HR, 19-05-2017, nr. 16/00984

In cassatie kan worden uitgegaan van de volgende feiten.1.

Op 21 september 2008 heeft [verzoeker] zich voor de eerste keer gewend tot [betrokkene], die huisarts is in Curaçao (hierna: [betrokkene]). Hij had klachten over pijn aan de anus. Op die dag en de daaropvolgende dagen tot en met 24 september 2008 heeft zij hem in verband daarmee meermalen onderzocht en behandeld.

Op 25 september 2008 heeft [verzoeker] de afdeling Spoedeisende Hulp van Sehos bezocht. Op 26 september 2008 is [verzoeker] per vliegtuig naar Venezuela gereisd, waar hij diezelfde avond is geopereerd. Daarna is hij nog herhaaldelijk in Venezuela geopereerd, onder meer op 4 november 2009.

Op 13 oktober 2010 heeft de Afdeling Inspectie Gezondheidszorg van de Inspectie voor de Volksgezondheid (hierna: de Inspectie) een klacht van [verzoeker] ontvangen, gericht tegen [betrokkene]. Op 28 oktober 2011 heeft de Inspectie rapport uitgebracht. Hierin staat onder meer vermeld:

“Conclusies en aanbevelingen

[betrokkene] stelt bij het eerste consult de diagnose “ernstige aambeien” en koos aanvankelijk voor conservatieve behandeling. Op zich kan deze handeling haar niet verweten worden, doch gezien het aantal vervolgconsulten en het uitblijven van verbetering van de klachten bij de aanvankelijk ingezette conservatieve behandeling en daarbovenop het aantal pijnstillende injecties had [betrokkene] naar de mening van de Inspectie een meer proactief beleid moeten inzetten. Een eerdere verwijzing naar de specialist was daarbij zeker op zijn plaats geweest en slechts het leggen van telefonisch contact met de chirurg zonder de patiënt daadwerkelijk te hebben doorverwezen is niet afdoende geweest. Ook vindt de Inspectie niet dat er na 9 dagen behandeling met een verergering van het ziektebeeld en diagnose abces volstaan had kunnen worden met een mondelinge verwijzing.

Als arts had zij het belang van het consult en eventuele behandeling door de chirurg aan de patiënt moeten uitleggen. Een verwijzing conform procedure (mondeling contact met de specialist en een daarbij behorend begeleidend schrijven) was zeker op zijn plaats geweest. Volgens de voorschriften dient een verwijzen naar een andere hulpverlener vergezeld te gaan van relevante inlichtingen benevens een duidelijke omschrijving van het doel van de verwijzing. Daarmee zou de huisarts de verantwoordelijkheid van de keus om wél of geen verdere hulp te zoeken ongeacht zijn financiële en zorgverzekeringstatus bij de patiënt neergelegd hebben. Door de patiënt zelf te blijven behandelen heeft zij de volledige verantwoordelijkheid voor de behandeling op zich genomen.

Hoewel achteraf niet gesteld kan worden of met een eerder consult bij de chirurg langdurige behandeling met veelvuldige operaties en complicaties voorkomen had kunnen worden, had zij dan in ieder geval voldaan aan haar plichten als professionele hulpverlener.

Het aantal consulten en de veelvuldigheid van medicament toediening van injecties worden niet allemaal door de huisarts ontkend, doch het is de Inspectie opgevallen dat deze niet allemaal zijn gedocumenteerd. De dossiervorming van [betrokkene] laat in deze veel te wensen over. Het is de professionele plicht van een medische hulpverlener om een adequaat dossier bij te houden, waar bij twijfel altijd naar teruggegrepen kan worden.”

Op 21 oktober 2010 heeft [verzoeker] een klacht ingediend bij de klachtencommissie van Sehos. Deze commissie heeft een onderzoek ingesteld en haar bevindingen op schrift gesteld in een brief van 20 december 2010. Hierin staat onder meer vermeld:

“De klacht

Geen medische beoordeling door de arts op de Spoedeisende Hulp en terug verwijzing naar de huisarts.

De feiten

(…)

De conclusie van de Commissie

Op te maken uit uw schrijven kwam U naar de SEH [d.i. Spoedeisende Hulp, toevoeging A-G] rekenend op een behandeling door een medisch specialist. Volgens het systeem wordt een patiënt door de (dienstdoende) huisarts naar de SEH verwezen voor verdere diagnostiek of vindt verwijzing naar een specialist plaats op de SEH. De betreffende huisarts dient daarbij kontakt op te nemen hetzij met de SEH arts of met de specialist waarnaar verwezen wordt.

Indien er sprake is van een spoedeisend (levensbedreigend) geval wordt de patiënt gezien ongeacht of alle verzekeringspapieren etc. in orde zijn.

Indien een patiënt zich op eigen initiatief aanmeldt en wordt bij Triage-intake beoordeeld als niet spoedeisend, dan wordt de patiënt terugverwezen naar diens huisarts.

Op te maken uit het verweer van de SEH afdeling was bij u het laatste het geval. Het Emergency formulier welk de Commissie ontving van de SEH afdeling samen met het verweerschrift van de afdeling maakt geen melding dat men bekend was met het feit dat u uw huisarts reeds meerdere malen had geconsulteerd. Op grond hiervan is het voor de Commissie niet duidelijk of men bij de terugverwijzing naar de huisarts dit gegeven in de overwegingen heeft meegenomen.

De Commissie heeft niet kunnen achterhalen wie de betreffende persoon is die u toen geïnformeerd heeft omtrent de kosten van de mogelijke chirurgische ingreep. Mede gezien het feit dat uw klacht terugvoert naar 2008 is het moeilijk om alle details te kunnen achterhalen. Maar een dergelijke uitleg heeft de indruk gewekt dat dit de reden van de terugverwijzing was. De SEH heeft in haar verweer aan de Commissie dit niet als een argument aangevoerd waarop de terugverwijzing was gebaseerd.

Naar de mening van de Commissie was een medische beoordeling op zijn plaats geweest, en niet slechts een Triage beoordeling.”

Het procesverloop kan worden weergegeven als volgt.

[verzoeker] heeft op 4 december 2013 een verzoekschrift ingediend bij het Gerecht in Eerste Aanleg van Curaçao (hierna: ‘het GEA’). Hiermee is een rechtsvordering ingesteld tegen zowel Sehos als [betrokkene]. Bij het verzoekschrift zijn diverse producties gevoegd, waaronder het rapport van de Inspectie d.d. 28 oktober 2011 (hiervoor 1.4) en de brief van de klachtencommissie van Sehos d.d. 20 december 2010 (hiervoor 1.5).

In dit geding heeft [verzoeker] een verklaring voor recht gevorderd, uitvoerbaar bij voorraad, dat Sehos en [betrokkene] hoofdelijk aansprakelijk zijn voor de door hem geleden en te lijden materiële en immateriële schade, door [verzoeker] begroot op NAfl. 300.000,- (uitspraak Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba (hierna: ‘het hof’) 24 november 2015, rov. 2.3).

[verzoeker] heeft de vordering tegen [betrokkene] – mede gelet op het rapport van de Inspectie (hiervoor 1.4) – gebaseerd op de volgende verwijten (a) het niet stellen van een juiste diagnose, (b) het niet tijdig doorverwijzen naar een specialist, (c) het niet op de juiste wijze doorverwijzen naar een specialist, namelijk schriftelijk onder vermelding van relevante informatie en het doel van de verwijzing en (d) het niet voldoen aan de plicht tot dossiervorming (uitspraak hof 24 november 2015, rov. 2.4).

[verzoeker] heeft de vordering tegen Sehos – mede gelet op het overgelegde rapport van de klachtencommissie (hiervoor 1.5) – gegrond op het verwijt dat Sehos heeft volstaan met een triagebeoordeling2.zonder medische beoordeling (uitspraak hof 24 november 2015, rov. 2.8).

[betrokkene] en Sehos hebben verweer gevoerd.

Deze cassatie betreft de zaak tussen [verzoeker] en Sehos. Het verloop van de zaak tegen [betrokkene] zal daarom slechts summier worden weergegeven.

Bij tussenuitspraak van 24 november 2014 heeft het GEA de standpunten van partijen weergegeven. De standpunten in de zaak tussen [verzoeker] en Sehos komen samengevat en voor zover nog van belang, neer op het navolgende.

[verzoeker] voert aan dat hem bij de spoedeisende hulp van Sehos is verteld dat hij niet kon worden behandeld, omdat hij geen verzekeringspapieren bij zich had en niet over een verwijsbrief van de huisarts beschikte. Nadien heeft [verzoeker] gezegd NAfl. 500 contant voor een consult te kunnen betalen. Dat voorstel werd afgewezen. Weliswaar, zo liet men hem weten, zou een consult NAfl. 300 kosten, maar een eventuele erop volgende operatie NAfl. 30.000. Op 26 september 2008 is [verzoeker] naar Valencia in Venezuela gevlogen waar de door hem geraadpleegde specialist vaststelde dat hij leed aan een “complex perianal abces”3.van ernstige aard nu hij niet tijdig behandeld is. In de avond van de 26ste september 2008 is [verzoeker] in het “Centro Quirurgico” te Maracay geopereerd. Nadien is er afstervend weefsel verwijderd, een colostoma4.(‘colostomy’) aangebracht, volgden nog zes operaties, verkeerde [verzoeker] tot 2 oktober 2008 in een kritieke toestand en werd hem ter bestrijding van de pijn morfine toegediend. Op 10 december 2008 vond er een operatie plaats waarbij stukken huid van zijn rechterbeen in het anale gebied zijn geïmplanteerd. Op 4 mei 2009 mislukte een operatie waarbij de colostoma zou worden verwijderd. Op 4 november 2009 is [verzoeker] opnieuw geopereerd en werd de intestinale doorgang hersteld. De kosten van deze medische behandeling bedragen omgerekend in NAfl. 91.077,29. Daarnaast vordert [verzoeker] de kosten van een speciaal dieet over 18 maanden, omgerekend NAfl. 8.300 alsmede 18 maanden inkomstenderving, omgerekend NAfl. 21.600. In totaal vordert hij NAfl. 120.959,29 (volgens de berekening van het GEA moet dat NAfl. 120.977,29 zijn) aan materiële schade en NAfl. 180.000 aan immateriële schade. Ter rechtvaardiging van voormelde schade-opstelling gaat [verzoeker] ervan uit dat indien hem onmiddellijk adequate medische hulp geboden zou zijn, de ontsteking vroegtijdig had kunnen worden behandeld zonder hoge medische kosten en zonder een lange behandeltijd, in welk geval “de kosten (…) waarschijnlijk door de SVB (zouden) zijn vergoed” (uitspraak GEA 24 november 2014, rov. 3.1).

Het door Sehos gevoerde verweer komt neer op het volgende. [verzoeker] heeft zich op 25 september 2008 bij haar gemeld. Op het “emergency formulier” (productie 1 bij conclusie van antwoord) is als aankomsttijd 10.20 uur genoteerd en als vertrektijd 10.55 uur. Voorts is op het formulier vermeld dat de klacht “pijnlijke hemorroïden”5.betreft; van andere klachten wordt geen melding gemaakt. [verzoeker] is verwezen naar zijn huisarts, omdat na onderzoek conform het triagesysteem niet is gebleken van een acute zorgvraag en een verwijsbrief van de huisarts ontbrak. Betwist wordt dat er een causaal verband bestaat tussen het aan Sehos verweten achterwege blijven van een medisch onderzoek en door [verzoeker] gestelde schade. Daarbij wijst Sehos erop dat het niet voor de hand ligt dat [verzoeker] schade heeft geleden doordat hij niet reeds op 25 september 2008 door Sehos, maar pas één dag later in Venezuela is behandeld. Voorts wijst Sehos erop dat als [verzoeker] op Curaçao zou zijn geopereerd ervan mag worden uitgegaan dat de door hem geclaimde materiële kosten niet minder zouden zijn geweest en – naar het GEA begrijpt – geldt dat ook voor de gestelde immateriële schade (uitspraak GEA 24 november 2014, rov. 3.2). Sehos heeft daaraan bij de comparitie toegevoegd dat het voor de medische behandeling niet uitmaakt of [verzoeker] wel of niet tegen ziektekosten was verzekerd (uitspraak GEA 26 januari 2015, rov. 4). In dat verband heeft Sehos bij conclusie van dupliek (randnummer 8) het volgende aangevoerd:

“Uit niets blijkt dat [verzoeker] is weggestuurd vanwege het feit dat hij niet verzekerd was. Uit de verklaring van [verzoeker] (Productie 1 CvR) volgt verder dat hij zelf heeft besloten om naar huis te gaan. Hij heeft bovendien ook zelf besloten om niet naar de huisarts te gaan, zoals Sehos hem wel had aangeraden.”

Ter comparitie heeft [verzoeker] desgevraagd verklaard dat hij niet tegen ziektekosten is verzekerd (uitspraak GEA 26 januari 2015, rov. 2).

Het GEA heeft op 26 januari 2015 einduitspraak gedaan. Het GEA heeft de vorderingen van [verzoeker] op Sehos en [betrokkene] afgewezen.

De afwijzing van de vordering tegen Sehos berust op twee gronden. Naar het oordeel van het GEA is niet komen vast te staan dat causaal verband bestaat tussen het aan Sehos gemaakte verwijt en de gestelde schade. Verder heeft Sehos volgens het GEA niet onzorgvuldig heeft gehandeld.

Ten aanzien van het causaal verband overweegt het GEA in rov. 6.1:

“6.1 Voor zover de vordering van [verzoeker] is ingesteld tegen het6.Sehos wordt zij als ongegrond verworpen omdat het vereiste causaal verband tussen het aan het Sehos gemaakte verwijt en de door [verzoeker] gestelde schade niet is komen vast te staan, noch gespecificeerd te bewijzen is aangeboden. [verzoeker] is op 26 september naar Venezuela gevlogen en die zelfde avond in “het Centro Quiurgico te Maracay” geopereerd. Nadien heeft een langdurige verpleging met vervolgoperaties plaatsgevonden. Niet is gesteld of gebleken dat de medische behandeling in Venezuela in kwaliteit onder doet voor die in het Sehos in Curaçao. Wat de ermee gemoeide kosten betreft, geldt hier te lande als van algemene bekendheid dat de kosten van de gezondheidszorg in Venezuela in niet onbelangrijk7.minder zijn dan die van Curaçao; dat zij hoger zijn dan in Curaçao is niet gesteld. Voor zover [verzoeker]8.zich op het standpunt stelt dat hij in Venezuela meer kosten heeft moeten maken in verband met zijn huisvesting aldaar, geldt dat die schadepost blijkens het gestelde bij repliek onder het hoofd “schade” (31) niet is opgevoerd. Afgezien van de causaliteitsvraag, zou die schade overigens bij wege van voordeelstoerekening pas voor vergoeding in aanmerking komen indien vast staat dat de totale kosten van de medische behandeling in Venezuela, inclusief huisvestingskosten, meer hebben bedragen dan die van een gelijke medische behandeling op Curaçao zonder huisvestingskosten.”

Over het verwijt van onzorgvuldig handelen overweegt het GEA in rov. 6.2:

“6.2 Het Gerecht deelt voorts het standpunt van het Sehos dat zij op de 25e september 2008 niet onzorgvuldig heeft gehandeld door [verzoeker]9.zonder een lichamelijk onderzoek naar de huisarts te verwijzen voor een verwijsbrief. Daarbij is van belang dat niet gemotiveerd is weersproken dat het Sehos veelvuldig wordt bezocht door personen zonder verwijsbrief en – naar het Gerecht uit haar betoog afleidt – in verband met de beperkte middelen en mankracht waarover zij beschikt, een zekere selectie dient plaats te vinden alvorens tot een lichamelijk onderzoek kan worden overgegaan. Het Gerecht vermag niet in te zien waarom het triagepersoneel niet heeft mogen afgaan op de door [verzoeker]10.zelf verstrekte informatie dat hij last had van “pijnlijke hemorroïden”, terwijl niet is bestreden dat een dergelijke diagnose niet noopt tot een spoedeisend medische ingrijpen, zoals door het Sehos is gesteld.”

Het GEA heeft de afwijzing van de vordering tegen [betrokkene] kort gezegd als volgt gemotiveerd. Volgens het GEA heeft [betrokkene] de lezing van [verzoeker] over de gang van zaken bij de consulten weersproken en heeft [verzoeker] geen gespecificeerd bewijsaanbod gedaan (rov. 6.4). Verder geldt hetgeen het GEA in rov. 6.1 heeft overwogen over het ontbreken van causaal verband (hiervoor 2.13) ook ten aanzien van de vordering tegen [betrokkene] (rov. 6.5).

[verzoeker] is bij akte van appel van 5 maart 2015 in hoger beroep gekomen van de uitspraak van het GEA van 26 januari 2015. Bij op 16 april 2015 ingekomen memorie van grieven heeft [verzoeker] acht grieven tegen het vonnis aangevoerd en toegelicht. Met deze grieven is hij onder meer opgekomen tegen het oordeel in rov. 6.1 over het ontbreken van causaal verband (grieven 1 en 2) en het oordeel in rov. 6.2 dat Sehos niet onzorgvuldig heeft gehandeld (grieven 3 en 4). De grieven 5-8 richten zich tegen de afwijzing van de vordering tegen [betrokkene]. De conclusie van [verzoeker] strekt ertoe dat het hof het vonnis zal vernietigen en zijn vordering alsnog zal toewijzen, met veroordeling van Sehos en [betrokkene] in de proceskosten in beide instanties. Bij akte van 6 mei 2015 heeft [verzoeker] producties in het geding gebracht.

Bij memorie van antwoord van 19 juni 2015 heeft [betrokkene] de grieven bestreden, voor zover die haar aangaan. Haar conclusie strekt ertoe dat het hof het bestreden vonnis zal bevestigen, met veroordeling van [verzoeker] in de proceskosten in hoger beroep. Bij memorie van antwoord van 22 juni 2015 heeft ook Sehos de grieven bestreden, voor zover die Sehos aangaan. Haar conclusie strekt ertoe dat het hof het bestreden vonnis zal bevestigen, met veroordeling van [verzoeker] in de proceskosten in hoger beroep, gevallen aan de zijde van Sehos (uitspraak hof 24 november 2015, rov. 1.4-1.5).

Op 8 september 2015 hebben partijen de zaak laten bepleiten. Zij hebben elk afzonderlijk pleitnotities overgelegd. Aan de pleitnotities van [verzoeker] zijn producties gehecht, waarvan afschriften tevoren waren toegezonden. Daarna is vonnis gevraagd (uitspraak hof 24 november 2015, rov. 1.6).

Het hof heeft op 24 november 2015 uitspraak gedaan. Deze uitspraak kan als volgt worden samengevat.

In het geding tussen [verzoeker] en [betrokkene] heeft het hof [betrokkene] een opdracht gegeven tot het leveren van tegenbewijs tegen de stelling van [verzoeker] dat [betrokkene] [verzoeker] niet uiterlijk op 24 september 2008 naar een chirurg heeft verwezen met een verwijsbrief met bevindingen en diagnosestelling.

Daartoe heeft het hof kort gezegd overwogen dat het inspectierapport een voldoende basis vormt voor het oordeel dat [betrokkene] tekort is geschoten in haar zorgplicht indien zij [verzoeker] niet uiterlijk op 24 september 2008 naar een chirurg heeft verwezen met een verwijsbrief met bevindingen en diagnose-stelling (rov. 2.5). Volgens het hof is niet in geschil dat [verzoeker] geen verwijsbrief van [betrokkene] heeft getoond toen hij op 25 september 2008 Sehos bezocht. Gelet hierop moet de stelling van [verzoeker] over het ontbreken van een verwijzing met verwijsbrief voorshands bewezen worden geacht (rov. 2.5). Indien [betrokkene] slaagt in het leveren van tegenbewijs, zal de vordering tegen haar worden afgewezen (rov. 2.6). Indien [betrokkene] niet slaagt in het leveren van tegenbewijs, zal de vraag dienen te worden beantwoord wat er zou zijn gebeurd in het hypothetische geval dat [betrokkene] [verzoeker] uiterlijk op 24 september 2008 uitdrukkelijk en ondubbelzinnig naar een chirurg had verwezen met een verwijsbrief met bevindingen en diagnosestelling. Het hof acht voorshands aannemelijk dat daarvoor een medisch deskundigenbericht nodig zal zijn. Na bewijslevering kunnen partijen zich hierover uitlaten. Het hof houdt iedere verder beslissing in het geding tussen [verzoeker] en [betrokkene] aan (rov. 2.7).

In het geding tussen [verzoeker] en Sehos heeft het hof het bestreden vonnis bevestigd. Het hof heeft zich verenigd met het oordeel van het GEA dat Sehos niet onzorgvuldig jegens [verzoeker] heeft gehandeld door te volstaan met een triagebeoordeling. Het hof heeft in dat verband van belang geacht dat [verzoeker] niet heeft gesteld dat hij aan het triagepersoneel van Sehos heeft meegedeeld dat hij met zijn klachten al een aantal keer bij de huisarts was geweest en dat de klachten steeds erger werden. Verder is volgens het hof onvoldoende gesteld om te kunnen aannemen dat de informatie dat [verzoeker] last had van ‘pijnlijke hemorroïden’ voor Sehos aanleiding had moeten zijn om een andere triagebeoordeling te geven of verdere actie te ondernemen.

Het hof heeft daartoe in rov. 2.9 overwogen als volgt:

“De klachtencommissie van het Sehos heeft opgemerkt dat het emergency-formulier geen melding ervan maakt dat men bekend was met het feit dat [verzoeker] reeds meermalen de huisarts had geconsulteerd. Het GEA heeft overwogen dat de door [verzoeker] zelf verstrekte informatie inhield dat hij last had van “pijnlijke hemorroïden”. Noch in eerste aanleg, noch in hoger beroep heeft [verzoeker] gesteld dat hij tijdens zijn bezoek aan de afdeling Spoedeisende Hulp van het Sehos aan het triagepersoneel heeft medegedeeld dat hij met zijn klachten al een aantal keer bij de huisarts was geweest en dat de klachten steeds erger werden. Ook is onvoldoende gesteld om te kunnen aannemen dat de informatie dat [verzoeker] last had van “pijnlijke hemorroïden” naar maatstaven van zorgvuldigheid het Sehos aanleiding had moeten geven om een andere triagebeoordeling te geven of verdere actie te ondernemen. Gelet daarop verenigt het Hof zich met het oordeel van het GEA dat het Sehos niet onzorgvuldig jegens [verzoeker] heeft gehandeld door te volstaan met een triagebeoordeling zonder medische beoordeling. De enkele omstandigheid dat de klachtencommissie tot een andere conclusie is gekomen, doet daar niet aan af.”

[verzoeker] heeft op 22 februari 2016 – derhalve tijdig – cassatieberoep ingesteld tegen de uitspraak van 24 november 2015 voor zover gewezen tussen hem en Sehos. Bij verweerschrift van 6 juli 2016 heeft Sehos geconcludeerd tot verwerping van het cassatieberoep. Beide partijen hebben hun standpunt schriftelijk laten toelichten. Vervolgens is gere- en gedupliceerd.

Bij uitspraak van 26 juli 2016 heeft het hof [betrokkene] geslaagd geacht in het opgedragen tegenbewijs en het vonnis van het GEA ook bevestigd voor zover gewezen tussen [verzoeker] en [betrokkene]. Bij verzoekschrift van 26 oktober 2016 heeft [verzoeker] tegen deze uitspraak cassatieberoep ingesteld. Deze cassatiezaak is geadministreerd onder nummer 16/05211 en staat thans voor dagbepaling conclusie P-G. Deze parallelzaak blijft hier buiten beschouwing.

3. Bespreking van de cassatieklachten

Het verzoekschrift tot cassatie bestaat uit een weergave van de relevante overwegingen van het hof en vier onderdelen (in het verzoekschrift aangeduid als subklachten). De onderdelen bevatten ieder een beknopte toelichting.

Sehos heeft als meest verstrekkende verweer gevoerd dat [verzoeker] geen belang zou hebben bij het cassatieberoep (verweerschrift, randnummer 4). Daartoe heeft Sehos naar voren gebracht dat er in cassatie niet over is geklaagd dat het hof niet is ingegaan op de grieven over het causaal verband. Sehos meent daarom dat (na cassatie en terugwijzing) niet zal kunnen worden voldaan aan het vereiste van causaal verband tussen het aan Sehos gemaakte verwijt en de door [verzoeker] gestelde schade. Volgens Sehos zou gegrondbevinding van de cassatieklachten van [verzoeker] daarom niet kunnen leiden tot toewijzing van de vordering. Overigens pleit Sehos desondanks voor inhoudelijke beoordeling van het cassatieberoep. Het beroep heeft volgens haar namelijk een zaaksover-stijgend karakter (verweerschrift, randnummer 4 en schriftelijke toelichting, randnummer 1). Dat zaaksoverstijgende karakter zou zijn gelegen in de beantwoording van de vragen (i) waartoe een ziekenhuis met beperkte middelen (en veel hulpvragen) in het kader van spoedeisende hulp gehouden is en (ii) of het systeem van triage de toets der kritiek kan doorstaan. Sehos vindt dat die vragen – ondanks haar betoog dat [verzoeker] geen belang heeft bij het cassatiebe-roep vanwege het ontbreken van causaal verband – beantwoording verdienen.

Het beroep op het ontbreken van belang treft naar mijn mening geen doel. Ik licht dit toe. Het GEA heeft zijn oordeel gegrond op de overwegingen (1) dat Sehos niet onzorgvuldig heeft gehandeld en (2) dat causaal verband met de gestelde schade niet is komen vast te staan (hiervoor 2.13-2.15). [verzoeker] heeft tegen die beide overwegingen grieven gericht (hiervoor 2.17). De grieven met betrekking tot het causaal verband houden kort gezegd in dat het abces bij een juiste anamnese door Sehos eenvoudiger behandelbaar zou zijn geweest en dat de ingrijpende operaties daarmee zouden zijn voorkomen. Het hof heeft aan de bevestiging van het oordeel van het GEA in de verhouding tussen [verzoeker] en Sehos ten grondslag gelegd dat Sehos niet onzorgvuldig heeft gehandeld. Het hof is niet toegekomen aan een beoordeling van de grieven tegen het oordeel over het causaal verband. In het eventuele geval van cassatie en terugwijzing zouden de grieven over het causaal verband (voor zover voor de beslissing van de zaak nodig) alsnog dienen te worden beoordeeld. Er staat in een eventuele procedure na cassatie en terugwijzing niet vast dat deze grieven ongegrond zijn.

Dan kom ik toe aan de bespreking van de cassatieklachten. Ik teken hierbij op voorhand aan dat er naar mijn mening geen plaats is voor de (door Sehos voorgestane) beantwoording in algemene zin van de vragen (i) waartoe een ziekenhuis met beperkte middelen (en veel hulpvragen) in het kader van eerste hulp gehouden is en (ii) of het door Sehos gehanteerde systeem van triage in het algemeen de toets der kritiek kan doorstaan. De beantwoording van die vragen is namelijk sterk verweven met feitelijke waarderingen die zijn toegesneden op het concrete geval (hierna 3.26).

Het eerste onderdeel strekt ten betoge dat [verzoeker] mede aan zijn vordering ten grondslag heeft gelegd dat Sehos heeft geweigerd om hem medische hulp te verlenen, omdat hij geen verzekeringspapieren bij zich had. Volgens het onderdeel zou het hof ten onrechte niet op deze grondslag hebben beslist.

In randnummer 1.1 van de toelichting van het eerste onderdeel wordt daartoe gewezen op de stelling in de conclusie van repliek (randnummer 13) dat Sehos heeft geweigerd [verzoeker] medische hulp te verlenen op de grond dat hij geen verzekeringspapieren bij zich had. Verder wordt in dit randnummer verwezen naar de uiteenzetting in de conclusie van repliek, randnummer 13 over een discussie tussen [verzoeker] en personeel van Sehos met betrekking tot contante betaling van de verlangde medische hulp.

De klacht faalt. Uit de processtukken volgt om de navolgende redenen niet dat de verzekeringskwestie een aparte grondslag is van de vordering van [verzoeker].

[verzoeker] heeft de verzekeringskwestie inderdaad genoemd bij zijn feitenweergave in de conclusie van repliek (randnummer 13). Hij heeft zijn verwijt echter gestoeld op het uitblijven van (spoedeisende) medische zorg (conclusie van repliek, randnummers 23-25):

“23. Naar aanleiding van bovenstaande gebeurtenissen is [verzoeker] van mening dat zowel [betrokkene] als het Sehos ten opzichte van [verzoeker] verwijtbaar zijn tekort geschoten.

24. Door het ontbreken van de juiste diagnose dan wel door een verkeerde diagnose door [betrokkene] en door de weigering van Sehos om [verzoeker] spoedeisende hulp te verlenen, zou [verzoeker] de kans op een tijdige en adequate behandeling zijn ontnomen.

25. Door de verkeerde diagnose respectievelijk het ontbreken van de juiste diagnose door [betrokkene] alsmede het weigeren van Sehos om [verzoeker] medisch te behandelen, is aan [verzoeker] de kans ontnomen [en was er dus kansverlies opgetreden] op een minder ingrijpende en minder kostbare en minder tijd in beslag nemende behandeling van zijn klachten.”

Blijkens de gedingstukken is tussen partijen niet in geschil dat voor het verlenen van eventuele spoedeisende medische zorg door Sehos niet van belang is of [verzoeker] tegen ziektekosten was verzekerd.11.Voor de beoordeling van het handelen op de spoedeisende hulp van Sehos geldt dus tot uitgangspunt dat geen rol heeft mogen spelen dat [verzoeker] niet over verzekeringspapieren beschikte.

Het GEA heeft dienovereenkomstig beoordeeld of Sehos (uit medisch oogpunt) zorgvuldig heeft gehandeld door [verzoeker] zonder een lichamelijk onderzoek naar de huisarts te verwijzen (uitspraak 26 januari 2015, rov. 6.2; hiervoor 2.15)

Bij memorie van grieven is [verzoeker] opgekomen tegen de overwegingen (1) dat Sehos niet onzorgvuldig heeft gehandeld door hem zonder lichamelijk onderzoek naar de huisarts te verwijzen voor een verwijsbrief en (2) dat het triagepersoneel heeft mogen afgaan op de door hem zelf verstrekte informatie dat hij last had van pijnlijke hemorroïden (grieven 3 en 4). In dat verband heeft [verzoeker] aangedragen dat een medische beoordeling en behandeling had moeten plaatsvinden (memorie van grieven, randnummers 16-39). Hij stelt onder meer:

“17. De uitspraak van de eerste rechter dat Sehos niet onzorgvuldig heeft gehandeld is in tegenspraak met het oordeel van de Klachtencommissie van het Sehos die in haar onderzoeksrapport van 20 december 2010 naar aanleiding van de klacht van [verzoeker] heeft geconcludeerd dat een medische beoordeling van de ziekteklacht van [verzoeker] op zijn plaats was geweest en niet slechts een triagebeoordeling (…). (…)

28. Op het Sehos en [betrokkene] rust een behandelplicht. Het doel van de behandelplicht is [verzoeker] ervan te verzekeren dat hij de noodzakelijke behandelingen kan ondergaan, zeker in gevallen waarin van een urgentie sprake is. Het stellen van één of meer juiste diagnoses (na het opnemen van de anamnese), het doen van onderzoek en het interpreteren van het door onderzoek verkregen materiaal, maken deel uit van het geneeskundig behandelen en dienen te gebeuren conform de professionele standaard. Een onjuiste diagnosestelling als gevolg van onvoldoende onderzoek voorafgaand aan het stellen van de diagnose, een onjuiste beoordeling van het door onderzoek verkregen (beeld)materiaal, of een onjuiste beoordeling van dor de anamnese verkregen informatie, houdt een tekortkoming van Sehos en [betrokkene] in. (…)

32. Uit de definitie volgt dat er pas van een medische beroepsfout kan worden gesproken als de arts of het ziekenhuis een verwijt van het ontstaan van de schade kan worden gemaakt. In de onderhavige procedure is er ook sprake van een complicatie en werd de complicatie te laat door [betrokkene] en het Sehos onderkend. Volgens de rechtspraak kan dat verwijt dus aan het Sehos en [betrokkene] worden gemaakt. Zij hebben de complicatie te laat onderkend en hebben dientengevolge de verplichting van artikel 7:453 BW geschonden. De conclusie kan dan ook rechtvaardig worden geacht dat [betrokkene] en het Sehos tekort zijn geschoten in de te betrachten zorg, nu door zowel [betrokkene] als het ziekenhuis geen plausibele verklaring voor het niet onderkennen van de complicatie was verstrekt. (…)

37. Het is aan de deskundigheid van Sehos om ook met beperkte middelen direct te kunnen bepalen welke patiënten met spoed geholpen dienen te worden. Ook met beperkte middelen had een deskundige hulpverlener in het Sehos moeten kunnen consta[t]eren dat [verzoeker] spoedeisende hulp nodig heeft. Indien die deskundigheid bij het Sehos ontbreekt, dan is dat voor risico van het Sehos.”

Uit het hiervoor beschreven procesverloop volgt dat bij de beoordeling van de zorgvuldigheid van het handelen van Sehos dient te worden bezien of Sehos op medische gronden (al dan niet) met de triagebeoordeling heeft kunnen volstaan. Het hof heeft dan ook in rov. 2.9 terecht die maatstaf aangelegd.

Uit het hiervoor beschreven procesverloop volgt verder dat het hof de verzekeringskwestie niet als zelfstandige grondslag behoefde aan te merken. De klacht in randnummer 1.1 van het eerste onderdeel treft om die reden geen doel.

Randnummer 1.2 van de toelichting op het eerste onderdeel bepleit dat het GEA in rov. 3.1 van de uitspraak van 24 november 2014 het betoog van [verzoeker], inhoudende dat hij zou zijn geweigerd vanwege het ontbreken van de verzekeringspapieren, als grondslag van de vordering zou hebben aangemerkt. Verder zou Sehos deze grondslag volgens [verzoeker] niet hebben weersproken (randnummers 1.3 en 1.4 van de toelichting op het eerste onderdeel). Hij komt aldus tot de slotsom het hof ervan uit had moeten gaan dat de grondslag van deze vordering feitelijk juist is (randnummer 1.5 van de toelichting op het eerste onderdeel).

De klacht mist in zoverre feitelijke grondslag. Sehos heeft in randnummer 8 van de conclusie van dupliek bestreden dat [verzoeker] zou zijn weggestuurd, omdat hij niet verzekerd was (hiervoor 2.10). Van een onweersproken stelling is om die reden geen sprake. Verder heeft het GEA louter in het kader van de weergave van het standpunt van [verzoeker] zijn stelling vermeld dat men hem bij Sehos heeft laten ‘weten dat hij niet kon worden behandeld omdat hij geen verzekeringspapieren bij zich had en niet over een verwijsbrief van de huisarts beschikte.’ Uit (rov. 3.1 van) de uitspraak van het GEA blijkt echter niet dat deze stelling als grondslag van de vordering is aangemerkt of beoordeeld.

Randnummers 1.6 en 1.7 van de toelichting op het eerste onderdeel bevatten een verwijzing naar de brief van 20 december 2010 van de klachtencommissie van Sehos. Volgens [verzoeker] zou uit die brief volgen dat de kosten van de verlangde medische zorg de reden voor verwijzing naar de huisarts zou zijn geweest. Dit zou volgens [verzoeker] de juistheid bevestigen van de door hem gestelde grondslag. Ook dit gedeelte van het onderdeel slaagt niet. Het onderdeel borduurt voort op het uitgangspunt dat (vast zou staan dat) [verzoeker] de verzekeringskwestie aan zijn vordering ten grondslag zou hebben gelegd. Dat uitgangspunt mist gezien het vorenstaande feitelijke grondslag. Overigens blijkt uit de brief ook niet onverkort dat de kosten van een ingreep de reden zou zijn geweest voor terugverwijzing. De brief vermeldt immers onder meer: ‘De SEH [spoedeisende hulp, A-G] afdeling heeft in haar verweer aan de Commissie dit niet als een argument aangevoerd waarop de terugverwijzing was gebaseerd.’

Het eerste onderdeel treft op de voornoemde gronden geen doel.

Het tweede onderdeel ziet op de overweging dat [verzoeker] noch in eerste aanleg, noch in hoger beroep heeft gesteld dat hij tijdens zijn bezoek aan de afdeling spoedeisende hulp van Sehos aan het triagepersoneel heeft medegedeeld dat hij met zijn klachten al een aantal keer bij de huisarts is geweest en dat de klachten steeds erger werden. Het onderdeel betoogt dat deze overweging ‘s hofs oordeel over de zorgvuldigheid van Sehos niet kan dragen. Randnummer 2.1 van de toe-lichting op het tweede onderdeel voegt daaraan toe dat het hof de relevantie van de overweging niet heeft vermeld en dat de overweging dus onbegrijpelijk is.

Deze klachten treffen geen doel. De aangehaalde overweging dient te worden gelezen in onderling verband en samenhang met de overweging dat er onvoldoende is gesteld om te kunnen aannemen dat de informatie dat [verzoeker] last had van ‘pijnlijke hemorroïden’ naar maatstaven van zorgvuldigheid Sehos aanleiding had moeten geven voor een andere triagebeoordeling of om verdere actie te ondernemen. Die overweging komt er in de kern op neer dat [verzoeker] uitsluitend heeft aangegeven last te hebben van pijnlijke hemorroïden en dat er geen (nadere) aanknopingspunten zijn (gesteld) waaruit volgt dat Sehos verdere actie had moeten ondernemen. De relevantie van deze overweging acht ik zonder nadere motivering voldoende inzichtelijk: het gegeven dat er geen aanknopingspunten zijn (gesteld) waaruit volgt dat Sehos verdere actie moest ondernemen, betekent dat Sehos met de triagebeoordeling heeft mogen volstaan.

Randnummer 2.2 van de toelichting op het tweede onderdeel leest het oordeel van het hof aldus dat er volgens het hof van een acute zorgvraag geen sprake was. Deze lezing mist feitelijke grondslag. Het hof heeft geoordeeld dat de spoedeisende hulp van Sehos in dit geval heeft kunnen volstaan met de triagebeoordeling. Randnummer 2.3 van de toelichting op het tweede onderdeel bouwt voort op de nadere grondslag die volgens onderdeel 1 zou zijn aangevoerd. De klacht faalt in zoverre op de bij de bespreking van het eerste onderdeel genoemde gronden.

Randnummer 2.4 van de toelichting op het onderdeel wijst op de onweersproken stelling in de conclusie van repliek (randnummer 13) van [verzoeker] dat hij Sehos heeft gesmeekt om spoedeisende medische zorg te verlenen. Volgens [verzoeker] had het hof daarom tot uitgangspunt moeten nemen dat de zorgvraag acuut was. Deze klacht slaagt niet. De genoemde stelling ziet op (uitingen van) het eigen gevoel van [verzoeker]. De stelling noopt niet tot de slotsom dat de zorgvraag van [verzoeker] (objectief) als medisch spoedeisend diende te worden beoordeeld.

Het tweede onderdeel is dus vergeefs voorgesteld.

Het derde onderdeel betreft de overweging van het hof dat onvoldoende is gesteld om aan te nemen dat de informatie dat [verzoeker] last had van ‘pijnlijke hemorroïden’ Sehos naar maatstaven van zorgvuldigheid aanleiding had moeten geven voor een andere triagebeoordeling of om verdere actie te ondernemen. Het onderdeel strekt ten betoge dat het hof hiermee blijk zou hebben gegeven van een onjuiste rechtsopvatting over hetgeen in art. 7:453 BW Curaçao12.is bepaald over de zorg die een goed hulpverlener dient te betrachten.13.Volgens [verzoeker] heeft het hof kennelijk gemeend dat alleen de door hem verstrekte informatie voor Sehos maatgevend is geweest om te bepalen of de zorgaanvraag spoedeisend was.

Het onderdeel is toegelicht als volgt. In randnummer 3.1 heeft [verzoeker] gewezen op zijn (onbestreden) stelling in de conclusie van repliek (randnummer 13) en memorie van grieven (randnummer 16) dat Sehos hem zonder enig onderzoek naar zijn huisarts heeft verwezen. In randnummer 3.2 leidt [verzoeker] daaruit af dat de informatie over ‘pijnlijke hemorroïden’ alleen van hem afkomstig is geweest en niet is gebaseerd op medisch onderzoek. Volgens [verzoeker] moet er in cassatie dus van worden uitgegaan dat Sehos ‘blind’ is gevaren op de informatie van [verzoeker] (randnummer 3.3). In randnummers 3.3-3.5 betoogt [verzoeker] dat daarmee op de spoedeisende hulp van Sehos niet de zorg is betracht die volgens vaste rechtspraak14.van een redelijk handelend en redelijk bekwaam hulpverlener kan worden gevergd.

Het onderdeel mist feitelijke grondslag. Ik begrijp het oordeel van het hof aldus dat [verzoeker] uitsluitend heeft aangegeven last te hebben van pijnlijke hemorroïden en dat geen (nadere) aanknopingspunten zijn (gesteld) waaruit volgt dat Sehos verdere actie had moeten ondernemen (hiervoor 3.19). Het komt mij voor dat die eventuele aanknopingspunten zowel hadden kunnen bestaan uit informatie van [verzoeker] als uit zijn uiterlijke, zonder onderzoek kenbare, (medische) situatie (zoals bewustheid en ademhaling). Het oordeel van het hof houdt dus niet in dat Sehos zich uitsluitend heeft gebaseerd op informatie van [verzoeker]. Het oordeel is mede gegrond op het ontbreken van (nadere) aanknopingspunten die meebrengen dat Sehos niet met de triagebeoordeling zou hebben mogen verstaan en verdere actie had moeten ondernemen.

Het derde onderdeel treft om die reden geen doel. Overigens kan hieruit niet worden opgemaakt dat het triage-systeem van Sehos in het algemeen door de beugel kan. Het zal steeds afhangen van de feiten en omstandigheden van het geval of met een triage kan worden volstaan. In dit geval viel er naar mijn mening het nodige voor te zeggen om [verzoeker] op de spoedeisende hulp van Sehos medisch te onderzoeken. Er was immers een pertinente hulpvraag en op de eigen informatie van de patiënt over de (mogelijke) aandoening kan niet zonder meer worden afgegaan. Daar staat echter tegenover dat hier gaat om een feitelijke afweging van het hof en dat er geen (verdere) aanknopingspunten voor medisch onderzoek waren (gesteld). Het hof mocht bij die stand van zaken tot het gegeven oordeel komen en met zijn (summiere) motivering volstaan.

Het vierde onderdeel ziet ook op de overweging in rov. 2.9 dat ‘onvoldoende [is] gesteld om te kunnen aannemen dat de informatie dat [verzoeker] last had van “pijnlijke hemorroïden”, naar maatstaven van zorgvuldigheid het Sehos aanleiding had moeten geven om een andere triagebeoordeling te geven of verdere actie te ondernemen.’

De strekking van de klacht blijkt uit de toelichting. [verzoeker] betoogt dat onbegrijpelijk is dat het hof tot het oordeel is gekomen dat hij onvoldoende heeft gesteld om aan te nemen dat Sehos naar maatstaven van zorgvuldigheid verdere actie had moeten ondernemen (randnummer 4.1). In dat kader refereert [verzoeker] aan zijn verwijzingen bij conclusie van repliek (randnummer 28) en memorie van grieven (randnummer 17) naar de bevindingen van de klachtencommissie van Sehos. Verder verwijst hij naar zijn stelling in de memorie van grieven (randnummer 18) dat de klachtencommissie bestaat uit drie medisch specialisten (randnummer 4.2) en merkt hij op dat de klachtencommissie deel uitmaakt van Sehos zelf (randnummer 4.3). [verzoeker] heeft naar voren gebracht dat ‘de Hoge Raad de rechter een beperkte motiveringsplicht heeft gegund ten aanzien van zijn beslissing om de bevindingen van deskundigen al dan niet te volgen’ (randnummer 4.5).15.Het hof zou in dit geval echter ten onrechte in het geheel niet hebben gemotiveerd waarom het de bevindingen van de klachtencommissie niet heeft gevolgd (randnummer 4.6).

Bij de bespreking van deze klacht stel ik het volgende voorop. Volgens vaste rechtspraak van Uw Raad geldt voor de rechter inderdaad een beperkte moti-veringsplicht ten aanzien van zijn beslissing om bevindingen van deskundigen (al dan niet) te volgen. De rechter dient zijn beslissing van een zodanige motivering te voorzien dat deze voldoende inzicht geeft in de daaraan ten grondslag liggende gedachtegang om deze zowel voor partijen als voor derden, onder wie de hogere rechter, controleerbaar en aanvaardbaar te maken.16.

In de onderhavige zaak heeft [verzoeker] zijn stelling over onzorgvuldig handelen van Sehos in het bijzonder op de bevindingen van de klachtencommissie gegrond. Het hof heeft naar mijn mening voldoende gemotiveerd waarom de bevindingen van de klachtencommissie niet zijn gevolgd. Het oordeel van het hof houdt namelijk in dat [verzoeker] uitsluitend heeft aangegeven last te hebben van pijnlijke hemorroïden en dat er geen (nadere) aanknopingspunten zijn (gesteld) waaruit volgt dat Sehos verdere actie had moeten ondernemen. Het onderdeel betoogt niet dat de brief van de klachtencommissie dergelijke aanknopingspunten bevat en deze zijn naar mijn mening ook niet in de brief te lezen. Ook verder bevatten de stellingen van [verzoeker] geen concrete aanknopingspunten die erop duiden dat Sehos nadere actie had moeten ondernemen. Het hof heeft in dat licht voldoende inzichtelijk gemaakt waarom de bevindingen van de klachtencommissie niet zijn gevolgd. Het hof mocht dus ook de daarop gegronde stelling van [verzoeker] onvoldoende onderbouwd achten.

In randnummer 4.4 van de toelichting op het vierde onderdeel wijst [verzoeker] nog op zijn stelling bij memorie van grieven (randnummers 21 en 22) dat het GEA een deskundigenbericht had moeten inwinnen. Ook deze klacht treft geen doel. Het is een discretionaire bevoegdheid van de feitenrechter om te beslissen of behoefte bestaat aan (nadere) deskundige voorlichting (art. 173 Rv Curaçao17.dat gelijkluidend is aan art. 194 Rv in Nederland).18.In de onderhavige zaak heeft het hof geoordeeld dat [verzoeker] onvoldoende heeft gesteld om aan te nemen dat Sehos naar maatstaven van zorgvuldigheid verdere actie had moeten ondernemen. Die overweging kan de beslissing dragen dat voor bewijsverrichtingen (zoals een deskundigenbericht) geen plaats is.

Randnummer 4.7 van de toelichting op het vierde onderdeel verdedigt dat het hof bij de beoordeling van de brief van de klachtencommissie had moeten betrekken dat onweersproken vast staat dat Sehos [verzoeker] niet heeft behandeld, omdat hij de zorg niet kon betalen. Deze klacht bouwt voort op het eerste onderdeel. De klacht faalt naar mijn mening op de gronden zoals die zijn aangegeven bij de bespreking van het eerste onderdeel. Zoals daar is toegelicht (hiervoor 3.15), gaat [verzoeker] er ten onrechte van uit dat onweersproken vast staat dat Sehos hem niet heeft behandeld, omdat hij de zorg niet kon betalen.

In randnummer 4.8 van de toelichting op het onderdeel wordt geklaagd dat het hof ten onrechte niet zou hebben gerespondeerd op de stelling van [verzoeker] bij memorie van grieven (randnummer 28) dat Sehos verplicht was hem te behandelen.

Ook deze klacht is vergeefs voorgesteld. [verzoeker] heeft in het genoemde rand-nummer onder meer het volgende gesteld: “Op het Sehos en [betrokkene] rust een behandelplicht. Het doel van de behandelplicht is [verzoeker] ervan te verzekeren dat hij de noodzakelijke behandelingen kan ondergaan, zeker in gevallen waarin van een urgentie sprake is.” Het hof heeft die stelling aldus mogen begrijpen dat de behandelplicht van de afdeling spoedeisende hulp van Sehos, zoals te doen gebruikelijk, (slechts) betrekking heeft op urgente gevallen. Het oordeel van het hof houdt in dat er in dit geval geen aanknopingspunten zijn (gesteld) om aan te nemen dat hier sprake was van een zodanig (urgent) geval dat nadere actie diende te worden genomen. Hierin ligt besloten dat Sehos niet tekort is geschoten in haar (behandel-)verplichting tot het verlenen van urgente zorg.

Het vierde onderdeel is dus ook tevergeefs voorgesteld.

Dit betekent dat alle klachten naar mijn mening falen.

De conclusie strekt tot verwerping van het cassatieberoep.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden

A-G