HR, 16-12-2022, nr. 22/03115

Het middel bevat twee onderdelen.

Onderdeel 1 – beslissing op grond van art. 8:9 Wvggz; oordeel inzake wilsbekwaamheid

Onderdeel 1 is gericht tegen de rov. 5.3-5.6 van de bestreden beschikking en valt uiteen in vijf subonderdelen a t/m e.

Samenvatting van het juridisch kader inzake beoordeling wilsbekwaamheid14.

Art. 2:1 lid 6 Wvggz luidt als volgt (onderstrepingen hier en hierna steeds toegevoegd):

“De wensen en voorkeuren van betrokkene ten aanzien van de verplichte zorg worden gehonoreerd, tenzij:

a. betrokkene niet tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, of

b. acuut levensgevaar voor betrokkene dreigt dan wel er een aanzienlijk risico voor een ander is op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade, ernstige verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang, of om ernstig in zijn ontwikkeling te worden geschaad, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is.”

Op het uitgangspunt dat de wensen en voorkeuren van een patiënt ten aanzien van de verplichte zorg moeten worden gehonoreerd bestaan dus betrekkelijk ruim geformuleerde uitzonderingen. Ten eerste de wilsonbekwaamheid van betrokkene (letter a). Ten tweede een verzameling van kort gezegd gevaarlijke situaties (letter b): i) acuut levensgevaar voor betrokkene zelf, ii) een aanzienlijk risico voor een ander of iii) gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen. Tussen de bepaling onder a. en de bepaling onder b. staat het woord ‘of’. Dat betekent dat de wensen en voorkeuren van een betrokkene ten aanzien van de verplichte zorg niet hoeven te worden gehonoreerd indien reeds één van de genoemde situaties zich voordoet (of beide).

Art. 8:9 lid 4 Wvggz is grotendeels gelijkluidend aan art. 2:1 lid 6 Wvggz. Het ziet op hetgeen de zorgverantwoordelijke schriftelijk moet vastleggen indien hij of zij besluit verplichte zorg, niet zijnde opname in een accommodatie, toe te passen. Het artikel luidt:

“Indien verplichte zorg anders dan strekkende tot opname in een accommodatie, op grond van een crisismaatregel, machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel of zorgmachtiging wordt toegepast, legt de zorgverantwoordelijke, onverminderd het bepaalde in artikel 1:5, na overleg met de vertegenwoordiger, schriftelijk vast in het dossier, bedoeld in artikel 8:4, met vermelding van de datum en het tijdstip, of:

a. betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, en

b. er een acuut levensgevaar dreigt voor betrokkene dan wel er een aanzienlijk risico is voor een ander op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade, ernstige verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang, of om ernstig in zijn ontwikkeling te worden geschaad, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is.”

In art. 8:9 lid 4 Wvggz staat tussen de onder a en b genoemde situaties het voegwoord “en”. Dit duidt erop dat, indien ten aanzien van de betrokken patiënt verplichte zorg anders dan strekkende tot opname in een accommodatie wordt toegepast op grond van (onder meer) een zorgmachtiging, de zorgverantwoordelijke met betrekking tot beide situaties (a én b) schriftelijk dient vast leggen of die zich voordoen.

Over wilsbekwaam verzet in het kader van de Wvggz bestaat inmiddels de nodige rechtspraak van uw Raad. In de zaak die leidde tot HR 18 december 2020, ECLI:NL:HR:2020:2096,15.had de zorgverantwoordelijke het besluit genomen om over te gaan tot het toedienen van medicatie ondanks het verzet van de betrokken patiënt. Deze laatste betoogde dat de zorgverantwoordelijke bij het nemen van een besluit ex art. 8:9 Wvggz de algemene uitgangspunten van art. 2:1 Wvggz had miskend. De rechtbank oordeelde dat daarover in de procedure als bedoeld in art. 10:7 Wvggz niet kan worden geklaagd. De Hoge Raad ging daar niet in mee en overwoog als volgt:

“4.1.3 Art. 2:1 Wvggz maakt deel uit van hoofdstuk 2 van de wet. Dat hoofdstuk bevat algemene uitgangspunten, die bij de uitvoering van de wet steeds in acht moeten worden genomen. Dat volgt niet alleen uit de gelaagde structuur van de wet, maar ook uit de bewoordingen van diverse bepalingen. De betrokken uitgangspunten dienen dus tevens in acht te worden genomen bij een beslissing van de zorgverantwoordelijke op de voet van art. 8:9 lid 1 Wvggz, ter uitvoering van een crisismaatregel, een machtiging tot voortzetting daarvan of een zorgmachtiging, tot verlening van een vorm van verplichte zorg waarvoor die maatregel of machtiging (mede) is genomen, respectievelijk verleend.16.Bij een klacht over een beslissing op de voet van art. 8:9 Wvggz kan derhalve ook worden aangevoerd dat bij het nemen van die beslissing de uitgangspunten van hoofdstuk 2 niet in acht zijn genomen. Anders dan de rechtbank heeft overwogen, doet daaraan niet af dat hoofdstuk 2 van de wet niet wordt genoemd bij de klachtgronden van art. 10:3 Wvggz, noch dat in art. 8:9 Wvggz geen specifieke bepalingen uit dat hoofdstuk zijn vermeld.

In het licht van hetgeen hiervoor (…) is overwogen, is eveneens onjuist het oordeel van de rechtbank dat art. 8:9 lid 4 Wvggz uitsluitend een registratieplicht behelst. Mede gelet op het bepaalde in art. 2:1 lid 6 Wvggz, zal de zorgverantwoordelijke bij elke beslissing op de voet van art. 8:9 Wvggz die niet strekt tot opname in een accommodatie, moeten onderzoeken of de betrokkene, beoordeeld naar diens gezondheidstoestand op dat moment (zie art. 8:9 lid 1, aanhef en onder a, Wvgzz), in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van de beoogde verplichte zorg, en, indien dit het geval is en de betrokkene zich verzet, of er een acuut levensgevaar dreigt voor de betrokkene, dan wel er een aanzienlijk risico voor anderen is, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is, een en ander zoals omschreven in de (in dat opzicht gelijkluidende) art. 2:1 lid 6, onder b, Wvggz en 8:9 lid 4, onder b, Wvggz.”17.

De Hoge Raad overwoog vervolgens onder het kopje “Verplichte zorg indien de betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is”:

“4.1.6 Opmerking verdient nog het volgende. In het dagrapport van 1 mei 2020 is vermeld dat betrokkene “wilsbekwaam” is in zijn wens geen depot te willen krijgen (...).

Bij het bepaalde in de art. 2:1 lid 6, onder a, Wvggz en 8:9 lid 4, aanhef en onder a, Wvggz gaat het om het vermogen van een persoon om ter zake van specifieke afwegingen op het terrein van de zorg te komen tot een redelijke waardering van zijn belangen. In deze context gaat het niet om de vaardigheid om de wil te uiten – die is in veel gevallen ook bij een ernstig psychiatrisch toestandsbeeld nog intact – maar om het oordeels- en besluitvormingsvermogen van de persoon in kwestie.18.”

De Hoge Raad overwoog tot slot onder het kopje “Toetsing aan de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid”:

“4.2.2 Zoals hiervoor in 4.1.3 is overwogen, dienen de algemene uitgangspunten van hoofdstuk 2 van de Wvggz ook in acht te worden genomen bij het nemen van een beslissing op de voet van art. 8:9 lid 1 Wvggz. Wat betreft art. 2:1 lid 3 Wvggz volgt dit ook uit de tekst daarvan. Die houdt immers in dat bij de voorbereiding, de afgifte, de tenuitvoerlegging, de uitvoering, de wijziging en de beëindiging van een crisismaatregel, machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel of zorgmachtiging, van de verplichte zorg de proportionaliteit en subsidiariteit, waaronder begrepen de verplichte zorg in ambulante omstandigheden, alsmede de doelmatigheid en veiligheid worden beoordeeld.19.Het oordeel van de rechtbank dat niet geklaagd kan worden over het niet in acht nemen van de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid bij de beslissing tot toediening van depotmedicatie, respectievelijk dat die beslissing niet in strijd is met genoemde beginselen, omdat in de beschikking tot verlening van de zorgmachtiging is geoordeeld dat verzoeker verplichte zorg nodig heeft in de vorm van medicatie, waarbij deze beginselen ook in acht zijn genomen, is dus onjuist. (…)”

In een beschikking van 4 februari 2022, ECLI:NL:HR:2022:123, overwoog de Hoge Raad:20.

“3.1.3 Uit de toelichting op [art. art. 2:1 lid 6 Wvggz] volgt dat zogeheten wilsbekwaam verzet moet worden gerespecteerd indien de psychische stoornis van de patiënt alleen een aanmerkelijke kans op schade voor de betrokkene zelf veroorzaakt. Hiermee is beoogd – overeenkomstig internationale verplichtingen – tot uitdrukking te brengen dat evenveel waarde wordt gehecht aan de eigen mening en instemming van een wilsbekwaam persoon met een psychische stoornis als aan die van een wilsbekwaam persoon zonder psychische stoornis. De honorering van wilsbekwaam verzet geldt voor zowel de voorbereiding, de afgifte, de uitvoering als de beëindiging van de crisismaatregel of de zorgmachtiging, dus gedurende de gehele procedure. Ook geldt de honorering van wilsbekwaam verzet voor alle vormen van verplichte zorg, aldus de wetsgeschiedenis.

Uit het voorgaande volgt dat art. 2:1 lid 6 Wvggz ook van toepassing is in de fase van de afgifte van een zorgmachtiging.”

De Hoge Raad overwoog vervolgens:

“3.1.5 (…) indien de betrokkene tijdens de procedure tot het verlenen van een zorgmachtiging een voldoende toegelicht bezwaar maakt tegen de voorgestelde verplichte zorg en de situaties als bedoeld in art. 2:1 lid 6, aanhef en onder b, Wvggz zich niet voordoen, [dient] de rechter (…) te beoordelen of de betrokkene wilsbekwaam is. Hiertoe dient, indien daarover in de medische verklaring niet is gerapporteerd, een verklaring te worden gevraagd van een onafhankelijk arts of klinisch psycholoog waaruit blijkt of de betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is. Zo nodig dient de procedure daartoe te worden aangehouden.

In het geval dat uit de medische verklaring of uit de hiervoor bedoelde verklaring van een onafhankelijk arts of klinisch psycholoog blijkt dat de betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, dient diens bezwaar tegen de verplichte zorg te worden gehonoreerd.

3.1.6 In dit geval heeft betrokkene bezwaar gemaakt tegen het toedienen van medicatie en dit bezwaar voldoende toegelicht (…). De rechtbank had daarom moeten vaststellen of zich situaties voordeden als bedoeld in art. 2:1 lid 6, aanhef en onder b, Wvggz en, indien dat niet het geval was, moeten beoordelen of sprake was van wilsbekwaam verzet. (…)”

Op 14 oktober jl. heeft uw Raad deze rechtspraak bevestigd in een zaak waarin de rechtbank het beroep op wilsbekwaam verzet had afgewezen wegens het risico van ernstig nadeel voor de betrokkene zelf. Uw Raad overwoog:21.

“3.1.3 Uit art. 2:1 lid 6, aanhef en onder b, Wvggz volgt dat wilsbekwaam verzet moet worden gerespecteerd indien de psychische stoornis alleen voor de betrokkene zelf een aanmerkelijke kans op schade veroorzaakt, tenzij acuut levensgevaar voor de betrokkene dreigt. Hiermee is beoogd – overeenkomstig internationale verplichtingen – tot uitdrukking te brengen dat evenveel waarde gehecht wordt aan de eigen mening en instemming van een wilsbekwame persoon met een psychische stoornis als aan die van een wilsbekwame persoon zonder psychische stoornis.”

De Hoge Raad verwijst in de aangehaalde beschikkingen van 18 december 2020 en 4 februari 2022 enkele malen naar de wetsgeschiedenis van art. 2:1 lid 6 Wvggz. Ik citeer hier uit de Tweede Nota van wijziging:

“Met het nieuwe zesde lid wordt uitvoering gegeven aan de aanbeveling uit de thematische wetsevaluatie «Gedwongen zorg» om de tekst van dit wetsvoorstel zodanig te wijzigen dat daarin wordt vastgelegd dat wilsbekwaam verzet moet worden gerespecteerd indien de psychische stoornis van de patiënt alleen een aanmerkelijke kans op schade voor de betrokkene zelf veroorzaakt (aanbeveling 10). Hiermee wordt – conform internationale verplichtingen – tot uitdrukking gebracht dat er evenveel waarde gehecht wordt aan de eigen mening en instemming van een wilsbekwaam persoon met een psychische stoornis dan aan die van een wilsbekwaam persoon zonder psychische stoornis. De grens wordt gelegd bij acuut levensgevaar voor de betrokkene zelf: in overeenstemming met het suïcidepreventiebeleid wordt in dat geval het wilsbekwaam verzet niet zonder meer gerespecteerd. Datzelfde geldt indien het ernstig nadeel niet betrokkene zelf betreft, maar een ander. De honorering van wilsbekwaam verzet geldt voor zowel de voorbereiding, de afgifte, de uitvoering als de beëindiging van de crisismaatregel of de zorgmachtiging, dus gedurende de gehele procedure. Ook geldt de honorering van wilsbekwaam verzet voor alle vormen van verplichte zorg.

Met deze aanpassing wordt eveneens rekening gehouden met het niet-statische en situatiespecifieke karakter van wilsbekwaamheid. Per toepassing van verplichte zorg dient daarom te worden bezien of betrokkene wilsonbekwaam is, dan wel in geval van geconstateerde wilsbekwaamheid, of het honoreren van het verzet leidt tot acuut levensgevaar voor betrokkene, dan wel dat leidt tot een aanzienlijk risico voor een ander op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële of financiële schade, dan wel om ernstig in zijn ontwikkeling te worden geschaad, ernstige verwaarlozing of ernstig maatschappelijk teloor te gaan. Overigens is het niet zo dat indien wordt geoordeeld dat betrokkene wilsonbekwaam is, op dat moment niet aan zijn voorkeuren tegemoet gekomen kan worden. Per individueel geval zal dat moeten worden bekeken. Zie verder ook het nieuw voorgestelde vierde lid van artikel 8:9.”22.

A-G Snijders merkt in zijn conclusie vóór de beschikking van 4 februari 2022 op:

“3.27 Het begrip ‘wilsonbekwaam’ heeft blijkens de wettelijke omschrijving in art. 2:1 lid 6 Wvggz, luidende ‘niet tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is’, en de (…) parlementaire toelichting daarop, betrekking op, zeer kort gezegd, ‘kennen en kunnen’: betrokkene zal voldoende moeten begrijpen wat er in zijn geval aan de hand is (zijn toestand kennen) én voldoende in staat moeten zijn om daarover tot behoorlijke (‘redelijke’) afwegingen te komen (kunnen). Het tweede is natuurlijk niet goed mogelijk zonder het eerste; daarom is beide nodig. Een psychische stoornis staat niet zonder meer aan dit ‘kennen en kunnen’ in de weg. Betrokkene kan zijn stoornis immers ‘kennen’ en in staat zijn tot behoorlijke afwegingen over de aanpak of behandeling daarvan. Het zelfbeschikkingsrecht dat ieder mens toekomt en dat art. 2:1 lid 6 Wvggz beoogt te beschermen, dient dan te worden gerespecteerd, mits geen schade dreigt voor anderen of acuut levensgevaar voor betrokkene zelf. Dat is de gedachte die aan die bepaling ten grondslag ligt, zoals blijkt uit hetgeen hiervoor is aangehaald uit de totstandkomingsgeschiedenis ervan. De stoornis kan echter ook het ‘kennen’ of ‘kunnen’ aantasten. Dan is betrokkene wilsonbekwaam.”23.

F. Westenberg laat in zijn noot bij HR 4 februari 2022 verschillende kanten en dimensies zien van de problematiek rond het wilsbekwaam verzet. Hij schrijf onder meer:

“Wilsbekwaamheid is gerelateerd aan specifiek te nemen beslissingen. Het gaat daarbij om het besluitvormingsproces en niet om de uitkomst. Het enkele feit dat betrokkene geen ziekte-inzicht of ziektebesef heeft, betekent niet automatisch dat betrokkene wilsonbekwaam is in zijn specifieke bezwaar. Betrokkene kan door gebrek aan ziekte-inzicht van mening zijn dat hij zijn medicatie helemaal niet nodig heeft, maar hij kan wel wilsbekwaam zien en ervaren dat die medicatie bijwerkingen heeft en daar iets van vinden. Dat betrokkene een wellicht onverstandige beslissing neemt, is niet doorslaggevend.”24.

Bespreking van de klachten

Ik stel bij de bespreking van de klachten voorop dat het oordeel aan het slot van rov. 5.6 van de bestreden beschikking “dat de wensen en voorkeuren van [betrokkene] ten aanzien van de verplichte zorg niet gehonoreerd hoeven te worden (art. 2:1 lid 6 Wvggz)”, is gebaseerd op twee zelfstandig dragende gronden. De rechtbank heeft, “toetsend en oordelend naar het hier en nu”, eerst geoordeeld dat in de loop van de procedure toereikend is gebleken dat betrokkene ter zake van de beslissing over zijn behandeling niet wilsbekwaam is (“tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is”, zie art. 8:9 lid 4, onder a, Wvggz). De rechtbank heeft daarnaast (“bovendien”) geoordeeld dat sprake is van gevaar voor anderen, zoals bedoeld in art. 8:9 lid 4, onder b, Wvggz. Dit betekent dat de bestreden beschikking alleen kan worden vernietigd indien beide oordelen in cassatie met succes worden bestreden. Dit volgt ook uit rov. 3.1.6 van de beschikking van de Hoge Raad van 4 februari 2022 (zie hiervoor, 2.7).

Er bestaat aanleiding om eerst onderdeel 1.e te bespreken. Het subonderdeel komt op tegen rov. 5.5 en 5.6 van de bestreden beschikking en neemt met juistheid tot uitgangspunt dat de rechtbank daar heeft geoordeeld dat (ten tijde van de beslissing van 11 maart 2022) sprake was van gevaar voor anderen als bedoeld in art. 8:9 lid 4, onder b, Wvggz en dat dit volgens art. 2:1 lid 6Wvggz betekent dat de wensen en voorkeuren van betrokkene ten aanzien van de verplichte zorg niet hoefden te worden gehonoreerd. Geklaagd wordt echter dat deze oordelen getuigen van een onjuiste rechtsopvatting. Het subonderdeel stelt allereerst dat de enkele omstandigheid dat in de gegeven situatie ten tijde van de beslissing tot verplichte zorg sprake was van gevaar voor anderen, volgens art. 1:5 lid 1, art. 2:1 lid 6, onder b, en art. 8:9 lid 4, onder b, Wvggz niet (zonder meer) meebrengt dat de zorgverantwoordelijke niet meer hoefde te bezien of betrokkene, beoordeeld naar de gezondheidstoestand op dat moment, in staat was tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van de beoogde verplichte zorg (dwangmedicatie). Het subonderdeel stelt verder dat de in de rov. 5.3-5.5 genoemde omstandigheden, die worden vermeld in de beslissing van de toenmalig zorgverantwoordelijke van 11 maart 2022, niet afzonderlijk en evenmin in onderlinge samenhang bezien, de conclusie kunnen wettigen dat sprake is van de in art. 2:1 lid 6, onder b, Wvggz en art. 8:9 lid 4, onder b, Wvggz bedoelde uitzonderlijke situaties. Aldus heeft de rechtbank ten onrechte geoordeeld dat er in de gegeven omstandigheden “een aanzienlijk risico op ernstig nadeel voor anderen” bestond, aldus de klacht.

Naar mijn mening faalt de klacht. De rechtbank heeft in rov. 5.5 overwogen dat de motivering in de beslissing van 11 maart 2022 op het punt van de vraag of betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat was op het moment dat verplichte zorg op grond van een zorgmachtiging werd toegepast, “summier is”. De rechtbank heeft vervolgens geoordeeld dat gedurende de behandeling van het klaagschrift bij de klachtencommissie en de mondelinge behandeling bij de rechtbank toereikend is toegelicht dat betrokkene ten tijde dat de beslissing van 11 maart 2022 werd genomen “niet in staat was tot een behoorlijke waardering van zijn belangen ter zake van de (medicamenteuze) behandeling en de beperking in de bewegingsvrijheid”. De rechtbank heeft vervolgens in rov. 5.5 geoordeeld dat “voldoende is toegelicht dat er een aanzienlijk risico op ernstig nadeel is voor anderen als (medicamenteuze) behandeling uitblijft.” Daarbij is verwezen naar het grensoverschrijdende gedrag van betrokkene in de kliniek, richting medewerkers van het FACT team en naar anderen in de omgeving van betrokkene, waaronder zijn buren. Eerder, in rov. 5.4, heeft de rechtbank overwogen dat in de beslissing van 11 maart 2022 staat beschreven dat “de regelmatig oplopende spanningen tegen de achtergrond van een schizofreen ziektebeeld bij betrokkene zich uiten in agitatie, dreigende taal en soms seksueel zeer grensoverschrijdende appjes gericht aan secretariaatsmedewerkers, en dat betrokkene zich wel eens heeft laten ontvallen dit volkomen legitiem te vinden.”

Tegen die achtergrond kan niet worden gezegd dat de rechtbank de vereisten voor uitzonderingssituaties zoals bedoeld in art. 8:9 lid 4, onder b, Wvggz (en art. 2:1 lid 6, onder b, Wvggz) onjuist, want te lichtvaardig, heeft toegepast. Het oordeel in rov. 5.6 dat sprake is van gevaar voor anderen, is nauw verweven met een waardering van de inhoud van de beslissing van 11 maart 2022. Deze waardering is feitelijk van aard en het resultaat ervan kan in cassatie niet op juistheid worden getoetst. Het oordeel dat sprake is van gevaar voor anderen is voorts niet onbegrijpelijk, nu dit oordeel het steun vindt in onder meer de volgende gedingstukken:

- de verklaring van de zorgverantwoordelijke ter zitting dat de psychotische episoden van betrokkene zich kenmerken door bedreiging richting anderen, zich bewapenen met steekwapens en achterdocht, en diens verklaring dat het meest in het oog springend was het grensoverschrijdende seksuele gedrag dat betrokkene liet zien;25.

- de verklaring van de geneesheer-directeur ter zitting dat sprake was van een gevaarlijke situatie voor zowel betrokkene als voor derden, en haar verklaring dat gevaarlijke situaties zich ook in de kliniek hebben voorgedaan;26.en

- de verklaring van de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige ter zitting dat het besluit van betrokkene om te stoppen met medicatie gaat leiden tot ernstige situaties, en dat de factoren die kunnen leiden tot een situatie van gevaar nog steeds aanwezig zijn.27.

Onderdeel 1.e faalt derhalve. Gelet op hetgeen hiervoor in 2.12 is opgemerkt kan het cassatieberoep reeds om die reden worden verworpen, ook indien één of meer van de hierna te bespreken klachten zou slagen. Voor de volledigheid zal ik die klachten langslopen en daarbij vaststellen dat geen daarvan doel kan treffen.

Onderdeel 1.a is gericht tegen het oordeel in rov. 5.5 dat “de motivering in het uitvoeringsbesluit met betrekking tot de vraag of verzoeker tot een redelijke waardering van zijn belang ter zake in staat was op het moment dat verplichte zorg op grond van een zorgmachtiging werd toegepast, summier is”. Het onderdeel klaagt dat dit oordeel onbegrijpelijk is in het licht van de door de rechtbank in rov. 5.3 en 5.4 weergegeven inhoud van de beslissing van de zorgverantwoordelijke (door de rechtbank aangeduid als ‘uitvoeringsbesluit’). Het subonderdeel stelt dat de zorgverantwoordelijke in de onderbouwing van zijn beslissing alleen de vraag stelde of betrokkene in staat was tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van de in de beslissing aangekruiste vier vormen van verplichte zorg, maar dat hij deze vraag onbeantwoord heeft gelaten.28.De inhoud van de gegeven onderbouwing, onder het kopje ‘Voorbereiding beslissing’, laat volgens het subonderdeel daarom geen andere lezing toe dan dat enige motivering met betrekking tot de wilsbekwaamheid van betrokkene ten tijde van het nemen van de beslissing ontbreekt. De gegeven onderbouwing wettigt volgens het onderdeel niet de conclusie dat genoemde beslissing met betrekking tot de wilsbekwaamheid van betrokkene ‘summier’ is gemotiveerd.

Ik stel vast dat de zorgverantwoordelijke onder het kopje ‘Voorbereiding beslissing’ uitdrukkelijk onder ogen heeft gezien dat hij diende te beoordelen of betrokkene in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van de in de beslissing aangekruiste vormen van verplichte zorg. Toegegeven zij dat hetgeen hij vervolgens schrijft met betrekking tot de wilsbekwaamheid van betrokkene op dat moment, niet heel concreet is. Het oordeel van de rechtbank dat de gegeven motivering met betrekking tot dit aspect “summier” (maar wel voldoende) is, is feitelijk van aard en niet onbegrijpelijk. Aan het slot van de beslissing van 11 maart 2022 schrijft de zorgverantwoordelijke: “Betrokkene is in eerste instantie vrijwillig opgenomen [en] was akkoord gegaan om medicatie in te nemen. Echter geeft betrokkene bij opname [aan] dat hij niet van plan is om antipsychoticum in te nemen. Hij vindt zichzelf niet psychotisch en daarom wil hij geen medicatie”. Uit deze passage, en met name de laatste zin, kan naar mijn mening genoegzaam worden afgeleid dat de zorgverantwoordelijke van oordeel was dat betrokkene op dat moment niet tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake ‘toediening van medicatie’ in staat was. De zorgverantwoordelijke heeft dit standpunt nadien herhaald (en nader toegelicht), zowel in de procedure bij de klachtencommissie29.als in de procedure bij de rechtbank. Zo heeft hij onder meer ter zitting verklaard dat hij betrokkene niet wilsbekwaam acht om te beslissen over zijn medicatie (zie hiervoor, 1.12).30.Onderdeel 1.a faalt derhalve.

Onderdeel 1.b gaat uit van de veronderstelling dat de beslissing van 11 maart 2022 niet (toereikend) beantwoordt de vraag of betrokkene in staat was tot een redelijke waardering van diens belangen ter zake van de in die beslissing aangekruiste vormen van verplichte zorg, en geen (voldoende) bevestiging behelst dat de zorgverantwoordelijke ten tijde van zijn beslissing tot het toedienen van de dwangmedicatie heeft bezien of betrokkene bij zijn verzet tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is (oftewel wilsbekwaam was). Het subonderdeel klaagt dat de rechtbank (in dat geval) heeft miskend dat de zorgverantwoordelijke bij elke beslissing op de voet van art. 8:9 Wvggz die niet strekt tot opname in een accommodatie, zoals het toedienen van medicatie, had behoren te onderzoeken en verklaren of betrokkene, beoordeeld naar diens gezondheidstoestand op dat moment, in staat was tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van de beoogde verplichte zorg, en, gelet op zijn (wilsbekwaam) verzet, of voor hem een acuut levensgevaar dreigde (artikelen 1:5 lid 1, 2:1 lid 6 onder a en 8:9 lid 4 onder a Wvggz). Nu, aldus nog steeds het subonderdeel, uit de beslissing van 11 maart 2022 niet volgt dat de zorgverantwoordelijke dit onderzoek destijds heeft verricht dan wel de beslissing ter zake niet de vereiste verklaring inhoudt, voldeed diens (voorgenomen) beslissing tot “verplichte zorg door dwangmedicatie” niet aan de wettelijke eisen en heeft de rechtbank de eerste klacht van betrokkene ten onrechte ongegrond verklaard. Ter toelichting stelt het middel dat het volgens de genoemde wetsbepalingen gaat “om een redelijke waardering door de betrokkene van diens bij de behandeling betrokken belangen”. Gesteld wordt dat dit niet een ‘normatieve’ toets is en evenmin een kwalificatie van de mate van een bepaalde waardering van diens belangen.

In het licht van hetgeen hiervoor bij de bespreking van onderdeel 1.a is overwogen falen de klachten bij gebrek aan feitelijke grondslag. Uit de beslissing van de zorgverantwoordelijke van 11 maart 2022, en met name uit de passage aan het slot (“Hij vindt zichzelf niet psychotisch en daarom wil hij geen medicatie”), blijkt naar mijn mening genoegzaam dat de zorgverantwoordelijke van oordeel was dat betrokkene op dat moment niet tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake de toediening van medicatie in staat was. Voor zover het middel betoogt dat de zorgverantwoordelijke in zijn beslissing had moeten verklaren “of voor betrokkene een acuut levensgevaar dreigde” faalt het onderdeel. Blijkens de tweede alinea van de toelichting onder het kopje ‘Voorbereiding beslissing’ heeft de zorgverantwoordelijke onder ogen gezien dat hij tevens de vraag diende te beantwoorden “of er sprake is van een van de gevaren of risico’s als vermeld in artikel 8:9 lid 4 onder b Wvggz”. Dit heeft de zorgverantwoordelijke vervolgens ook gedaan.

De klacht aan het slot van het subonderdeel faalt eveneens. De zorgverantwoordelijke heeft onder ogen gezien dat hij de vraag diende te beantwoorden of betrokkene in staat is “tot een redelijke waardering van diens belangen (...)”. In rov. 5.5 hanteert de rechtbank in de eerste volzin de wettelijke term “redelijke waardering van zijn belang (…)” en in de tweede volzin de term “een behoorlijke waardering van zijn belangen (…)”. Uit niets blijkt dat de rechtbank met dat laatste iets anders heeft bedoeld dan de wettelijke term. Onderdeel 1.b kan derhalve evenmin tot cassatie leiden.

Onderdeel 1.c klaagt dat onjuist is het oordeel in rov. 5.5 dat de (summiere) motivering in de beslissing van de zorgverantwoordelijke van 11 maart 2022 met betrekking tot de vraag of betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van de (medicamenteuze) behandeling en de beperking in de bewegingsvrijheid in staat was op het moment dat verplichte zorg op grond van de zorgmachtiging werd toegepast, nadien in de procedure bij de klachtencommissie en in de procedure bij de rechtbank “(alsnog) kan worden toegelicht” door en namens de zorgverantwoordelijke, de zorgaanbieder en de geneesheer-directeur. Ter toelichting stelt het subonderdeel dat de zorgverantwoordelijke bij elke beslissing op de voet van art. 8:9 Wvggz die niet strekt tot opname in een accommodatie moet onderzoeken of de betrokkene, beoordeeld naar diens gezondheidstoestand op dat moment, in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van de beoogde verplichte zorg, en, indien dit het geval is en de betrokkene zich verzet, of één of meer van de situaties in art. 2:1 lid 6, onder b, Wvggz en art. 8:9 lid 4, onder b, Wvggz zich voordoet. Volgens de wet is het aldus alleen de zorgverantwoordelijke die bij uitvoering van een zorgmachtiging ten tijde van diens beslissing tot de gewenste verplichte zorg de wilsbekwaamheid van de betrokkene moet onderzoeken en terzake moet verklaren (art. 1:5 lid 1 Wvggz). Op grond van art. 8:9 lid 4 Wvggz is de zorgverantwoordelijke verplicht om deze gegevens ten tijde van diens beslissing ter waarborging van de belangen van de betrokkene vast te leggen.31.Volgens het middel staan de tekst van genoemde wetsbepalingen en de bedoeling van de wetgever eraan in de weg, dat per toepassing van verplichte zorg achteraf kan worden bezien en verklaard of de betrokkene wilsonbekwaam is, in aanmerking genomen dat de honorering van wilsbekwaam verzet geldt gedurende de hele procedure voor alle vormen van verplichte zorg.32.Voor zover de motivering in een beslissing op grond van art. 8:9 Wvggz achteraf tijdens de behandeling in een klachtprocedure bij de klachtencommissie en/of in een beroepsprocedure bij de rechtbank “kan worden aangevuld (hersteld)”, heeft volgens het subonderdeel te gelden dat ook zo’n medisch onderzoek achteraf niet door de betreffende zorgverantwoordelijke of door een andere bij de uitvoering van de verplichte zorg onder de zorgmachtiging betrokken psychiater mag plaatsvinden, maar dat door de klachtencommissie of door de rechtbank een verklaring moet worden gevraagd van een onafhankelijk arts of klinisch psycholoog, waaruit blijkt of de betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, waartoe de procedure zo nodig moet worden aangehouden.33.

Ik meen dat de klachten reeds niet tot cassatie kunnen leiden op de hiervoor vermelde grond dat uit de beslissing van 11 maart 2022 van de zorgverantwoordelijke genoegzaam kan worden afgeleid dat hij van oordeel was dat betrokkene op dat moment niet tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake de aangekruiste vormen van verplichte zorg in staat was, en in elk geval niet wat betreft de toediening van medicatie. Het oordeel van de rechtbank dat de motivering in genoemde beslissing op dat punt “summier” is kan, zo bleek hiervoor, in stand blijven. Daarvan uitgaande stond het de rechtbank vrij om haar oordeel dat betrokkene ten tijde van de beslissing van 11 maart 2022 op grond van art. 8:9 Wvggz niet in staat was tot een behoorlijke waardering van zijn belangen ter zake van de (medicamenteuze) behandeling en de beperking in de bewegingsvrijheid, mede te doen steunen op in elk geval de aanvullende toelichting die de (inmiddels toenmalige) zorgverantwoordelijke ter zitting bij de rechtbank heeft gegeven.

Naar mijn mening is een analoge toepassing van het bepaalde in HR 4 februari 2022, zoals het subonderdeel aan het slot bepleit, niet aan de orde. In de zaak die tot deze uitspraak heeft geleid, ging het om een verzoek tot afgifte van een zorgmachtiging. De Hoge Raad heeft geoordeeld dat, indien in de medische verklaring niet is gerapporteerd over de vraag of de betrokkene wilsbekwaam is in zijn bezwaar tegen de voorgestelde verplichte zorg, de rechter een verklaring dient te vragen van een onafhankelijk arts of klinisch psycholoog waaruit blijkt of de betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, en dat de procedure zo nodig daartoe dient te worden aangehouden. De onderhavige klachtprocedure ziet echter op een andere situatie, omdat wordt opgekomen tegen een beslissing van de zorgverantwoordelijke op grond van art. 8:9 Wvggz, die reeds is genomen. Van de rechter wordt derhalve verlangd dat hij een oordeel geeft over een beslissing die in het verleden is genomen (een ‘retrospectief oordeel’). Indien de zorgverantwoordelijke in zijn beslissing niet (duidelijk) een oordeel heeft gegeven over de wilsbekwaamheid van de betrokkene op dat moment dan is het naar mijn mening niet bezwaarlijk indien de betreffende zorgverantwoordelijke in de klachtprocedure zijn oordeel op dat punt (nader) uiteenzet. Indien daarentegen wordt verzocht om afgifte van een zorgmachtiging, dan moet de rechter over dat verzoek nog oordelen. Indien in die procedure door de betrokkene het verweer wordt aangevoerd dat bij hem ten aanzien van één of meer van de door de officier van justitie voorgestelde vormen van verplichte zorg sprake is van wilsbekwaam verzet, en de rapporterend psychiater daarover in de door hem afgegeven medische verklaring niets heeft vermeld, kan een onafhankelijk arts (of klinisch psycholoog) daarover alsnog een oordeel geven dat de rechter vervolgens in zijn beslissing dient te betrekken. Gelet op het voorgaande faalt onderdeel 1.c.

Onderdeel 1.d tot slot neemt tot uitgangspunt dat de rechtbank in de rov. 5.5 en 5.6 heeft geoordeeld dat “de enkele omstandigheid dat (achteraf toereikend is toegelicht dat) betrokkene ten tijde van de beslissing van de zorgverantwoordelijke tot verplichte zorg wilsonbekwaam was ter zake van de voorgenomen medicamenteuze behandeling”, meebrengt dat de wensen en voorkeuren van betrokkene ten aanzien van de verplichte zorg niet hoefden te worden gehonoreerd. Geklaagd wordt dat dit oordeel blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting. Volgens het subonderdeel heeft de rechtbank miskend dat ook dan met de wensen en voorkeuren van de betrokkene rekening kan (en moet) worden gehouden, en dat dit per individueel geval zal moeten worden bekeken. Het subonderdeel stelt dat volgens de bedoeling van de wetgever bij de keuze voor de verplichte zorg (dwangmedicatie) bepalend gewicht toekomt aan de ervaringen van de betrokkene met medicijnen en zijn eigen afwegingen over nut en nadeel van bepaalde vormen van medicatie, en dat in gevallen als de onderhavige bij beoordeling van de veiligheid van voorgeschreven medicatie als verplichte zorg terughoudendheid past, omdat medicatie niet bij alle patiënten effectief blijkt en gepaard kan gaan met ernstige en langdurige bijwerkingen.34.Het middel klaagt dat de rechtbank ten onrechte niet afdoende (kenbaar) in haar oordeelsvorming bepalend gewicht heeft toegekend aan de door betrokkene gegeven toelichting (weergegeven in de rov. 3.2 en 4.1) dat hij vanwege door hem ervaren bijwerkingen goede redenen heeft de medicatie niet te willen innemen.

Het subonderdeel faalt omdat het uitgangspunt waarvan het uitgaat, feitelijke grondslag mist in de bestreden beschikking. Aan het oordeel aan het slot van rov. 5.6 dat de wensen en voorkeuren van betrokkene ten aanzien van de verplichte zorg – meer specifiek: (dwang)medicatie – niet hoeven te worden gehonoreerd (art. 2:1 lid 6 Wvggz) ligt namelijk niet alleen ten grondslag dat (in de loop van de procedure toereikend is gebleken dat) betrokkene ter zake van de beslissing over zijn behandeling niet wilsbekwaam is (de situatie onder a). Aan dat oordeel ligt tevens ten grondslag dat er een aanzienlijk risico is op ernstig nadeel voor anderen (één van de situaties onder b). Ik verwijs naar de bespreking van onderdeel 1.e hiervóór. Aan de bezwaren van betrokkene met betrekking tot de voorgeschreven medicatie kon de rechtbank reeds op die grond voorbij gaan. Voor het betoog aan het slot van het subonderdeel dat de rechtbank zich heeft aangesloten bij het in rov. 4.3 weergegeven standpunt van verweerders dat het ernstig nadeel dat met de medicamenteuze behandeling kan worden weggenomen, “opweegt tegen de nadelen die [betrokkene] als bijwerkingen stelde te ondervinden”, is geen steun te vinden in de bestreden beschikking. De rechtbank heeft geen afweging gemaakt. Bij afwezigheid van geschikte alternatieve medicatie35.en (in elk geval) het zich voordoen van één van de situaties als bedoeld in art. 2:1 lid 6, onder b, Wvggz hoefde dat ook niet. Derhalve faalt onderdeel 1.d.

Onderdeel 2: voortbouwklacht

Onderdeel 2 bouwt uitsluitend voort op onderdeel 1 en bevat daarom geen klacht die afzonderlijke bespreking behoeft.

Conclusie

De conclusie strekt tot verwerping van het cassatieberoep.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden

A-G