6 Het medisch beoordelingstraject

De voornaamste criteria in het medisch beoordelingstraject zijn proportionaliteit, transparantie, objectiviteit en onafhankelijkheid. Proportionaliteit is zonder twijfel het belangrijkste criterium en geldt voor:

Bovendien behoort er ook niet meer tijd te verstrijken dan in het concrete geval echt noodzakelijk is. Alleen een proportionele inbreuk op de vertrouwelijkheid van medische gegevens is te rechtvaardigen. ‘Proportioneel’ betekent dat de verzekeraar haar belang bij inzage in de medische gegevens moet afwegen tegen de legitieme belangen van de benadeelde, waaronder het recht op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer. Vooral de potentiële relevantie van de gevraagde medische gegevens is van belang. Een voorbeeld: benadeelde stelt dat hij sinds het ongeval bepaalde klachten heeft, maar die hebben al eerder in zijn leven een rol gespeeld. In dat geval is het eerder gerechtvaardigd om inzage in de medische voorgeschiedenis te vragen dan wanneer het vaststaat dat benadeelde die klachten voor het ongeval helemaal niet had. In de ‘Medische paragraaf’ staat een aantal proportionaliteitscriteria vermeld (zoals een relevante medische voorgeschiedenis). Deze criteria zijn behulpzaam bij de onderbouwing en beoordeling van een verzoek om inzage in medische informatie (§ 3.3.1 van de ‘Medische paragraaf’).

Proportionaliteitsafwegingen lopen feitelijk als rode draad door het hele medisch beoordelingstraject bij het:

De proportionaliteitsafwegingen hangen samen met waarden die onlosmakelijk zijn verbonden met het medisch traject, zoals vertrouwen, respect, onafhankelijkheid, oprechtheid en gelijkwaardigheid. Ook transparantie is belangrijk. Transparantie in de schadebehandeling is essentieel om het onderlinge vertrouwen tussen (vertegenwoordigers van) benadeelden en verzekeraars te stimuleren. Vooral in het medisch beoordelingstraject is transparantie essentieel. De verzekeraar moet duidelijk motiveren waarom de benadeelde medische informatie ter beschikking moet stellen. Op zijn beurt moet de benadeelde tegen de verzekeraar transparant zijn over de (medische) ontwikkelingen en (medische) informatie die van belang kan zijn voor de schadeafwikkeling. Ook in medische advisering is transparantie vereist. Transparantie vergroot de controleerbaarheid en doet bovendien eer aan waarden als oprechtheid en gelijkwaardigheid.

Tot slot zijn objectiviteit en onafhankelijkheid van belang. De medisch adviseur heeft geen eenvoudige positie. Enerzijds behoort hij als professional autonoom, objectief en onafhankelijk te zijn. Anderzijds wordt hij ingeschakeld om slechts één van beide partijen te adviseren. Onvermijdelijk brengt dat een bepaald eenzijdig perspectief met zich mee. De ‘Medische paragraaf’ gaat uitgebreid hierop in.

Onderdeel 2 van de ‘Medische paragraaf’ bevat een format voor het vragen van advies aan een medisch adviseur (werkdocument 2). De medisch adviseur ontvangt voldoende achtergrondinformatie, bijvoorbeeld over de toedracht van de schadeveroorzakende gebeurtenis, de medische, sociale en arbeidskundige aspecten uit het leven van de benadeelde, de aard en de omvang van de belangrijkste schadeposten en de eventuele geschilpunten tussen partijen. Partijen stellen concrete, op de zaak afgestemde vragen aan de medisch adviseur. Het werkdocument bevat een voorzet voor de vraagstelling. De werkwijze uit onderdeel 2 van de ‘Medische paragraaf’ geeft de benadeelde het vertrouwen dat partijen zorgvuldig en respectvol met hem en met zijn claim omgaan. Hij weet precies waar hij aan toe is, voelt zich daar veilig bij en krijgt vertrouwen in het af te geven advies en hiermee ook in de schadebehandeling als geheel.

De verzekeraar heeft behoefte aan medische gegevens van de benadeelde, maar de benadeelde heeft recht op bescherming van zijn privacy. Inzage in medische gegevens raakt bij uitstek het persoonlijk leven. De verzekeraar moet de benadeelde daarom tijdig informeren over de noodzaak van het opvragen van de medische gegevens. Zij geeft daarbij aan wie inzage in de gegevens krijgt, met welke regels en goede praktijken de inbreuk op zijn privacy tot het noodzakelijke beperkt blijft en welke mogelijkheden er zijn om op de naleving hiervan toe te zien. Onderdeel 3 van de ‘Medische paragraaf’ bevat een ‘Toestemmingsformulier medische informatie’. Met dit werkdocument kan de verzekeraar de benadeelde informeren, zodat de benadeelde zijn geïnformeerde toestemming kan geven voor het verzamelen van en omgaan met zijn medische informatie conform de regels en goede praktijken uit de ‘Medische paragraaf’ (werkdocument 3–1). De gedachte hierachter is opnieuw dat de benadeelde zich veilig moet voelen en moet kunnen vertrouwen op een zorgvuldige omgang met zijn medische gegevens.

Een belangrijk punt is dat de medisch adviseurs van beide partijen alle relevante informatie uitwisselen. In beginsel moeten zij over dezelfde medische informatie kunnen beschikken. Dit doet recht aan de waarde ‘gelijkwaardigheid’.

Onderdeel 4 van de ‘Medische paragraaf’ gaat in op het medisch advies zelf. De medisch adviseur streeft naar een zo groot mogelijke objectiviteit en onafhankelijkheid. Hij neemt daarbij de voorschriften uit de voor hem geldende beroepscode in acht. Hij laat zich niet leiden door de belangen van zijn opdrachtgever. Hij is kritisch, neemt geen vooringenomen standpunt in en stelt zich respectvol op. In zijn advies maakt hij onderscheid tussen feiten, beweringen en persoonlijke opvattingen en bewaakt hij de grenzen van zijn vakkundigheid en deskundigheid. Verder bevat zijn advies slechts (medische) informatie die (potentieel) relevant is voor de schadebehandeling en de beantwoording van de gestelde vragen.

In § 4.3 van de ‘Medische paragraaf’ staan de eisen waaraan een medisch advies moet voldoen (zie ook de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege van 1 september 2011 (C2010.302)):

Naast de inhoudelijke eisen heeft de hoogste tuchtrechter opgeroepen tot normering van de wijze van advisering door medisch adviseurs (CTG 19 juli 2007, 2006.026). Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van werkdocument 4. Dit onderdeel van de ‘Medische paragraaf’ helpt medisch adviseurs om uniform en gestructureerd te rapporteren.

Een belangrijke goede praktijk is dat het medisch advies, en de wijze van totstandkoming daarvan, transparant en controleerbaar zijn. Daartoe bevat het medisch advies allereerst een overzicht van alle opgevraagde en geraadpleegde medische informatie en van de gestelde vragen. De medisch adviseur adviseert bij voorkeur schriftelijk. Partijen stellen de medische adviezen waarop zij zich beroepen, ter beschikking aan elkaar. Een toelichting op deze regels en goede praktijken staat in § 4 van de ‘Medische paragraaf’.

Medische expertises worden in beginsel beperkt tot de onderstaande drie gevallen:

Soms is een medische expertise uiteindelijk toch noodzakelijk. Het verdient dan de voorkeur de medische expertise op verzoek van beide partijen te laten plaatsvinden. Een gezamenlijke medische expertise heeft vrijwel dezelfde waarde (en bewijskracht in een eventuele procedure) als een medische expertise in opdracht van de rechter. Een gezamenlijke medische expertise is in die zin waardevoller dan een eenzijdig tot stand gekomen medische expertise (Vgl. Hof Amsterdam 16 maart 2010, LJN:BM 9228).

Als partijen gezamenlijk tot een medische expertise besluiten, dan overleggen zij met elkaar over de te benoemen deskundige, de vraagstelling en de medische informatie die zij aan de deskundige voorleggen. Het uiteindelijke, op gezamenlijk verzoek tot stand gekomen deskundigenbericht is — overeenkomstig de jurisprudentie van de Hoge Raad op dit punt (HR 22 februari 2008, LJN: BB 3676 en BB 5626, RvdW 2008,256 en 26l) — in principe beschikbaar voor beide partijen, dus ook voor de schadebehandelaar van de verzekeraar. Ook dit principe wordt gedragen door waarden als gelijkwaardigheid, oprechtheid en vertrouwen.

Het verdient aanbeveling dat partijen bij het formuleren van de vragen aan de deskundige aansluiten bij de zogenaamde ‘IWMD-vraagstelling Vraagstelling Causaal verband bij ongeval’ die is opgesteld door de Interdisciplinaire Werkgroep Medisch Deskundigen (IWMD) van de Vrije Universiteit te Amsterdam (www.rechten.vu.nl/iwmd). Deze vraagstelling is speciaal gemaakt voor de beoordeling van causaal verband bij ongevallen. Ook rechters maken gebruik van deze vraagstelling, als zij vragen bedenken voor deskundigen.