HR, 21-02-2014, nr. 13/05667

In cassatie kan worden uitgegaan van de volgende feiten:

Verzoeker tot cassatie, geboren in 1983 (hierna: betrokkene), verbleef ten tijde van de bestreden beschikking in een psychiatrisch ziekenhuis van GGZ Eindhoven en Idris (Amarant-groep)1.ingevolge een machtiging tot voortgezet verblijf2..

Op 16 november 2012 heeft de rechtbank te ’s-Hertogenbosch een in 2012 ingediende klacht van betrokkene gegrond verklaard met betrekking tot de per 30 juli 2012 voortgezette beperkingen in het telefoonverkeer, de bewegingsvrijheid, het bezoekrecht en de postbezorging. Aan de voor de behandeling van betrokkene verantwoordelijke is opgedragen hierover een nieuwe beslissing te nemen3..

Vervolgens heeft de behandelaar nieuwe beslissingen genomen. Op 1 maart 2013 zijn hiervan twee door de behandelaar ondertekende mededelingen aan betrokkene en zijn moeder gedaan4., met betrekking tot:

(i) dwangbehandeling in de vorm van een kamerprogramma, op grond van het gevaarscriterium als bedoeld in art. 38c, eerste lid onder b, Wet Bopz;

- wilsonbekwaamheid van betrokkene ten aanzien van de behandeling (art. 38a lid 4);

(ii) beperkingen ten aanzien van:

- correspondentie (art. 40 lid 1 Wet Bopz);

- het recht op ontvangen van bezoek (art. 40 lid 2 Wet Bopz);

- bewegingsvrijheid in het ziekenhuis anders dan voortvloeiend uit het kamerprogramma (art. 40 lid 3 Wet Bopz);

- telefoonverkeer (art. 40 lid 4 Wet Bopz).

Namens betrokkene was reeds op 28 december 2012 intern en op 21 februari 2013 extern (bij de regionale klachtencommissie) geklaagd. De klachtonderdelen hadden onder meer betrekking op het ‘kamerprogramma’. Op 14 mei 2013 heeft de regionale klachtencommissie alle klachten ongegrond verklaard5..

Bij verzoekschrift van 25 juni 2013 heeft betrokkene zich gewend tot de rechtbank met het verzoek zijn klachten alsnog gegrond te verklaren, de beslissing van de klachtencommissie te vernietigen en aan de voor de behandeling verantwoordelijke persoon op te dragen binnen een bepaalde tijd een nieuwe beslissing te nemen. Daarnaast verzocht betrokkene om toekenning van een schadevergoeding.

Namens de behandelaar is op 25 juli 2013 een verweerschrift ingediend. De rechtbank Oost-Brabant heeft het verzoek mondeling behandeld op 29 juli 2013, bij welke gelegenheid Idris (Amarant-groep), als vennoot in de v.o.f. “De Verbinding”, verweer heeft gevoerd. Bij beschikking van 16 augustus 2013 heeft de rechtbank de klacht met betrekking tot de beperking van het bezoek gegrond verklaard, in zoverre de beslissing d.d. 1 maart 2013 vernietigd en de behandelaar opgedragen binnen veertien dagen te dien aanzien een nieuwe beslissing te nemen. De rechtbank heeft het meer of anders verzochte afgewezen.

Namens betrokkene is − tijdig6.− beroep in cassatie ingesteld. In cassatie is geen verweerschrift ingediend.

2. Bespreking van het cassatiemiddel

Het cassatiemiddel is uitsluitend gericht tegen de beoordeling van de klacht over het ‘kamerprogramma’. Deze klacht heeft een voorgeschiedenis. In de vorige klachtprocedure, in de al genoemde beschikking van 16 november 2012, had de rechtbank te ’s-Hertogenbosch vastgesteld dat betrokkene in het psychiatrisch ziekenhuis volgens een strak schema (op verschillende tijdstippen overdag) ongeveer zes uren per dag op zijn kamer moet verblijven7.. Hij mag tijdens die uren zijn kamer niet verlaten; daarbij is volgens de rechtbank niet van belang of de deur wel of niet op slot gaat. Deze beperking van de bewegingsvrijheid van betrokkene diende volgens de rechtbank te worden aangemerkt als een ‘dwangbehandeling’ in de zin van art. 38c Wet Bopz. In de op 1 maart 2013 uitgereikte mededeling heeft de behandelaar het kamerprogramma dan ook aangemerkt als een dwangbehandeling.

In de thans bestreden beschikking heeft de rechtbank Oost-Brabant, na een weergave van de wederzijdse standpunten, overwogen:

“De rechtbank is, gezien de onderbouwing in het zorgplan van de toegepaste maatregel, het feit dat de maatregel voor alle cliënten van die afdeling geldt en gehoord hebbende de partijen, van oordeel dat de maatregel noodzakelijk is ter bescherming van verzoeker en de medecliënten en derhalve voldoet aan de voorwaarden van artikel 38c eerste lid sub a van de wet BOPZ, om welke reden dit onderdeel van de klacht ongegrond zal worden verklaard.”

Onderdeel I klaagt dat het oordeel rechtens onjuist is omdat de rechtbank, in afwijking van de behandelaar, uitgaat van het zgn. externe gevaarscriterium (art. 38c, lid 1 onder a) in plaats van het interne gevaarscriterium (art. 38c, lid 1 onder b). Subsidiair wordt geklaagd over een ontoereikende motivering.

De rechtbank heeft het ‘kamerprogramma’ aangemerkt als een vorm van onvrijwillige behandeling (dwangbehandeling): die kwalificatie wordt in cassatie niet bestreden. De dwangbehandeling in een psychiatrisch ziekenhuis, niet zijnde een verpleeg- of zwakzinnigeninrichting, is geregeld in de artikelen 38a — 38c Wet Bopz. Art. 38a regelt het opstellen van het behandelingsplan. Art. 38b bepaalt dat behandeling van de patiënt slechts plaatsvindt:

a. voor zover deze is voorzien in het behandelingsplan8.,

b. indien het overleg over het behandelingsplan, bedoeld in art. 38a, derde of vierde lid, tot overeenstemming heeft geleid, en

c. indien de patiënt of — indien van toepassing — de in artikel 38a, vierde lid, bedoelde persoon zich niet tegen behandeling verzet.

Art. 38c lid 1 Wet Bopz maakt op deze regel twee uitzonderingen:

Indien niet wordt voldaan aan de voorwaarden van artikel 38b, onderdelen b en c, kan niettemin behandeling plaatsvinden:

a. voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen, of

b. voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden.

De uitzondering onder b, in de gedingstukken ook aangeduid als het ‘interne’ gevaarscriterium, was vóór 1 juni 20089.opgenomen in art. 38 lid 5 (oud) Wet Bopz. Over die bepaling overwoog de Hoge Raad in zijn beschikking van 16 maart 200710.:

“5.2 Dwangbehandeling mag, zoals geregeld is in de derde volzin van lid 5 van art. 38 Wet Bopz, slechts worden toegepast voorzover dit volstrekt noodzakelijk is om gevaar voor de patiënt of anderen, voortvloeiende uit de stoornis van de geestvermogens, af te wenden. Dit brengt mee dat slechts tot toepassing daarvan mag worden besloten wanneer zich feiten en omstandigheden voordoen waaruit het hiervoor bedoelde gevaar moet worden afgeleid. Wanneer een patiënt op de voet van art. 41a Wet Bopz een verzoekschrift bij de rechter indient ter verkrijging van een beslissing over zijn klacht tegen een beslissing tot dwangbehandeling, gaat het om de in volle omvang te onderzoeken vraag of, beoordeeld naar de ten tijde van de beslissing tot dwangbehandeling geldende omstandigheden, die behandeling volstrekt noodzakelijk was.

Indien de patiënt in zijn verzoekschrift of ter zitting aan de rechter te kennen geeft in ieder geval bezwaar te hebben tegen de voortzetting van de dwangbehandeling, dient de rechter, als hij tot het oordeel komt dat terecht tot dwangbehandeling is beslist, tevens nog in volle omvang te onderzoeken in hoeverre de voortzetting van de dwangbehandeling in het licht van de ten tijde van zijn beslissing geldende omstandigheden nog noodzakelijk is als hiervoor bedoeld. Indien hij daarbij tot het oordeel komt dat de dwangbehandeling inmiddels niet meer volstrekt noodzakelijk is, behoort hij de beslissing waartegen geklaagd is in zoverre te vernietigen dat die voor de toekomst niet meer geldt.”

De in art. 38c lid 1 onder b bedoelde 'volstrekte noodzaak' ziet op de eisen van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid van de dwangbehandeling11..

In zijn beschikking van 10 juli 200912.heeft de Hoge Raad overwogen dat bij toepassing van de maatstaf, uiteengezet in de genoemde beschikking van 16 maart 2007, na de wetswijziging per 1 juni 2008 tevens rekening dient te worden gehouden met de nieuwe bepaling van art. 38c, lid 1 onder a, Wet Bopz. De Hoge Raad overwoog dat deze, verruimde mogelijkheid tot dwangbehandeling slechts kan worden gebruikt indien is voldaan aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid, hetgeen wil zeggen dat moet worden volstaan met de minst ingrijpende vorm van dwangbehandeling, die niet langer dan nodig wordt toegepast, en die effectief moet zijn in de gegeven omstandigheden.

De op 1 maart 2013 uitgereikte mededeling vermeldt art. 38c, eerste lid onder b, als grondslag; daarvan is ook de rechtbank uitgegaan (op blz. 2). Op blz. 3 vermeldt de rechtbank het standpunt van de behandelaar dat betrokkene op zijn kamer moet blijven “op grond van het interne gevaarscriterium”. De rechtbank overweegt dat de maatregel nodig is “ter bescherming van verzoeker en de medecliënten”. Tegen deze achtergrond moet m.i. de vaststelling dat de maatregel (het ‘kamerprogramma’) aan de voorwaarden “van artikel 38c eerste lid sub a” voldoet berusten op een verschrijving, waar de rechtbank art. 38c, eerste lid onder b, heeft bedoeld. Hoewel de klacht gegrond is, mist betrokkene daarbij belang omdat deze verschrijving eenvoudig verbeterd kan worden gelezen. Ten overvloede kan worden opgemerkt dat uit de aangehaalde rechtspraak volgt dat de toetsing aan het criterium van art. 38c, eerste lid, onder a resp. onder b, op een vergelijkbare wijze geschiedt, te weten: aan de hand van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid13.. De slotsom is dat onderdeel I niet tot cassatie leidt.

Onderdeel II klaagt dat het oordeel van de rechtbank rechtens onjuist is, althans onbegrijpelijk, nu de rechtbank het feit dat de maatregel (het ‘kamerprogramma’) voor alle cliënten van deze afdeling geldt relevant heeft geacht. Ter toelichting is aangevoerd dat zowel art. 38c, lid 1 onder a en b, als art. 40, lid 3 onder a en b, Wet Bopz een beoordeling van de individuele situatie vereisen. Volgens het middelonderdeel is een niet op de persoon toegespitste vrijheidsbeneming in strijd met art. 5, lid 1 aanhef en onder e, EVRM.

Een onvrijwillige opname in een psychiatrisch ziekenhuis houdt in dat de betrokken patiënt het terrein van het ziekenhuis niet mag verlaten zonder verlof van de geneesheer-directeur14.. De vraag of de fysieke bewegingsvrijheid, die de patiënt met inachtneming van de huisregels (art. 37 Wet Bopz) heeft op het terrein van het psychiatrisch ziekenhuis, mag worden beperkt, wordt beantwoord aan de hand van de volgende bepalingen:

- art. 40 lid 3: beperkingen in het recht op bewegingsvrijheid in en rond het ziekenhuis (anders dan als ‘middel of maatregel’ in de zin van art. 39),

- art. 38a - 38c: beperkingen die voortvloeien uit het behandelingsplan,

- art. 39: middelen en maatregelen ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties welke door de patiënt in het ziekenhuis als gevolg van de stoornis van de geestvermogens worden veroorzaakt.

De huisregels gelden zonder aanzien des persoons15.. Een beperking van de bewegingsvrijheid kan blijkens art. 40 lid 3 Wet Bopz worden opgelegd:

a. indien naar het oordeel van de voor de behandeling verantwoordelijke persoon van de uitoefening van het recht op de bewegingsvrijheid ernstige nadelige gevolgen moeten worden gevreesd voor de gezondheidstoestand van de patiënt, dan wel

b. indien dit ter voorkoming van verstoring van de orde in het ziekenhuis, zoals die in de huisregels is beschreven, of ter voorkoming van strafbare feiten noodzakelijk is.

Het gaat in beide situaties om een individuele beslissing, door de behandelverantwoordelijke genomen in de vorm van een besluit als bedoeld in de Algemene wet bestuursrecht. Van de oplegging van beperkingen wordt mededeling gedaan aan de geneesheer-directeur.

In de praktijk hebben zich niet in de wet benoemde tussenvormen ontwikkeld, zoals een ‘kamerprogramma’, ‘stappenplan’ e.a. De juridische kwalificatie van een dergelijk programma kan de rechter voor problemen stellen. Indien een therapeutisch doel is beoogd, bijvoorbeeld gewenning van de patiënt aan een nieuwe situatie, zal een grondslag voor de beperking moeten worden gevonden in het behandelingsplan16.en in de artikelen 38a - 38c Wet Bopz. Van de cassatierechtspraak omtrent zulke tussenvormen noem ik:

(i) HR 29 januari 201017., waarin het ging om beperkingen in de bewegingsvrijheid (art. 40 lid 3) die ten onrechte niet schriftelijk en met vermelding van de grond waarop de beslissing berustte, aan de patiënt waren medegedeeld noch inherent waren aan de separatie;

(ii) HR 11 februari 201118., waarin het ging om een ‘stappenplan’ met per dag telkens verder gaande vrijheden: de klacht van de patiënt over de sanctie van het ‘een stap terugzetten’ loste zich op in een klacht over de voortzetting van de separatie;

(iii) HR 2 november 201219., waarin het ging om “een gestandaardiseerde dagindeling, die deel uitmaakt van een voor de betrokken patiënt opgesteld stappenplan. Daarbij wordt van de patiënt verwacht dat hij bepaalde gedeelten van de dag in zijn eigen kamer doorbrengt, terwijl de tijd die de patiënt in de gemeenschappelijke ruimten van de afdeling of in de tuin van het ziekenhuis mag doorbrengen stapsgewijs wordt uitgebreid zolang de patiënt gewenst gedrag vertoont”. Het oordeel van de rechtbank, dat het kamerprogramma moest worden beschouwd als een onderdeel van de reguliere behandeling, en niet als een tijdelijke, niet in het behandelingsplan voorziene, maatregel ter overbrugging van een noodsituatie (als bedoeld in art. 39 Wet Bopz) gaf volgens de Hoge Raad niet blijk van een onjuiste rechtsopvatting.

Het uitgangspunt waarop de klacht berust − te weten dat zowel art. 38c lid 1 als art. 40 lid 3 Wet Bopz een beoordeling van het individuele geval vereist − lijkt mij juist. Niettemin leidt het middelonderdeel, met inbegrip van de klacht over art. 5 EVRM, bij gebrek aan feitelijke grondslag niet tot cassatie. Het onderhavige ‘kamerprogramma’, met de daaraan verbonden beperking van de fysieke bewegingsvrijheid, is opgenomen in het behandelingsplan voor deze patiënt. De rechtbank heeft bij de beoordeling van de aanvaardbaarheid van deze beperking uitdrukkelijk gelet op de onderbouwing daarvan in het behandelingsplan en op de toelichting van de behandelaar, zoals samengevat op blz. 3 van de beschikking. In die samenvatting is de toepassing van het gevaarscriterium van art. 38c, lid 1 onder b, toegelicht. De daarin gebruikte argumenten hebben betrekking op de individuele toestand van betrokkene:

“Het dreigend gevaar bestaat uit misbruik en intimidatie van en door cliënten. Wanneer verzoeker van de kamer afkomt zullen bij hem de prikkels toenemen en zal het gevoel van onveiligheid vergroot worden, hetgeen meer spanning en onrust geeft waardoor hij zal vervallen in verbale en fysieke agressie. Er ontstaat direct ernstig nadeel voor de psychische gezondheid en verstoring van de rust en orde in het ziekenhuis. Ter zitting is nog aangevoerd dat de deur overdag niet meer op slot gaat maar dat verzoeker zelf heeft aangegeven dat helemaal niet zo prettig te vinden. Verweerder wijst voorts naar het behandelplan waarin staat aangegeven dat verzoeker vanwege een beperkt ontwikkeld sociaal emotioneel niveau alsmede een gebrekkige gedragsregulatie en een zeer beperkt inzicht, niet in staat is zelfstandig zonder toezicht/ondersteuning van begeleiding te interacteren met medecliënten. De balans tussen draagkracht en draaglast bij verzoeker kan zo bewaakt worden en psychische overprikkeling en spanningsopbouw voorkomen”.

Het feit dat een ‘kamerprogramma’ voor alle cliënten van deze gespecialiseerde afdeling geldt, is door de rechtbank − terecht − niet gebruikt als grondslag voor de beperking van de bewegingsvrijheid van betrokkene. Ik ga ervan uit dat de rechtbank met dit argument slechts heeft willen reageren op de stelling in het inleidend verzoekschrift (blz. 4), dat het overdag op de kamer moeten blijven door de behandelaar wordt gebruikt als sanctiemiddel bij ongewenst gedrag van betrokkene (“om de patiënt te straffen”). In het onderhavige geval zijn de door de behandelaar naar voren gebrachte, en door de rechtbank overgenomen, argumenten ontleend aan de individuele toestand van betrokkene (het voorkomen van overprikkeling en spanningsopbouw). Die motivering kan het oordeel van de rechtbank dragen. Verder is de waardering van de feiten voorbehouden aan de rechter die over de feiten oordeelt. Op het voorgaande stuiten zowel de rechtsklacht als de motiveringsklacht van onderdeel II af.

Onderdeel III klaagt dat uit de beschikking niet blijkt waarom de rechtbank is voorbijgegaan aan hetgeen in eerste aanleg namens betrokkene is aangevoerd; dit geldt met name de stelling van betrokkene dat onderling misbruik niet is onderbouwd door de behandelaar en dat hij, sinds hij in de inrichting verblijft, nog nooit agressief is geweest.

Het laatstgenoemde argument is niet logisch dwingend: het uitblijven van agressieve handelingen kan een gevolg zijn van de behandeling. Voor het overige geldt dat de rechtbank deze stellingen van betrokkene heeft onderkend: zie blz. 3 van de bestreden beschikking. De rechtbank heeft deze stellingen verworpen. De rechtbank heeft duidelijk gemaakt dat de beperking van de bewegingsvrijheid niet wordt gebruikt als sanctiemiddel, zoals betrokkene had aangevoerd, maar ter afwending van een gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene binnen de inrichting doet veroorzaken. Deze maatstaf vereist dat de rechtbank onderzoekt hoe groot de kans is dat het gevreesde onheil zich zal voordoen en daarnaast let op de ernst van het onheil áls het zich voordoet. De rechtbank heeft, door haar verwijzing naar de onderbouwing in het behandelingsplan en naar de toelichting van de behandelaar, zoals samengevat op blz. 3 van de bestreden beschikking, op een voor de lezer begrijpelijke wijze aangeduid wat de aard van het gevreesde onheil is en wat de gevolgen kunnen zijn als dit onheil zich voordoet. De in het middel aangehaalde stellingen noopten de rechtbank niet de redengeving nader uit te werken. Met name is de beslissing van de rechtbank niet erop gegrond dat op de afdeling “absolute rust” gehandhaafd moet worden: de rechtbank spreekt van de noodzaak tot bescherming van betrokkene en van de medecliënten. Bovendien gaat het niet om een ononderbroken beperking: het dagprogramma voorziet zowel in activiteiten buiten de eigen kamer als in een verblijf op de eigen kamer. Wat betreft de proportionaliteit en subsidiariteit: de inschatting van de rechtbank dat, om dit gevaar af te wenden, niet kan worden volstaan met een beperking van de bewegingsvrijheid voor een kortere periode of voor een geringer aantal uren per dag overdag, behoefde in het licht van de in het middel aangehaalde stellingen geen verdergaande toelichting dan de rechtbank heeft gegeven.