalde afstand te benaderen, of het opleggen van regels ter zake.

—

indien u dit vakje heeft aangekruist, gelieve nauwkeurig te vermelden welke afstand de persoon die gevaar veroorzaakt ten aanzien van de beschermde persoon in acht moet nemen:

—

Gelieve te vermelden hoe lang de bovenstaande het verbod(en) of de beperking(en) de persoon die gevaar veroorzaakt zijn opgelegd:

Sanctie die bij overtreding van het verbod of de beperking opgelegd zou kunnen worden:

h) Gegevens betreffende de persoon die gevaar veroorzaakt en aan wie de in punt g) genoemde het verbod(en) of de beperking(en) is/zijn opgelegd:

Naam:

Voornaam of voornamen:

Meisjesnaam of vroegere naam, indien van toepassing:

Bijnamen, indien van toepassing:

Geslacht:

Nationaliteit:

Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer (indien beschikbaar):

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Adressen/verblijfplaatsen:

—

in de beslissingsstaat:

—

in de tenuitvoerleggingsstaat:

—

elders:

Taal of talen die de persoon verstaat (indien bekend):

Gelieve in voorkomend geval de volgende gegevens te vermelden:

—

Aard en nummer van het identiteitsdocument of de identiteitsdocumenten van de persoon (identiteitskaart, paspoort):

Heeft de beschermde persoon in de beslissingsstaat recht op kosteloze rechtsbijstand (als deze informatie zonder nader onderzoek beschikbaar is)?

□

Ja.

□

Neen.

□

Onbekend.

i) Andere omstandigheden die van invloed zouden kunnen zijn op de inschatting van het gevaar waardoor de beschermde persoon getroffen zou kunnen worden (facultatief):

j) Overige nuttige gegevens (zoals informatie, indien beschikbaar en noodzakelijk, over andere landen die ten aanzien van dezelfde beschermde persoon eerder beschermingsmaatregelen hebben aangenomen):

k) Gelieve in te vullen:

□

een vonnis in de zin van artikel 2 van Kaderbesluit 2008/947/JBZ is reeds toegezonden aan een andere lidstaat

—

Indien u dit vakje heeft aangekruist, gelieve de contactgegevens te verstrekken van de bevoegde autoriteit waaraan het vonnis is toegezonden:

□

er is reeds een beslissing over toezichtsmaatregelen in de zin van artikel 4 van Kaderbesluit 2009/829/JBZ toegezonden aan een andere lidstaat

—

Indien u dit vakje heeft aangekruist, gelieve de contactgegevens te verstrekken van de bevoegde autoriteit waaraan de beslissing inzake toezichtsmaatregelen is toegezonden:

Handtekening van de autoriteit die het Europees beschermingsbevel uitvaardigt en/of haar vertegenwoordiger, waarmee de juistheid van de inhoud van het bevel wordt bevestigd:

Naam:

Functie (titel/rang):

Datum:

Dossiernummer (eventueel):

Officiële stempel (indien van toepassing):

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.