HR, 13-06-2006, nr. 02393/05

‘De omstandigheid dat er geen ‘conditio sine qua non-verband’ kan worden vastgesteld tussen het rijgedrag van de verdachte en het ongeval, is een factor die van groot belang is bij het beantwoorden van de vraag of het ongeval redelijkerwijs aan het gedrag van de verdachte is toe te rekenen (zie De Hullu, Materieel strafrecht, 2003, p. 190 waar wordt gesteld dat redelijke toerekening in beginsel niet goed denkbaar is als niet is voldaan aan het vereiste dat het gedrag ‘conditio sine qua non’ voor het gevolg was, vgl. verder HR 17 juni 1980, NJ 1980, 580 en HR 25 juni 1996, NJ 1997, 563m. nt. 't H). Slechts in bijzondere omstandigheden (zoals in HR 30 september 2003, LJN AF9666) zal ondanks het feit dat een dergelijk verband niet kan worden aangetoond, kunnen worden aangenomen dat er sprake is van een gevolg dat redelijkerwijs aan het tenlastegelegde handelen van de verdachte kan worden toegerekend. Dat betekent dat de in het middel bestreden overweging redengevend is voor het oordeel dat de causaliteit ontbreekt en dat het oordeel van het Hof dat niet bewezen is dat het ongeval het gevolg is van het in de tenlastelegging omschreven handelen van verdachte, in het licht daarvan niet onbegrijpelijk is.’

Uit de hiervoor beschreven inhoud van de gebezigde bewijsmiddelen kan worden afgeleid dat het slachtoffer op de in de bewezenverklaring genoemde tijd en plaats niet zou zijn overleden, wanneer zij niet op de onderhavige wijze was overvallen. Immers: geen overval, niet op de grond gelegd en handen op de rug gebonden, niet geëmotioneerd, niet dood. Gelet op de algemene ervaring dat bejaarden door een overval als de onderhavige hevig geëmotioneerd kunnen raken en wel zo dat zij deze niet overleven(3) kan de mogelijkheid dat de dood van het slachtoffer aan een andere, los van de onderhavige overval en de daardoor bij het slachtoffer opgeroepen emoties, staande gebeurtenis zou moeten worden toegeschreven — zoals het Hof kennelijk heeft geoordeeld en op grond van de gebezigde bewijsmiddelen, in het bijzonder het sectierapport, heeft kunnen oordelen — als hoogst onwaarschijnlijk buiten beschouwing blijven.

Anders dan het middel wil, doet daaraan niet af dat het precieze verloop van de processen, die zich in het lichaam van het slachtoffer hebben afgespeeld en uiteindelijk tot de dood hebben geleid, achteraf niet meer volledig vallen te reconstrueren, al was het alleen maar omdat deze (…) niet steeds sporen achterlaten en het ontbreken van sporen dus niet aan het aannemen van causaal verband in de weg hoeft te staan.’

‘Verdachte heeft in de late avond van 27 mei 2004 R. [slachtoffer] met een mes in de rug gestoken, ten gevolge waarvan laatstgenoemde een klaplong rechts en een bloeding in de borstholte rechts heeft opgelopen. [slachtoffer] is op 28 mei 2004 opgenomen in het VU Medisch Centrum.

Op 2 juni 2004 heeft [slachtoffer] vervolgens in stabiele toestand het ziekenhuis verlaten.

Op 8 juni 2004 is [slachtoffer] wederom opgenomen in het ziekenhuis, waarna hij op 23 juni 2004 is overleden.

Het hof heeft kennisgenomen van de inhoud van een rapport van 10 augustus 2004 van dr. B. Kubat, arts patholoog, betreffende de in- en uitwendige schouwing van het lijk van [slachtoffer], terwijl dr. Kubat voorts door zowel de rechtbank als door het hof ter terechtzitting als deskundige is gehoord.

Dr. Kubat komt in voornoemd rapport tot de conclusie dat [slachtoffer] is overleden ten gevolge van algeheel orgaanfalen bij een ernstige bloedvergiftiging. Zij schrijft voorts dat een relatie tussen de steekletsels en het optreden van de infectie, te weten een gegeneraliseerde bacteriële infectie (bloedvergiftiging), op grond van de sectiebevindingen niet met zekerheid is te leggen. Naar het hof begrijpt, uit voornoemd rapport, heeft een zeer ernstige longontsteking met pusvorming op basis van een bacterie (pseudomonas aeruginosa) en de daardoor ontstane bacteriële infectie (bloedvergiftiging) — in combinatie met de slechte lichamelijke conditie waarin [slachtoffer] reeds verkeerde voor het steekincident — uiteindelijk tot algeheel orgaanfalen en de dood geleid. Dr. Kubat heeft verklaard dat zij niet met zekerheid kan vaststellen dat de infectie is ontstaan door het steken met het mes.

Het hof heeft voorts kennisgenomen van de zich in het dossier bevindende stukken betreffende het tweede verblijf van [slachtoffer] in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (SLAZ) en het Kennemer Gasthuis. De behandelend longarts in het SLAZ, dr. B.T.J. van den Berg, is zowel bij de rechtbank als bij het hof ter terechtzitting als deskundige gehoord.

Ook dr. Van den Berg heeft verklaard dat niet met volledige zekerheid is vast te stellen hoe de ontsteking is ontstaan en daaraan ter terechtzitting in hoger beroep toegevoegd dat het in theorie mogelijk is dat [slachtoffer] de bacterie pseudomonas aeruginosa (waardoor de longontsteking en de bacteriële infectie zou zijn ontstaan) heeft opgedaan in de periode gelegen tussen het ontslag uit het VU Medisch Centrum en de opname in het SLAZ’

‘Decursus: patiënt is opgenomen met het beeld van een empyeem ontstaan als complicatie van de messteek, waarvoor hij in het VU Medisch Centrum is opgenomen geweest. Aanvankelijk is er getracht met een thoraxdrain en spoelingen dit te behandelen, echter dit bleek onvoldoende effect te hebben, waardoor de chirurg in consult is gevraagd. Deze zag ook een indicatie voor chirurgische drainage. Echter gezien zijn acute onchronic leverfalen bij het empyeem was er een IC-indicatie rondom de OK. Gezien plaatsgebrek op het IC op het SLAZ, locatie Sint Lucas, is patiënt overgebracht naar de intensive care van het Elisabeth Gasthuis. Daar is hij ook geopereerd.

Op 15-06-2004 is patiënt retour gekomen vanaf de Intensive Care van het Elisabeth Gasthuis in Haarlem. (….) In verband met hoge zorgbehoefte en nog steeds persisterend leverfalen is patiënt overgebracht naar de Intensive Care van het SLAZ, locatie Sint Lucas. Daar is het beloop gecompliceerd door een osophagus varices bloeding, waarbij patiënt haernodynamisch instabiel is geweest en packedcells heeft gekregen. Gedurende de opname op de Intensive Care is de nierfunctie ook verder verslechterd, waarschijnlijk op basis van een hepatorenaal syndroom. Ondanks maximaal conservatieve therapie zijn de leverfuncties en zijn nierfuncties verder achteruit gegaan.( …) Op de afdeling Longziekten is patiënt snel achteruit gegaan en op 23-06-2004 overleden. Aangezien het gehele ziektebeloop in gang was gezet door een messteek is een niet natuurlijke dood afgegeven en is het lichaam voor verder onderzoek in beslag genomen door de Commissie van Justitie.

Conclusie:

‘Het slachtoffer had een ernstige ziekte. Het verloop van die ziekte kwam in een stroomversnelling door het empyeem dat hij tengevolge van de messteek had opgelopen. Door dit tussenstation in de vorm van het empyeem is het causaal verband tussen de steek en de dood van het slachtoffer moeilijk aan te tonen. Ook zonder steek zouden op enig moment levercomplicaties zijn ontstaan, hoewel moeilijk is te voorspellen wanneer dat precies zou zijn. Ontgiftingsfalen is ontstaan door een aandoening aan de lever. Door het falen van de lever kan de nierfunctie uitvallen. Het is goed mogelijk dat het empyeem al is ontstaan in het VU ziekenhuis, maar daar nog te licht was om onderkend te worden. Het hangt van de bacterie af hoelang het duurt voordat een empyeem zich openbaart. Het rapport van de patholoog ken ik niet. Een empyeem kan ook ontstaan door uitbreidende longontsteking. De sequentie is dan echter anders. Tijdens de behandeling was er geen sprake van longontsteking, er was geen stuwing in de longvaten.

Het vocht achter de longen was echt het gevolg van het empyeem en niet het gevolg van hartfalen. De toestand van het hart was mij niet bekend. Ontsteking van de alvleesklier was geen issue bij mijn behandeling. Wellicht was dit het gevolg van de lever- en nieraandoening.

De bloedvergiftiging is ontstaan doordat ontstekingsbacteriën in het bloed terecht zijn gekomen. Dit was dus het gevolg van het empyeem, waarbij ook de conditie van het slachtoffer een rol speelde.

Door alle omstandigheden hebben we getwijfeld of we zouden concluderen tot een niet natuurlijke dood. Het is echter zeer aannemelijk dat de complicaties door de messteek in gang zijn gezet. Zelfs bij een gezond persoon is een ontstoken longvlies moeilijk te behandelen. Causaal verband tussen de steek en de dood acht ik niet voor 100% zeker, maar wel waarschijnlijk. De operatie kan aan de dood hebben bijgedragen. In theorie is het mogelijk dat de infectie is ontstaan door een niet steriel operatie-instrument. Het meest waarschijnlijk is echter dat de bacterie van het mes kwam en dat deze bacterie het empyeem heeft veroorzaakt. Samenhang tussen de steek en het empyeem is dus waarschijnlijk.

Ik handhaaf mijn slotsom dat R. [slachtoffer] er niet natuurlijke dood is gestorven. Door zijn slechte algehele toestand kon het empyeem zich ontwikkelen en viel de ontsteking niet af te remmen.’

‘(..) Een empyeem is een infectie van de borstvliezen. Ik ken de Pseudomonas aeruginosa als oorzaak van een ziekenhuisinfectie. De oorzaak van een empyeem is altijd moeilijk vast te stellen.

In ziekenhuizen wordt meestal met steriele voorwerpen gewerkt, terwijl een mes in de regel een niet steriel voorwerp betreft. Het meest waarschijnlijk is dat een bacterie die van buitenaf kwam, de infectie heeft veroorzaakt. De Pseudomonas Aeruginosa zie je wel vaker bij ziekenhuisinfecties bij gebruik van niet steriele apparatuur, dan datje deze bacterie op een mes aantreft. Op een mes tref je meestal andere bacteriën aan. Het is niet uit te sluiten dat de bacterie door het mes in het lichaam van betrokkene is terechtgekomen.

(…)

De Pseudomonas aeruginosa komt vaak in ziekenhuizen voor en is dan de oorzaak van een infectie. In ziekenhuizen is het percentage mensen met een zwakke gezondheid hoger, welke zwakke gezondheid weer van belang is bij het ontstaan van een ontsteking. Dat de Pseudomonas aeruginosa een empyeem veroorzaakt komt niet zo heel vaak voor.

(…) Het blijft gissen waar de Pseudomonas aeruginosa uiteindelijk vandaan is gekomen. De bacterie is vaak te vinden bij mensen met een zwakke gezondheid. Zoals gezegd heb ik geen reden om aan te nemen dat in het ziekenhuis niet-steriele apparaten zijn gebruikt, dus de kans dat de bacterie daar is opgedaan is klein. Wel kan het zo zijn dat de betrokkene de bacterie al bij zich droeg, bijvoorbeeld in de long en dat de bacterie door de messteek vervolgens in de borstholte terecht is gekomen. (…)

Een relationeel verband is moeilijk vast te stellen, maar het is vrij aannemelijk dat er een verband is tussen de messteek en het empyeem.

(…)

Het empyeem kan ook ontstaan als er een longontsteking is. Deze kan zich uitbreiden tot in de borstholte en zo kan een empyeem ontstaan. Ik kan het in dit geval echter niet goed beoordelen omdat betrokkene uit zicht is verdwenen na zijn eerste opname. Toen hij enige tijd later in ons ziekenhuis werd opgenomen is de logische gedachte steeds geweest dat de oorzaak van het empyeem het mes was. Betrokkene kan ook in de tussentijd, dus tussen de eerste en de tweede opname de Pseudomonas aeruginosa hebben opgedaan. De messteek blijft dan echter een cruciaal punt.

(…) Betrokkene is kennelijk in stabiele toestand uit het VU Medisch Centrum ontslagen. Het kan dat betrokkene voor hij op 8 juni 2004 bij ons werd opgenomen de Pseudomonas aeruginosa heeft opgedaan. De incubatietijd is afhankelijk van allerlei factoren, zoals de hoeveelheid weerstand die iemand heeft, de afweerreactie, de plaats waar de bacterie terechtkomt. Voorts is het afhankelijk van de persoon in zijn algemeenheid.

De Pseudomonas aeruginosa die zich tussen de schouderbladen bevindt, kan — afhankelijk van de weerstand — in ongeveer twee weken tot een ontsteking leiden.

Op welk moment in het bloed de aanwezigheid van de bacterie vervolgens is vast te stellen, is moeilijk aan te geven. In de vloeistoffen tussen de schouderbladen is dezen binnen enkele dagen vast te stellen.

(…)

De relatie tussen de plek waar de ontsteking is ontstaan en de messteek onder het schouderblad is waarschijnlijk. Op welke manier de ontsteking is ontstaan is niet met zekerheid te stellen. Mogelijk rechtstreeks doordat het mes de long heeft geraakt, maar ook mogelijk is dat vanuit de long materiaal in de borstholte is terechtgekomen.

Mogelijk is ook dat in het ziekenhuis een infectie in de borstholte is ontstaan. Het is niet met zekerheid te zeggen.

Het zou kunnen dat betrokkene de Pseudomonas aeruginosa heeft opgedaan nadat hij het de VU was ontslagen. Echt alles is mogelijk. (..) In een week tot maximaal drie weken ontstaat een empyeem. De Pseudomonas aeruminosa is een langzaam werkende bacterie. Stel dat deze bacterie vanaf het begin de boosdoener is geweest, dan duurt het zeven tot veertien dagen voordat een empyeem ontstaat.

De jongste raadsheer vraagt mij of het voor de hand ligt dat betrokkene tussen 2 en 8 juni 2004 een bacterie heeft opgelopen, die zich zo snel heeft ontwikkeld dat een empyeem is ontstaan. Ik heb tijdens de behandeling van betrokkene niet getwijfeld aan het relationele verband tussen de messteek en het empyeem. Maar, indien de alle mogelijkheden in ogenschouw neemt, dan zijn hypothetisch ook andere oorzaken mogelijk. Zou de messteek niet hebben plaatsgevonden, dan zou het waargenomen ziektebeeld wel buiten de normale lijn der verwachtingen liggen.

(…) Mijn professionele idee is dat door de messteek de ontwikkeling van de ziekte is beïnvloed en dat betrokkene na de messteek in een cascade van gebeurtenissen is terechtgekomen, die uiteindelijk hebben geleid tot de dood.’

‘Samenvatting

Epicrise:

(…)

Bij sectie waren er tekenen van langere tijd vóór het overlijden opgetreden uitwendig mechanisch perforerend geweld rechts in de flank (A), die zouden kunnen passen bij de eerder opgelopen steekletsels. Er waren verder tekenen van uitgebreid (correct uitgevoerd) medisch handelen (B). De bevindingen sub C en D waren zeer ernstig van aard. Dergelijke infecties kunnen optreden als een (eventueel later optredende) verwikkeling van een wond, met name indien de wond werd veroorzaakt door niet steriele instrumenten.

De bevinding sub E was een verwikkeling van de longontsteking en heeft samen met de longontsteking geleid tot vermindering van zuurstofopname in de longen en daardoor zuurstoftekort in het bloed. De bevinding sub F was een reeds lang bestaande aandoening van de lever. Cirrhose kan ontstaan op basis van alcoholmisbruik maar ook op basis van een tal van zieketen of medicamantengebruik. Bij levercirrhose wordt leverweefsel opgebouwd en deels vervangen door bindweefsel. Hierdoor neemt de leverfunctie af, waardoor allerlei symptomen kunnen ontstaan zoals geelzucht, vochtophoping in de buik (G) en verminderde afweercapaciteit van het lichaam tegen infecties. De algehele lichaamsconditie neemt daardoor af. De bevinding sub H zou kunnen zijn ontstaan op basis van alcoholmisbruik maar ook op basis van de verslechterende algehele conditie van het slachtoffer tijdens de tweede ziekenhuisopname of als een combinatie van beide. Het hart was preëxistent al niet in een optimale toestand, het was vergroot (I). Door de slechte en verslechterende conditie van het slachtoffer ontstond er hartfalen, waardoor de bevindingen sub J en K tekenen zijn. Uiteindelijk leidde dit allemaal tot algeheel orgaanfalen en de dood.

Een relatie tussen de steekletsels, en het optreden van de infectie is op grond van de sectiebevindingen niet met zekerheid te leggen.

Conclusie:

Rachid [slachtoffer], geboren 9 februari 1965, is overleden ten gevolge van algeheel orgaanfalen bij een ernstige bloedvergiftiging.’

‘Voor de ontsteking zijn geen andere uitwendige oorzaken dan het steekletsel. Ik heb de dood hier echter niet met zekerheid aan kunnen relateren omdat ik niet absoluut zeker weet dat de infectie is ontstaan door het mes. De relatie tussen het steken en de dood kan door een serie aannames verklaard worden. Een infectie kan verschillende oorzaken hebben. Een mogelijkheid is dat het slachtoffer de infectie tijdens een van de operaties heeft opgelopen. Meest waarschijnlijk is echter dat de infectie is veroorzaakt doordat het mes waarmee het slachtoffer is gestoken, niet steriel was. Het is alleszins aannemelijk dat de longontsteking en de daardoor ontstane bloedvergiftiging in combinatie met de afwijkingen aan het hart, de lever en de alvleesklier de doodsoorzaak is. De infectie heeft de overige complicaties ingeleid en/of versneld en was dus de oorzaak van het overlijden.’

‘(…) Voor het ontstaan van een bacteriële infectie, zoals weergegeven onder het kopje ‘samenvatting’ op pagina 6 van voornoemd rapport, onder C, is een porte d'entrée nodig. De infectie kan ontstaan wanneer het letsel is veroorzaakt door een niet steriel voorwerp. Ik ga ervan uit dat in de ziekenhuizen steriele voorwerpen zijn gebruikt, dus is de infectie bijna zeker veroorzaakt door de messteek.

(…)

In de laatste zin van de epicrise, welke luidt:

‘Een relatie tussen de steekletsels en het optreden van de infecties is op grond van de sectiebevindingen niet met zekerheid te leggen.’ doelde ik niet specifiek op de mogelijkheid van een ziekenhuisinfectie; ik doelde op de onzekerheid over de behandeling van betrokkene in het ziekenhuis.

(…)

In principe wordt er altijd bloed van de patiënt afgenomen. Niet in alle gevallen is te zien of er sprake is van een infectie. Het probleem is dat deze in eerste instantie beperkt aanwezig is, hij heeft zich dan nog niet systematisch gemanifesteerd. De eerste tien dagen zou je hem nog niet kunnen zien, terwijl hij al wel aanwezig is. Hij is dan gelokaliseerd in een klein gebied.

(…)

Het is zeer onwaarschijnlijk dat een bacteriële infectie zoals genoemd onder het kopje ‘samenvatting’ op pagina 6 van voornoemd rapport, onder C, spontaan ontstaat. De infectie is gelokaliseerd in de borstholte en niet in de long. Als een infectie op die plek ontstaat, dan kan dat alleen als er een porte d'entrée is, waardoor de bacterie naar binnen is gegaan.

(…) een ingebrachte niet steriele drain kan de bacterie in het lichaam hebben gebracht. Het is bekend dat zoiets kan gebeuren.’