HR, 27-10-2023, nr. 23/02187

In deze Wvggz-zaak heeft de rechtbank geoordeeld dat betrokkene lijdt aan een psychische stoornis in de vorm van een bipolaire I stoornis met een (hypo)manische periode. In cassatie wordt geklaagd dat dit oordeel niet juist althans onbegrijpelijk is nu de psychiater die de medische verklaring heeft opgemaakt en de zorgverantwoordelijke tot een ander oordeel komen over de episode waarin betrokkene verkeert. Daarnaast wordt geklaagd dat de rechtbank ten onrechte het beroep op wilsbekwaam verzet heeft gepasseerd aangezien de ernstige psychische schade voor anderen niet is vastgesteld en onvoldoende uit de stukken blijkt. Ook heeft de rechtbank onvoldoende rekening gehouden met de wensen en voorkeuren van betrokkene en met de criteria voor verplichte zorg zoals bedoeld in art. 3:3 Wvggz.

Bij verzoekschrift, bij de rechtbank Gelderland ingekomen op 14 februari 2023, heeft de officier van justitie verzocht een zorgmachtiging ten aanzien van betrokkene te verlenen voor de duur van zes maanden. Bij dat verzoekschrift is onder meer een medische verklaring overgelegd die op 7 februari 2023 is ondertekend door een niet bij de behandeling betrokken psychiater. De officier van justitie heeft voorgesteld – voor de gehele looptijd van de te verlenen machtiging – daarin de volgende vormen van verplichte zorg op te nemen:- Toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening;- Beperken van de bewegingsvrijheid;- Onderzoek van de woon- of verblijfsruimte op gedrag-beïnvloedende middelen en gevaarlijke voorwerpen;- Controleren op de aanwezigheid van gedrag-beïnvloedende middelen;- Opnemen in een accommodatie.

De mondelinge behandeling van het verzoek heeft plaatsgevonden op 3 maart 2023. Gehoord zijn: betrokkene, bijgestaan door haar advocaat; de psychiater.

Ter zitting heeft de advocaat het volgende aangevoerd:

“(…) Een stoornis is er. Dat weet betrokkene. Een verslavingsstoornis is er niet. Ik zie gebruik maar dat is onvoldoende om te spreken van een stoornis. Ik verzoek dat in ieder geval af te wijzen. Op dat vlak is er geen stoornis in de zin van de wet. Ik verwijs naar de medische verklaring, er staat “[kan] differentiaal diagnostisch gedacht worden aan stemmingsontregeling op basis van drugsgebruik.” Dat staat niet vast en het is onvoldoende zeker dat door middelengebruik ernstig nadeel ontstaat. Betrokkene wil geen medicatie en er is sprake van wilsbekwaam verzet hiertegen. De onafhankelijk psychiater heeft niet gesproken met anderen over hun eventuele psychische schade. Ik stel vast dat die schade er niet is. Nadelen die zijn genoemd, zijn alleen nadelen voor betrokkene zelf. Er is alleen nadeel voor zichzelf en geen levensgevaar, dus is sprake van wilsbekwaam verzet door betrokkene.

Haar vader had ook geestesstoornissen. Hij heeft ook met medicatie een terugval gehad. Dat wil betrokkene niet. Daarom wil zij geen medicatie.

Ik verzoek u de machtiging af te wijzen.

Subsidiair, voor het geval u besluit tot een machtiging, over de nadelen:

Psychische schade voor anderen is niet vast te stellen.

Immateriële schade ziet betrokkene niet.”

Bij mondelinge uitspraak van 3 maart 20231.heeft de rechtbank een zorgmachtiging verleend tot en met uiterlijk 3 september 2023. Volgens de rechtbank lijdt betrokkene aan een psychische stoornis, in de vorm van een bipolaire I stoornis met een (hypo)manische periode. De rechtbank overweegt dat betrokkene ook niet ontkent dat ze een stoornis heeft (rov. 3.2). De stoornis leidt volgens de rechtbank tot het bestaan van of het aanzienlijk risico op ernstig nadeel gelegen in ernstige psychische schade, ernstige verwaarlozing, maatschappelijke teloorgang en het oproepen van agressie van anderen door het vertonen van hinderlijk gedrag. De rechtbank passeert het beroep op wilsbekwaam verzet omdat naar het oordeel van de rechtbank sprake is van ernstige psychische schade voor anderen (rov. 3.3). De rechtbank heeft daartoe overwogen:

“Anders dan de advocaat heeft betoogd, is de rechtbank van oordeel dat er ernstige psychische schade bestaat, met name voor haar familie. Tijdens de mondelinge behandeling heeft de aanwezige psychiater in aanvulling op de medische verklaring toegelicht dat betrokkene momenteel bij haar oom en tante woont en dat haar oom en tante het niet meer volhouden. Betrokkene zit in een hypomane periode, gebruikt middelen en is daar niet transparant over. Tijdens de huidige opname is ook gebleken dat zij allerlei middelen gebruikt. De rechtbank heeft geen aanleiding te twijfelen aan deze toelichting van de psychiater. Dat de rechtbank de tante en haar moeder niet heeft kunnen spreken is een keuze van betrokkene zelf geweest. Omdat er naar het oordeel van de rechtbank sprake is van ernstige psychische schade voor anderen, zal de rechtbank het beroep op wilsbekwaam verzet passeren.

Naar het oordeel van de rechtbank is onvoldoende sprake van ernstige immateriële schade en van ernstige financiële schade zoals in het verzoek staan vermeld.”

Namens betrokkene is – tijdig2.– beroep in cassatie ingesteld. Namens de officier van justitie is geen verweerschrift ingediend.

Het cassatiemiddel bestaat uit drie onderdelen. Onderdeel I ziet op de stoornis. Onderdeel II heeft betrekking op het ernstig nadeel en het wilsbekwaam verzet. Onderdeel III wijst op de criteria voor verplichte zorg als bedoeld in art. 3:3 Wvggz en de wensen en voorkeuren van betrokkene.

Onderdeel I klaagt dat het onbegrijpelijk is dat de rechtbank heeft geoordeeld dat betrokkene lijdt aan een psychische stoornis in de vorm van bipolaire I stoornis met een (hypo)manische periode, althans heeft de rechtbank onvoldoende gemotiveerd waarom een dergelijke situatie aan de hand zou zijn. Het onderdeel wijst daarvoor naar de medische verklaring waarin de onderzoekende psychiater heeft opgemerkt niet veel manische kenmerken te zien. De zorgverantwoordelijke heeft in het zorgplan/behandelplan genoteerd “bipolaire-I-stoornis: actuele of meest recente episode depressief matig”. Volgens het onderdeel lijken een manische periode en een depressieve periode in het kader van een bipolaire stoornis elkaar uit te sluiten, zodat de overweging met betrekking tot de psychische stoornis niet juist is althans onbegrijpelijk althans onvoldoende gemotiveerd. Daarnaast merkt het onderdeel nog op dat de psychiater in rubriek 9 van de medische verklaring heeft geschreven dat de opname ook meer helderheid kan geven “over de precieze oorzaken van het huidige ontremde beeld”. Deze opmerking is volgens het onderdeel onbegrijpelijk omdat er eerder door de psychiater wordt genoteerd dat niet zeer veel manische kenmerken te zien zijn en deze opmerking in de richting van een observatie machtiging lijkt te gaan die de wetgever uitdrukkelijk niet heeft gewild in de Wvggz.

Art. 3:3 Wvggz bepaalt dat wanneer als gevolg van de psychische stoornis van een persoon diens gedrag leidt tot ernstig nadeel, bij wijze van uiterste middel verplichte zorg kan worden verleend. Bij een psychische stoornis gaat het om een aandoening van de geestvermogens, waarbij moet worden gedacht aan de vermogens tot denken, voelen, willen, oordelen en doelgericht handelen.3.Een stoornis behoeft niet het functioneren van de geestvermogens in alle opzichten of op elk ogenblik te betreffen, maar er moet volgens art. 3:3 Wvggz in ieder geval een oorzakelijk verband zijn tussen de psychische stoornis en ernstig nadeel.

De psychiater die de medische verklaring heeft opgesteld heeft in rubriek 4b over het psychiatrische onderzoek en de symptomen die betrokkene vertoont het volgende opgenomen:

“Betrokkene is sinds 2020 in behandeling bij [A] . Ze werd destijds aangemeld vanwege een manische episode die middels medicatie en intensief hupverleningscontact met de crisisdienst weer in remissie geraakte. De diagnsoe bipolaire 1 stoornis werd gesteld. Verdere behandeling vond plaats in het ‘Vroege Interventie Psychose'team.

Sinds najaar 2022 wordt weer ontregeling geobserveerd namelijk ontremming in gedrag en uitspraken ook op seksueel gebied. Het lukt betrokkene niet meer medicatie voor bipolaire stoornis consequent in te nemen. Structuur ontbreekt. Conflicten met familieleden. Beeld werd geduid als hypomaan. Twee maal werd een vrijwillige opname ingezet ter stabilisatie begin december 2022 en begin januari 2023. Gedurende de opname bleek betrokkene behoorlijk gepreoccupeerd te zijn met drugsgebruik (cannabis, maar ook harddrugs). In januari werd ze uiteindelijk ontslagen uit de kliniek vanwege middelengebruik en grensoverschrijdend gedrag / zich niet kunnen houden aan gemaakte afspraken. Deeltijdbehandeling werd geprobeerd maar betrokkene geeft aan dit niet vol te kunnen houden.

Bij beoordeling wordt een jonge vrouw gezien die haar sportsokken opvallend hoog heeft opgetrokkene over haar broek heen, ze draagt een kruik omdat ze het koud heeft. Wanneer betrokkene wordt geconfronteerd met de zorgen van haar behandelteam en haar familie over haar toestand geeft ze aan dat dit overdreven is. Ze heeft nu geen goede woonplek, die moet ze weer krijgen en ze wil weer gaan werken. Medicatie neemt ze niet, heeft ze ook niet nodig. Drugsgebruik is geen probleem voor haar dat doet ze sporadisch net zoals iedereen van haar leeftijd. Ze kan wel akkoord gaan met de diagnose bipolaire stoornis, maar nu is ze niet manisch. Het denken is niet evident versneld en de stemming niet evident eufoor of dysfoor. Gezien het duidelijk gedocumenteerde beloop, waarbij er een duidelijke knik is in de toestand van betrokkene is hypomane ontregeling zeer waarschijnlijk. Gezien echter het wisselende beeld (nu bij beoordeling niet zeer veel manische kenmerken, maar bij eerdere beoordelingen zeer duidelijk ontremming en dysforie) kan differentiaal diagnostisch gedacht worden aan stemmingsontregeling op basis van drugsgebruik. Problematisch drugsggebruik kwam duidelijk naar voren gedurende recente vrijwillige opname (drugsgebruik op de afdeling, zucht naar drugs, veel spreken over drugs). Ook is de vraag welke rol persoonlijkheidskenmerken hebben in het gerapporteerde probleemgedrag, dit is nu niet goed te beoordelen vanwege het vermoedelijke hypomane beeld. Probleeminzicht en -besef lijken nauwelijks aanwezig, staat daardoor ook weinig open voor stabiliserende interventies.”

Vervolgens is de psychiater in rubriek 4e tot de (vermoedelijke) diagnose “bipolaire 1 stoornis, huidige episode (hypo)manisch” en “problematisch middelengebruik” gekomen. De diagnose valt in de DSM-afgeleide classificatie onder 3. bipolaire-stemmingsstoornissen en 6. middelgerelateerde en verslavingsstoornissen waarvan volgens de psychiater de bipolaire-stemmingsstoornissen de belangrijkste diagnose is.

Ook de zorgverantwoordelijke komt in rubriek 4 van het zorgplan tot de diagnose bipolaire I stoornis. Over de actuele of meest recente episode heeft de zorgverantwoordelijke genoteerd “depressief-matig”. In rubriek 3 “probleembeschrijving” merkt de zorgverantwoordelijke echter op:

“Er is sprake van een manisch toestandsbeeld, wellicht geluxeerd en onderhouden door polygebruik.”

Zowel de psychiater als de zorgverantwoordelijke zijn tot de diagnose bipolaire I stoornis gekomen. Uit de medische verklaring volgt dat betrokkene het eens is met deze diagnose en ook ter zitting heeft de advocaat erkend dat sprake is van een stoornis. Een kenmerk van een bipolaire stoornis is dat het sterke stemmingswisselingen veroorzaakt, in afwisselend manische of hypomanische periodes en depressieve episodes. Tussen die periodes is de stemming overwegend stabiel.4.Het toestandsbeeld van betrokkene kan dus veranderen, zodat het niet onjuist of onbegrijpelijk is dat de psychiater en zorgverantwoordelijke tot een andere beoordeling komen ten aanzien van de episode waarin betrokkene verkeert. Ook uit de medische verklaring volgt dat er een wisselend beeld is. De psychiater geeft aan dat er op het moment van de beoordeling ‘niet zeer veel manische kenmerken’ zijn maar bij eerdere beoordelingen zeer duidelijke ontremmingen en dysforie. De psychiater heeft daarbij nog aangegeven dat nu “er een duidelijke knik is in de toestand van betrokkene” een “hypomane ontregeling zeer waarschijnlijk” is. Ook de zorgverantwoordelijke heeft aangegeven in rubriek 3a dat er sprake is van een manisch toestandsbeeld.

De rechtbank is in rov. 3.2 zonder voorbehoud tot het oordeel gekomen dat uit de overgelegde stukken en de mondelinge behandeling voldoende blijkt dat betrokkene aan een psychische stoornis lijdt. De rechtbank heeft dus niet miskend dat een dergelijke stoornis met voldoende zekerheid moet worden vastgesteld en dat sprake moet zijn van een ‘true mental disorder’ zoals volgt uit art. 5 EVRM. Het is mogelijk dat een psychiater en vervolgens de rechter vaststelt dát sprake is van een psychische stoornis, maar er nog twijfels zijn over de juiste classificatie van die stoornis. De memorie van toelichting op het oorspronkelijke wetsvoorstel voor de Wvggz (waar de medische verklaring was geregeld in het toen voorgestelde artikel 5:6), vermeldt hierover:

“(…) In de medische verklaring zal in elk geval moeten worden ingegaan op de symptomen en, zo mogelijk, een diagnose (…). Een diagnose is niet direct altijd te stellen.”5.

Ook uit de rechtspraak van het EHRM over art. 5, lid 1 onder e, EVRM, maak ik op dat, als eenmaal een true mental disorder is vastgesteld, de psychiatrische kwalificatie daarvan (de diagnose) niet behoeft vast te staan om de vrijheidsbeneming te kunnen rechtvaardigen. De essentie van art. 5, lid 1 EVRM is de bescherming tegen willekeurige vrijheidsbeneming.6.De juiste diagnose kan wel van belang zijn voor de vraag, welke psychiatrische behandeling (bijvoorbeeld: welke medicatie) zal worden ingezet. In de onderhavige zaak is over de diagnose bipolaire I stoornis echter geen twijfel. Het oordeel van de rechtbank dat betrokkene last heeft van een psychische stoornis in de vorm van een bipolaire I stoornis met een (hypo)manische periode is dan ook niet onjuist of onbegrijpelijk. Uit de medische verklaring heeft de rechtbank kunnen opmaken dat bij betrokkene sprake is van deze stoornis. Het onderdeel faalt in zoverre dan ook.

Voor zover het onderdeel nog klaagt dat uit de medische verklaring kan worden opgemaakt dat wordt gedoeld op een observatiemachtiging, faalt het onderdeel eveneens. Anders dan het onderdeel stelt, bestaat er geen onduidelijkheid over de geestelijke stoornis maar is niet zeker waar deze stoornis door veroorzaakt wordt. Zowel de psychiater als de zorgverantwoordelijke merken op dat het mogelijk is dat de stemmingsontregeling veroorzaakt wordt door het drugsgebruik. Door een opname kan hier helderheid over worden verkregen. Van een observatiemachtiging is dan ook geen sprake.

Onderdeel II betoogt dat de rechtbank in rov. 3.2 het beroep op wilsbekwaam verzet met betrekking tot de medicatie ten onrechte heeft afgewezen. Volgens het onderdeel blijkt de psychische schade voor de familie nergens uit en is er feitelijk alleen sprake van ernstig nadeel voor betrokkene zelf, zodat de wensen en voorkeuren van betrokkene gerespecteerd moeten worden.

Art. 2:1 lid 6 Wvggz bepaalt dat de wensen en voorkeuren van de betrokkene ten aanzien van de verplichte zorg worden gehonoreerd, tenzija. de betrokkene niet tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, ofb. acuut levensgevaar voor de betrokkene dreigt dan wel er een aanzienlijk risico voor een ander is op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade, ernstige verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang, of om ernstig in zijn ontwikkeling te worden geschaad, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is.7.Deze bepaling geldt ook voor de beoordeling of een zorgmachtiging moet worden afgegeven.8.

De advocaat van betrokkene heeft ter zitting gesteld dat betrokkene niet wenst mee te werken aan medicatie en dat het ernstig nadeel alleen haarzelf betreft, zodat haar wensen en voorkeuren gerespecteerd moeten worden. Betrokkene heeft over het gebruik van medicatie nog gezegd dat ze daar last van heeft. Ter zitting heeft ze verder aangegeven: “Nu voel ik me beter. Lichaam functioneert goed, geen tintelingen en geen kaakklapperen”. Hieruit kan worden afgeleid dat betrokkene zich verzet tegen verplichte zorg in de vorm van medicatie. De vraag is dan of de rechtbank aan het wilsbekwaam verzet van betrokkene ten aanzien van de medicatie voorbij kon gaan.

Uit de medische verklaring (rubriek 6e) volgt dat het ernstig nadeel onder andere bestaat uit ernstige psychische schade voor anderen. De familie raakt overbelast door de situatie (rubriek 6b). Betrokkene uit zich verbaal grof, is uitdagend en roept agressie over zich af wat al tot “handgemeen met familieleden” heeft geleid (rubriek 6c). Het zorgplan vermeldt verder nog onder probleembeschrijving: “haar moeder en tante bij wie zij afwisselend woont trekken het niet meer”. Onder rubriek 3c van het zorgplan is nog opgenomen dat betrokkene haar situatie bagatelliseert en onvoldoende de impact voor anderen inziet. Over de beleving en duiding vanuit de voor de continuïteit van zorg relevante familie staat in het zorgplan (rubriek 3d):

“Familie raakt uitgeput en geven aan dat vrijwillige behandeling/stabilisatie niet haalbaar blijkt, ondanks al hun inspanningen.”

De rechtbank heeft overwogen dat er sprake is van ernstige psychische schade voor anderen, zodat de rechtbank het beroep op wilsbekwaam verzet heeft gepasseerd. De rechtbank wijst daarvoor onder andere naar hetgeen de psychiater in aanvulling op de medische verklaring ter zitting heeft verklaard. De psychiater heeft daarover ter zitting het volgende gezegd:

“Zoals ze hier zit kan ze goed in samenwerking komen. Het plan was in februari 2023 naar school, een BBL-opleiding.

Het begon met een manische periode met fors middelengebruik. Ze is twee keer naar de HIC gegaan. Een keer is ze daar weggegaan vanwege de liefde, [betrokkene 1] . Hij geeft weinig stabiliteit. Hij woont op straat. Betrokkene zit bij haar oom en tante maar dat is onhoudbaar. Oom en tante houden het niet meer vol.

(…)

De tweede keer is zij van de HIC weggegaan omdat ze zich niet aan afspraken wilde houden. Ze liegt over middelengebruik. Dat maakt behandeling ondoenbaar. We zien een vrouw die niet wil samenwerken en zich te gronde richt.

Er is wel contact, maar wil geen afspraken en is zelfbepalend. Dat zie je ook in het wegsturen van haar moeder en tante, ze is recalcitrant.”

Aangezien betrokkene zich niet aan afspraken houdt, geen ziektebesef en -inzicht9.heeft en er sprake is van middelengebruik, is het niet onbegrijpelijk dat gemeld wordt dat de familieleden uitgeput raken. Uit de medische verklaring volgt dat er sinds het najaar van 2022 weer ontremmingen zijn in het gedrag van betrokkene en er conflicten zijn met familieleden. Betrokkene heeft geen eigen woonplek waardoor zij afhankelijk is van haar familie. Betrokkene verblijft bij oom en tante nadat het bij moeder niet meer ging. De moeder en de tante kregen van betrokkene geen toestemming om ter zitting aanwezig te zijn, waardoor de rechtbank hen niet zelf heeft kunnen spreken. In het licht hiervan is de rechtbank kennelijk afgegaan op de medische verklaring en de verklaring van de psychiater ter zitting en is tot het oordeel gekomen dat sprake is van “ernstige psychische schade” voor anderen. Dit is een feitelijke beoordeling die enkel op begrijpelijkheid kan worden getoetst. In het licht van de overlegde stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gekomen, is het oordeel niet onbegrijpelijk. Het onderdeel faalt dan ook.

Onderdeel III bevat geen duidelijke klachten. Het onderdeel lijkt te klagen dat de rechtbank niet heeft gekeken naar vrijwilligheid, subsidiariteit, proportionaliteit en effectiviteit als bedoeld in art. 3:3 Wvggz. Ook voert het onderdeel aan dat er ten onrechte geen rekening gehouden wordt met de wensen en voorkeuren van betrokkene zoals zij uiteen heeft gezet in haar plan van aanpak, de problemen met de medicatie en de lange termijnsituatie voor betrokkene. Daarnaast voert het onderdeel nog aan dat de opnames niet doelmatig zijn gebleken.

In de toelichting op het onderdeel wordt verwezen naar de brief van de geneesheer-directeur van 22 mei 2023 van ná de datum van de bestreden beschikking van 3 maart 2023. Dit is in strijd met het bepaalde in art. 419 lid 2 jo 429 lid 2 Rv, dat de feitelijke grondslag van een cassatiemiddel slechts kan worden gevonden in de bestreden uitspraak en in de stukken van het geding. Ik laat deze brief daarom bij de behandeling van de klacht buiten beschouwing.

Het onderdeel mist feitelijke grondslag voor zover het klaagt dat de rechtbank niet heeft getoetst aan art. 3:3 Wvggz. De rechtbank neemt tot uitgangspunt dat sprake is van een psychische stoornis, dat deze stoornis leidt tot ernstig nadeel en dat betrokkene zorg nodig heeft om haar geestelijke gezondheid te stabiliseren of te herstellen (rov. 3.4). Vervolgens heeft de rechtbank getoetst aan art. 3:3 Wvggz. Volgens de rechtbank zijn er geen mogelijkheden voor passende zorg op vrijwillige basis. De rechtbank heeft daarvoor gewezen op de twee eerdere vrijwillige opnames waarbij betrokkene met de behandeling is gestopt zonder dat er een verbetering in de situatie van betrokkene is ontstaan (rov. 3.5 en 3.6). Volgens de rechtbank is de zorg evenredig en effectief. Het onderdeel faalt in zoverre.

Voor zover het onderdeel klaagt dat er geen rekening is gehouden met de wensen en voorkeuren van betrokkene, faalt de klacht eveneens. Voor zover de klacht ziet op de weigering om medicatie te gebruiken, verwijs ik naar hetgeen ik bij onderdeel II hebt opgemerkt. Betrokkene heeft verder in haar plan van aanpak aangegeven dat ze graag hulp wil bij het vinden van een eigen plek om te wonen, financiële ondersteuning en invulling van haar vrije tijd. Ze wil weer graag een studie gaan volgen en gaan werken. Haar plan van aanpak ziet dus niet zozeer op de behandeling van haar psychische stoornis en het ernstig nadeel dat daardoor veroorzaakt wordt, maar hoe zij haar leven zou willen inrichten. De rechtbank is van oordeel dat gedwongen zorg noodzakelijk is om deelname van betrokkene aan het maatschappelijk leven te bevorderen. In zoverre heeft de rechtbank dan ook rekening gehouden met haar wensen en voorkeuren. Op grond van het voorgaande faalt het onderdeel dan ook.

De conclusie strekt tot verwerping van het cassatieberoep.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden

A-G