HR, 21-04-2023, nr. 22/04502

Tegen de beslissing van de rechter inzake de crisismaatregel of de voortzetting daarvan is cassatieberoep mogelijk.2.Het tijdvak waarvoor de bestreden machtiging is verleend is inmiddels verstreken. Naar vaste rechtspraak sinds 2011 is die omstandigheid geen beletsel voor de ontvankelijkheid van het cassatieberoep.3.

Het middel bevat in de kern twee klachten. De eerste klacht gaat over de vraag of het psychiatrisch onderzoek aan de vereisten voldoet, nu dit onderzoek niet in (fysieke) aanwezigheid van betrokkene heeft plaatsgevonden. Volgens het middel is deze vorm van psychiatrisch onderzoek, gelet op art. 5 lid 1 EVRM, niet voldoende om daarop een beslissing te baseren die tot vrijheidsbeneming strekt. De tweede klacht is gericht tegen het oordeel van de rechtbank dat het onderzoek zorgvuldig is geweest nu er tijdens het medische onderzoek bij betrokkene een sociaal psychiatrisch verpleegkundige en een arts aanwezig waren. Aan de orde wordt gesteld de vraag of er onafhankelijk medisch onderzoek kan plaatsvinden als daar onbekende personen bij aanwezig zijn en of deze personen niet met naam en toenaam vermeld dienen te worden in de medische verklaring.

Art. 7:1 lid 1 Wvggz beschrijft gevallen waarin de burgemeester een crisismaatregel kan nemen. Art. 7:1 lid 3, aanhef en onder a, Wvggz houdt in dat de burgemeester de crisismaatregel neemt nadat een onafhankelijke psychiater in een medische verklaring zijn bevindingen vermeldt over de actuele gezondheidstoestand van de betrokkene en zijn mening heeft gegeven over de vraag of de situatie als bedoeld in het eerste lid van dit artikel zich voordoet. De burgemeester zendt de medische verklaring en een afschrift van zijn beslissing onder andere toe aan de officier van justitie (art. 7:2 lid 2 Wvggz). Wanneer de officier van justitie na ontvangst van deze documenten van oordeel is dat de benodigde grondslag voor een crisismaatregel aanwezig is, dient de officier van justitie een verzoekschrift voor een machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel in bij de rechtbank. De officier van justitie voegt het afschrift van de crisismaatregel en de medische verklaring bij zijn verzoekschrift (art. 7:7 Wvggz).

In de parlementaire geschiedenis van de Wvggz zijn deze bepalingen summier toegelicht. Uit de memorie van toelichting is voor deze zaak van belang:

“In artikel 7:3, eerste lid, zijn de voorwaarden opgesomd, waaraan moet zijn voldaan, wil de burgemeester een crisismaatregel kunnen nemen. In de eerste plaats moet er sprake zijn van onmiddellijk dreigend ernstig nadeel oftewel van een ernstige crisissituatie (onderdeel a). Daarnaast moet er een ernstig vermoeden bestaan dat dit ernstig nadeel wordt veroorzaakt door een psychische stoornis van de persoon op wie het verzoek voor een crisismaatregel betrekking heeft (onderdeel b). Bij een crisismaatregel is niet vereist dat met zekerheid een psychische stoornis is vastgesteld. Aangezien er slechts een beperkte tijd is om een diagnose te stellen, is het voldoende dat er een ernstig vermoeden bestaat dat betrokkene aan een psychische stoornis lijdt. Het criterium voor een crisismaatregel wijkt daarmee af van het criterium voor een zorgmachtiging.”4.

Aan het verlenen van een zorgmachtiging als bedoeld in hoofdstuk 6 van de Wvggz gaat een uitgebreid voorbereidingstraject vooraf. Daarbij wordt de betrokkene onderzocht door een onafhankelijke psychiater; zie art. 5:7 Wvggz. De geneesheer-directeur, die opdracht geeft tot het onderzoek, draagt ervoor zorg dat de psychiater in de medische verklaring in elk geval zijn bevindingen vermeldt inzake:a. de symptomen die betrokkene vertoont en een diagnose of voorlopige diagnose van de psychische stoornis van betrokkene;b. de relatie tussen de psychische stoornis en het gedrag dat tot het ernstig nadeel leidt;c. de zorg die noodzakelijk is om het ernstig nadeel weg te nemen.5.

De wettekst geeft geen nadere voorschriften over de wijze waarop de psychiater het onderzoek concreet uitvoert. De Hoge Raad heeft bij beschikking van 25 september 2020, ECLI:NL:HR:2020:1509 over de wijze waarop het onderzoek dient te worden uitgevoerd het volgende overwogen:

“3.1.3 In het kader van de Wet Bopz, die tot 1 januari 2020 van kracht was, heeft de Hoge Raad, mede tegen de achtergrond van de rechtspraak hierover van het EHRM, in een reeks uitspraken geoordeeld dat de psychiater de betrokkene met het oog op de door hem af te geven geneeskundige verklaring – behoudens in noodsituaties – persoonlijk dient te onderzoeken, dat wil zeggen dat hij de betrokkene in een direct contact spreekt en observeert. Voorts houdt deze rechtspraak in dat, indien een persoonlijk onderzoek niet mogelijk is, de psychiater in zijn verklaring dient te verantwoorden waarom hij de betrokkene niet of slechts in beperkte mate heeft kunnen onderzoeken en op welke gronden hij, mede aan de hand van verkregen informatie van derden, niettemin tot de conclusie komt dat ten aanzien van de betrokkene is voldaan aan de wettelijke vereisten voor gedwongen opneming. Een en ander strookt met de rechtspraak van het EHRM, waarin is overwogen dat de precieze vorm en procedure kunnen afhangen van de omstandigheden, en dat in voorkomend geval mag worden volstaan met een onderzoek aan de hand van het dossier ten aanzien van de betrokkene, bijvoorbeeld indien deze weigert mee te werken aan een medisch onderzoek.

De hiervoor in 3.1.3 genoemde rechtspraak heeft onder de Wvggz zijn betekenis behouden. Deze rechtspraak berust immers op het EVRM. Dat betekent dat de psychiater het in die wet voor de diverse vormen van verplichte zorg voorgeschreven medische onderzoek in beginsel aldus dient te verrichten dat hij de betrokkene in een direct contact, dat wil zeggen: in diens fysieke aanwezigheid, spreekt en observeert. Dit is slechts anders indien dat redelijkerwijs niet mogelijk is. Daarbij kan het bijvoorbeeld gaan om een weigering van de betrokkene om aan een onderzoek mee te werken, maar ook andere omstandigheden kunnen meebrengen dat onderzoek in fysieke aanwezigheid van de betrokkene niet of slechts beperkt mogelijk is. In die gevallen zal, met het oog op de beoogde maatregel, steeds op de best mogelijke manier moeten worden getracht inzicht te verkrijgen in de actuele gezondheidstoestand van de betrokkene en de noodzaak tot het treffen van de beoogde maatregel.3.1.5 In verband met de uitbraak van COVID-19 zijn in maart 2020 in het belang van de volksgezondheid van overheidswege ingrijpende maatregelen getroffen, die de mogelijkheid van aanwezigheid van personen in elkaars nabijheid sterk hebben beperkt (…). Bedoelde maatregelen kunnen meebrengen dat een onderzoek in fysieke aanwezigheid van de betrokkene door de psychiater die de medische verklaring dient op te stellen, redelijkerwijs niet mogelijk of niet verantwoord is. In dat geval zal moeten worden gekozen voor een alternatief voor persoonlijk contact dat in de gegeven omstandigheden wel mogelijk is en dat zo veel mogelijk recht doet aan de belangen van de betrokkene. Daarbij verdient contact door middel van een tweezijdige beeld- en geluidsverbinding de voorkeur boven uitsluitend een tweezijdige geluidsverbinding. De psychiater zal in zijn medische verklaring moeten verantwoorden waarom onderzoek in fysieke aanwezigheid van de betrokkene redelijkerwijs niet mogelijk of niet verantwoord is, voor welk alternatief hij heeft gekozen, en op welke gronden hij tot de slotsom is gekomen dat aan de vereisten voor verlening van verplichte zorg is voldaan (vgl. hiervoor in 3.1.3). De rechtbank zal vervolgens moeten beoordelen of de verzochte machtiging op grond van de medische verklaring kan worden verleend. Daarbij kan een rol spelen dat ten aanzien van de betrokkene sprake is van een crisissituatie, die — in de eerste plaats in het belang van de betrokkene zelf — zo spoedig mogelijk moet worden beëindigd.”6.

De voormalig plv. P-G Langemeijer heeft in zijn conclusie van 8 juli 20207.over de vaste rechtspraak van de Hoge Raad onder de Wet Bopz en het medisch onderzoek nog het volgende opgemerkt:

“2.22 Deze vaste rechtspraak heeft betrekking op de identiteit van de personen die direct met elkaar communiceren (de psychiater en de betrokkene), maar ook op de wijze waarop zij met elkaar communiceren. Slechts indien de patiënt medewerking aan het onderzoek weigert mag de onafhankelijke psychiater zich verlaten op het medisch dossier en op mededelingen van derden over de patiënt. De woordcombinatie “spreekt en observeert” in voormelde rechtspraak duidt erop dat het niet alleen gaat om een mondeling contact tussen de psychiater en de betrokken patiënt: de psychiater moet de betrokkene hebben ‘gezien’ (geobserveerd). Ten tijde van het tot stand brengen van de wet heeft de wetgever niet voor ogen gestaan hoe een psychiatrisch onderzoek zou moeten verlopen tijdens een pandemie zoals die, welke is ontstaan na het uitbreken van het virus COVID-19.

In het algemeen omvat een psychiatrisch onderzoek ten minste de navolgende bestanddelen:

⁃ informatie verkregen van de patiënt in een diagnostisch interview (zgn. auto-anamnese);

⁃ eigen observatie van de patiënt door de psychiater, zo nodig aangevuld met het afnemen van tests of een lichamelijk onderzoek van de patiënt ten einde andere oorzaken dan een geestelijke stoornis te kunnen uitsluiten;

⁃ informatie verkregen uit het medisch dossier, van de huisarts of behandelaar(s), de betrokken hulpverleners of anderen (heteroanamnese);

De psychiater kan tijdens zijn onderzoek ook letten op de psychiatrische voorgeschiedenis, eventueel middelengebruik, sociale aspecten (familie, werk, enz.) en andere mogelijk op de geestestoestand van invloed zijnde factoren.

In de communicatie tussen een behandelend arts en zijn patiënt kan gebruik worden gemaakt van telefonisch consult (gewoon telefoongesprek of beeldbellen) of van online-verbindingen met of zonder ‘videoconferentie’. Dit veronderstelt dat de patiënt hiermee instemt en de beschikking heeft of kan krijgen over de benodigde apparatuur, de verbinding niet hapert en voldoende beveiligd is in verband met privacy-risico’s. De voordelen van deze communicatievormen liggen voor de hand (zoals besparing van reistijd en -kosten voor de arts of voor de patiënt). Veel patiënten, maar niet alle, zijn reeds vertrouwd met het gebruik van de benodigde apparatuur. De nadelen van deze vormen van communicatie zijn ook bekend. Bij enkel een geluidsverbinding (audiocontact) kan de gesprekspartner in het geheel niet worden waargenomen en bij een videoverbinding slechts beperkt: alleen het gezicht van de gesprekspartner komt in beeld. Dit behoeft niet storend te zijn voor de communicatie wanneer het gaat om een eenvoudig gespreksonderwerp en gesprekspartners die elkaar al kennen. Voor een eerste contact en zeker bij een psychiatrisch onderzoek dat vooraf gaat aan een crisismaatregel ligt direct persoonlijk contact tussen de onafhankelijke psychiater en de te onderzoeken persoon meer voor de hand dan het gebruik van een elektronisch communicatiemiddel.”8.

Ook Dijkers wijst in zijn noot onder de uitspraak van 25 september 20209.op de beperkingen van een onderzoek via beeldbellen. Hij merkt op:

“Aan een psychiatrisch onderzoek via een beeldverbinding zijn beperkingen inherent: de visuele waarneming is beperkter (bijvoorbeeld: de lichaamstaal van betrokkene is minder goed waar te nemen, de invloed van aanwezigheid van anderen kan onopgemerkt blijven) en de geurwaarneming ontbreekt. Mede gelet op bovenstaande uitspraak van de Hoge Raad kan niet worden aangenomen dat als de pandemie is uitgewoed, beeldbellen tot de standaarduitrusting van de onderzoekend psychiater mag behoren: uitgangspunt is en blijft dat de psychiater het medisch onderzoek aldus dient te verrichten dat hij de betrokkene in een direct contact (dat wil zeggen: in diens fysieke aanwezigheid) spreekt en observeert. Alleen als dat redelijkerwijs niet mogelijk is, mag het anders; dan zal op de best mogelijke alternatieve manier moeten worden getracht inzicht te verkrijgen in de actuele gezondheidstoestand van de betrokkene en de noodzaak tot het treffen van de beoogde maatregel.”

Bij beschikking van 11 december 202010.heeft de Hoge Raad nogmaals herhaald dat het medisch onderzoek in beginsel dient te worden verricht in een direct contact met betrokkene. Uit verschillende uitspraken van de rechtbanken11.blijkt echter dat het steeds vaker gebeurt dat het medische onderzoek via beeldbellen tot stand komt. In de kern wordt in de medische verklaring als reden gegeven dat het door een tekort aan psychiaters niet mogelijk is om alle onderzoeken in fysieke aanwezigheid van de betrokkene te doen.

Het is bekend dat psychiaters een hoge werkdruk hebben en het is dan ook begrijpelijk dat onder die omstandigheden gezocht wordt naar een manier om op een dag meerdere onderzoeken te laten plaatsvinden. Een onderzoek via beeldbellen biedt daartoe mogelijkheden, omdat de psychiater geen reistijd heeft. De vraag is echter of deze omstandigheid is aan te merken als een onmogelijkheid om het onderzoek in fysieke aanwezigheid van betrokkene te laten plaatsvinden.

In de beschikking van de Hoge Raad van 11 december 202012.ging het – net als in de onderhavige zaak – ook om een crisismaatregel. De rechtbank had beslist dat een onderzoek via Skype mocht plaatsvinden wanneer een lijfelijk onderzoek niet mogelijk blijkt ‘vanwege belemmeringen die het spoedeisende karakter van een crisismaatregel met zich mee kunnen brengen’. De Hoge Raad casseerde en overwoog dat:

“(…) de rechtbank haar oordeel onvoldoende [heeft] gemotiveerd. Zij heeft immers niet vermeld op grond van welke omstandigheden zij van oordeel is dat het redelijkerwijs niet mogelijk was dat de psychiater betrokkene in een direct contact sprak en onderzocht. De algemene vermelding van ‘belemmeringen die het spoedeisende karakter van een crisismaatregel met zich mee kunnen brengen’ kan dat oordeel niet dragen.”

Uit deze jurisprudentie van de Hoge Raad volgt dat het enkel spoedeisend karakter van de crisismaatregel niet voldoende is om een uitzondering op de regel te rechtvaardigen dat een psychiatrisch onderzoek in directe aanwezigheid van betrokkene dient plaats te vinden. Dat neemt echter niet weg dat er omstandigheden kunnen zijn waardoor een psychiater door het spoedeisend karakter betrokkene niet in een direct contact kan spreken en onderzoeken. De rechtbank dient dit – zo volgt uit de uitspraak van de Hoge Raad – dan te motiveren. Daarbij kan een rol spelen dat ten aanzien van de betrokkene sprake is van een crisissituatie, die — in de eerste plaats in het belang van de betrokkene zelf — zo spoedig mogelijk moet worden beëindigd.13.

Daarnaast speelt nog de vraag of er iemand bij dit onderzoek aanwezig mag zijn. De Hoge Raad heeft in de uitspraak van 24 mei 2019 over de aanwezigheid van Penitentair Inrichtingswerkers overwogen:

“3.1.3 (…) Volgens vaste rechtspraak van de Hoge Raad dient de psychiater de betrokkene persoonlijk te onderzoeken, dat wil zeggen dat hij de betrokkene in een direct contact spreekt en observeert. De psychiater moet doen wat redelijkerwijs van hem kan worden verwacht om het vereiste onderzoek te doen plaatsvinden.

(…)

Het onderzoek dient ertoe een beeld te krijgen van de psychiatrische toestand van de betrokkene. Daarmee is diens privacy in het geding. De aanwezigheid van beveiligers bij het onderzoek vormt dan ook een inbreuk op de privacy van de betrokkene. Daarnaast kan de aanwezigheid van beveiligers bij het onderzoek de verklaringen en het gedrag van de betrokkene beïnvloeden, wat gevolgen kan hebben voor de betrouwbaarheid van het onderzoek. Om deze redenen dient het onderzoek alleen dan met beveiliging plaats te vinden indien daartoe uit veiligheidsoogpunt een noodzaak bestaat.

Het is aan de onderzoekend psychiater om aan de hand van de over de betrokkene bekende gegevens te beoordelen of het meebrengen of toelaten van beveiliging noodzakelijk is. Als dat naar zijn of haar oordeel het geval is, is daarvoor niet de toestemming van de betrokkene nodig. Indien de betrokkene zich in de daarop volgende procedure over de aanwezigheid van beveiliging bij het onderzoek beklaagt, dient de rechter aan de hand van de stukken en het verhandelde ter zitting te beoordelen of de psychiater voldoende grond had om de noodzaak tot beveiliging aanwezig te achten, en zijn oordeel daarover te motiveren. Dat geldt ook indien de betrokkene bij gelegenheid van het onderzoek geen bezwaar heeft gemaakt tegen de aanwezigheid van beveiliging.”

In de onderhavige zaak is betrokkene door de politie meegenomen, omdat hij op straat onder andere verward gedrag vertoonde. Ook in de politiecel was hij erg verward, zodat de politie de SEPH/crisisdienst heeft ingeschakeld. De psychiater heeft vervolgens in het kader van een crisismaatregel via een beeldbelverbinding een medische verklaring opgemaakt. De psychiater heeft onder rubriek 2b. van de medische verklaring enkel opgemerkt dat betrokkene via een goed werkende beeldbelverbinding is gezien. Verder is in deze rubriek nog het volgende vermeld:

“2. Betrokkene vertoont manische en psychotische verschijnselen in de zin van psycho-motore en verbale ontremming, incoherente spraak, grootheidswanen en hij is dwingend in het gesprek. Opvallend is het grimassen van betrokkene: hij steekt zijn tong uit, lacht dan vreemd. Een wederkerig gesprek is niet mogelijk omdat betrokkene vooral incoherent praat en gaat dreigen.

3. Betrokkene is vorig jaar met een vergelijkbaar toestandsbeeld verplicht opgenomen met een CM en zorgmachtiging. Na behandeling en na enige tijd ging het beter. De ZM is niet verlengd. Betrokkene wilde toen geen zorg meer.

Broer is gebeld door de SEPH: betrokkene gaat niet goed afgelopen dagen. Daarbij rijdt hij auto onder invloed van lachgas en is hij weer gaan blowen. Hij heeft ook dit keer zijn moeder bedreigd.”

Daarnaast is onder rubriek 6 nog het volgende opgemerkt:

“Het betreft een tweede crisismaatregel voor een man die nu weer in de zelfde toestand verkeer[t] als bij eerste opname

Betrokkene is met een goed werkende beeldbelverbinding onderzocht. Ik acht het horen van betrokkene zinloos door zijn ontremming, incoherente spraak en dreiging.”

Uit de medische verklaring volgt verder niet wat de reden is geweest om betrokkene via een beeldbelverbinding te onderzoeken en wie er bij het onderzoek aanwezig zijn geweest. Ter zitting heeft de arts toegelicht dat de beoordeling heeft plaatsgevonden op zondagochtend om 5:35 uur en dat de psychiater op dat moment verantwoordelijk was voor de hele noordkant van Noord-Holland en meerdere dienstkoppels onder zijn hoede had. In de beschikking heeft de rechtbank daarover verder nog overwogen dat ‘gelet op de omvang van de regio en de reisafstanden’ het vaak niet lukt om in crisissituaties een fysiek medisch onderzoek te verrichten. Het is dan de vaste procedure dat tijdens het onderzoek bij betrokkene wel een arts en sociaal-psychiatrische verpleegkundige aanwezig zijn.

De psychiater heeft in zijn medische verklaring niet verantwoord waarom onderzoek in fysieke aanwezigheid van de betrokkene redelijkerwijs niet mogelijk of niet verantwoord is noch heeft hij melding gemaakt van de aanwezigheid van de aios en de sociaal-verpleegkundige, hetgeen m.i. wel sterk de voorkeur verdient. Nu het echter om een crisismaatregel gaat kunnen er m.i. op dit punt minder hoge eisen worden gesteld aan de medische verklaring zoals ook in de Memorie van Toelichting (zie rov. 3.4.) bij de crisismaatregel uitgangspunt is.14.Bovendien doet dit verder aan de inhoud en conclusies van de medische verklaring niet af. Op zitting zijn deze punten toegelicht door de arts. Daarbij weegt zwaar mee dat ten aanzien van de betrokkene sprake is van een crisissituatie, die — in de eerste plaats in het belang van de betrokkene zelf — zo spoedig mogelijk moet worden beëindigd en dat er beperkte tijd is om een diagnose te stellen.15.

De rechtbank heeft gemotiveerd waarom in deze zaak een fysiek onderzoek niet mogelijk was nu het gaat om een crisismaatregel, het onderzoek heeft plaatsgevonden op zondagochtend om 5:35 uur terwijl betrokkene gefixeerd verbleef in een politiecel omdat hij agressief en dreigend was en er op dat moment één psychiater beschikbaar was om alle crisisbeoordelingen te verrichten in een groot geografisch gebied. Onder die omstandigheden is het volgens de rechtbank gerechtvaardigd om een onderzoek via beeldbellen te laten plaatsvinden. Daarbij laat de rechtbank tevens meewegen dat er tijdens het onderzoek bij betrokkene een arts en sociaal-psychiatrisch verpleegkundige aanwezig waren hetgeen volgens de rechtbank zorgvuldig is.Het oordeel van de rechtbank geeft niet blijk van een onjuiste rechtsopvatting en is voldoende gemotiveerd.

Ten aanzien van de tweede klacht merk ik op dat deze situatie verschilt van de situatie in de uitspraak van de Hoge Raad van 24 mei 2019. De aios en de sociaal verpleegkundige kunnen erop toezien dat het onderzoek door de psychiater op een zorgvuldige wijze wordt verricht. Zij houden zich immers zelf ook bezig met de behandeling en begeleiding van psychiatrische patiënten en kunnen de betrokkene in hun fysieke aanwezigheid observeren. Ook de privacy van betrokkene is dan niet in het geding.

Gezien het voorgaande geeft het oordeel van de rechtbank niet blijk van een onjuiste rechtsopvatting en is voldoende gemotiveerd. Het middel faalt.