HR, 10-02-2023, nr. 22/03943

Bij verzoekschrift, ingekomen ter griffie van de Rechtbank Den Haag (hierna: de rechtbank) op 5 juli 2022, heeft de officier van justitie verzocht om een aansluitende zorgmachtiging voor de duur van 12 maanden ten aanzien van betrokkene.

Bij het verzoekschrift zijn de volgende bijlagen gevoegd:

- een op 29 juni 2022 ondertekende medische verklaring van [psychiater 1], psychiater, die betrokkene heeft onderzocht maar niet bij zijn behandeling betrokken was;

- een zorgplan van 17 juni 2022;

- de bevindingen van de geneesheer-directeur van 4 juli 2022;

- de mail van betrokkene aan [ggz-instelling] van 24 juni 2022.

De mondelinge behandeling van het verzoek heeft plaatsgevonden op 22 juli 2022.

Ter zitting zijn de volgende personen door de rechtbank gehoord:

- betrokkene, bijgestaan door zijn advocaat;

- [psychiater 2], psychiater.

Omdat een nadere toelichting op of motivering van het verzoek niet nodig werd geacht door de officier van justitie, is de officier van justitie niet gehoord.

Ter zitting is – voor zover relevant voor de cassatieklachten – als volgt verklaard.

“De psychiater:

Ten opzichte van de medische verklaring zijn er geen dingen veranderd. Het beeld is nu stabiel. Op de afdeling gaat het vrij goed. Betrokkene krijgt eens per twee weken een depot met antipsychotica. Betrokkene accepteert de medicatie hier. Hij vertoont geen psychotische verschijnselen of katatonie. Betrokkene is op zichzelf, maar wel vriendelijk naar de verpleging. Hij doet mee met activiteiten. De huidige afdeling is voor betrokkene een tijdelijke afdeling, waar hij maximaal een jaar verblijft. Op de vorige afdeling was er sprake van afdelingsontwrichtend gedrag. Bij een psychologisch onderzoek op de huidige afdeling is autisme vastgesteld. De hoofddiagnose is schizofrenie. Betrokkene is aangemeld voor een open woonvorm. Daar heeft hij een intake gehad, maar ik weet nog niet wanneer hij er terecht kan. Het is een vrij open setting waar betrokkene langdurig intensief behandeld kan worden. De agressie vanuit betrokkene is door medicatie verbleekt. Met de huidige zorg gaat het goed met betrokkene. Van de ambulante behandelaren heb ik gehoord dat ambulante zorg niet haalbaar was. Er is geen ziektebesef of -inzicht ten aanzien van de schizofrenie. (…)

De diagnose autisme maakt de behandeling extra lastig. De psychose is nu goed onder controle met medicatie, dus op dit moment staat de autisme op de voorgrond. Het behandelen van de autisme gebeurt niet met medicatie, dat zit hem in de bejegening van betrokkene. Als de medicatie gestaakt zou worden, komt de schizofrenie terug naar de voorgrond. Autisme is te onderzoeken met een uitgebreid onderzoek als psychoses niet aan de orde zijn, zoals tijdens deze opname. Schizofrenie wordt vastgesteld op basis van een klinisch beeld.

Betrokkene:

Ik heb een poos ambulant behandeling gehad en dat ging goed. Er is tegen mij gezegd dat autisme de hoofddiagnose zou worden en dat de schizofrenie op de achtergrond eraf gehaald zou worden. Ik hoor nu op zitting een ander verhaal. Er is geen eenduidigheid. Er zijn nu veel diagnoses; autisme, schizofrenie en psychose. De psychose en de schizofrenie zijn steeds los van elkaar genoemd, dus zo beschouw ik ze dan ook. Er was een werkhypothese waarbij men aan schizofrenie en psychose dacht, maar dit is nooit vastgesteld. Nu er onderzoek is gedaan, is autisme vastgesteld. Dit zou de hoofddiagnose moeten zijn. De drie argumenten die mij zijn gegeven voor de diagnose schizofrenie, vallen ook onder autisme. Ten aanzien van wilsonbekwaamheid: ik ben totaal bij de pinken. Ik ben het niet eens met de diagnose en heb herhaaldelijk gevraagd waar mijn waanideeën uit bestaan. Het antwoord hierop blijft uit. Ik kan dan niet anders concluderen dan dat ik geen psychose heb gehad en in de realiteit leefde. Bij een psychose kan iemand dit zelf wel of niet doorhebben in het begin en kan diegene niet liegen over waanideeën. Vervolgens wordt er behandeld met medicatie en worden de waanideeën aan de betrokkene teruggekoppeld. Op die manier ontstaat er ziektebesef en dan kom je tot een nieuwe werksituatie. Maar dat spoor is niet gevolgd. Ik krijg geen antwoord op de vraag wat de psychose bij mij inhield.

De advocaat:

Het verzoek moet worden afgewezen. Subsidiair wil betrokkene graag een second opinion. Hij is steeds behandeld vanuit de diagnose schizofrenie. In zijn optiek zou autisme de hoofddiagnose moeten zijn en is hij niet goed behandeld. Dit heeft veel weerstand opgeroepen bij betrokkene. Hij vindt het onterecht dat hij een verlenging van de zorgmachtiging zou krijgen, zonder dat duidelijk is welke diagnose de hoofdtoon voert en of de behandeling wel de juiste is. Voor alle beschreven verschijnselen van een psychose heeft betrokkene een verklaring. Bij de mutisme was betrokkene aan het mediteren. Dit was een bewuste keuze van hem. Hij trok zichzelf terug, omdat men van alles van hem wilde. De behandeling in de thuissituatie is niet de juiste geweest, waardoor de situatie verergerde.

(…) Betrokkene vindt niet dat hij wilsonbekwaam is, nu dit is gebaseerd op de diagnose schizofrenie. Er wordt wisselend richting betrokkene gecommuniceerd. Hij is heel intelligent. Er wordt nu gezegd dat de autisme op de voorgrond staat. Het is moeilijk om je te conformeren aan een behandeling waar je het niet mee eens bent. Betrokkene wil naar huis of naar een zelfstandige woonplek. Als hij behandeld moet worden, wil hij behandeld worden vanuit een diagnose die klopt. Als het verzoek wordt toegewezen, wil betrokkene eerst een second opinion, of anders een zorgmachtiging voor een korte periode, waarin bepaalt kan worden welke diagnose aan de orde is. Ten aanzien van de vormen van zorg; de medicatie is gericht op schizofrenie en daar is betrokkene het niet mee eens. Hij vindt zichzelf ook wilsbekwaam om daarover te beslissen. Ook verzet hij zich tegen de behandeling van zijn somatische aandoening. De opname in de accommodatie wil betrokkene ook niet, en zeker niet hier.”

Bij beschikking van 22 juli 2022 heeft de rechtbank de verzochte zorgmachtiging verleend voor de in het dictum opgenomen vormen van zorg tot en met 22 juli 2023. De rechtbank heeft daartoe – voor zover relevant in cassatie – als volgt overwogen.

“Standpunten ter zitting

Door en namens betrokkene is verweer gevoerd tegen het verzochte. Betrokkene is het niet eens met de diagnose schizofrenie. De symptomen van schizofrenie horen ook bij autisme, wat bij betrokkene is vastgesteld. De hoofddiagnose zou dan ook autisme moeten zijn. Betrokkene is steeds onterecht behandeld op basis van de diagnose schizofrenie. Betrokkene heeft een verklaring voor alle verschijnselen die als psychotisch zijn aangemerkt. Daarnaast heeft hij bewust de keuze gemaakt om zich voor lichamelijke problematiek niet te laten behandelen, Betrokkene kan naar huis, dit is met de ouders besproken. Het verzoek moet worden afgewezen. Subsidiair verzoekt betrokkene om een second opinion, of anders een toewijzing van de zorgmachtiging voor een korte periode, waarin bepaald kan worden welke diagnose aan de orde is. Betrokkene is van mening dat hij wilsbekwaam is ten aanzien van het beslissen over medicatie, dus die vorm van zorg moet worden afgewezen. Ook verzet betrokkene zich tegen de somatische behandeling en wil hij niet opgenomen blijven.

De psychiater heeft aangegeven dat betrokkene eens per twee weken depotmedicatie krijgt. De psychose is nu goed onder controle met de medicatie, waardoor betrokkene geen psychotische verschijnselen of katatonie vertoont. Er is op de huidige afdeling een psychologisch onderzoek verricht en er is autisme bij betrokkene vastgesteld. De hoofddiagnose blijft schizofrenie. Autisme wordt behandeld met een andere bejegening richting betrokkene. Betrokkene is aangemeld voor een open woonvorm. Ambulante zorg is op dit moment niet haalbaar. Betrokkene heeft geen ziektebesef en -inzicht ten aanzien van de schizofrenie.

Beoordeling

(…) Uit de overgelegde stukken is gebleken dat betrokkene lijdt aan een psychische stoornis, te weten schizofrenie en autisme. Namens betrokkene is ter zitting verzocht een deskundigenonderzoek te gelasten naar de diagnose. De rechtbank ziet geen aanleiding om te twijfelen aan de diagnose schizofrenie, nu ook de diagnose autisme is gesteld. Deze stoornissen kunnen naast elkaar bestaan en de diagnose schizofrenie is in het verleden door meerdere psychiaters vastgesteld. Het verzoek om een deskundigenonderzoek zal worden afgewezen.

(…)

Gebleken is dat er geen mogelijkheden voor passende zorg op vrijwillige basis zijn. Na eerdere opnames is betrokkene in de thuissituatie steeds vrijwel direct gestopt met medicatie en onttrok hij zich aan ambulante zorg nadat een maatregel af liep. Ook geeft hij aan geen medicatie te willen en niet in de instelling te willen blijven.

Om die reden is verplichte zorg nodig. De in het verzoekschrift genoemde vormen van zorg zijn gebaseerd op de medische verklaring, het zorgplan en het advies van de geneesheer-directeur. Deze vormen van verplichte zorg zijn door de rechtbank tijdens de mondelinge behandeling besproken. Namens betrokkene is naar voren gebracht dat hij wilsbekwaam is ten aanzien van de medicatie. De onafhankelijke psychiater heeft echter in de medische verklaring beschreven dat betrokkene wilsonbekwaam is ten aanzien van de zorg.”

Namens betrokkene is tijdig1.cassatie ingesteld van voormelde beschikking van 22 juli 2022. De officier van justitie heeft geen verweer in cassatie gevoerd.

Het middel bestaat uit drie onderdelen die uiteenvallen in de subonderdelen 1.1 t/m 1.4, 2.1, 3.1 t/m 3.4.

Onderdeel I richt zich op de diagnose autisme en verwijst naar de overwegingen in de bestreden beschikking dat uit de overgelegde stukken is gebleken dat betrokkene lijdt aan een psychotische stoornis, te weten schizofrenie en autisme en dat het verzoek om een deskundigenonderzoek zal worden afgewezen.

Subonderdeel 1.1 betoogt dat uit de overgelegde stukken niet blijkt dat betrokkene autisme heeft. Dit zou niet uit de medische verklaring en het zorgplan/behandelplan blijken, maar pas op de zitting door de psychiater van betrokkene zijn verklaard.

Die psychiater zou niet in het BIG-register zijn geregistreerd als psychiater of arts, zodat volgens subonderdeel 1.2 alleen tijdens de zitting een persoon met onduidelijke ‘credentials’ is gehoord over autisme dat uit onderzoek zou zijn gebleken.2.De stukken die door de officier van justitie zijn overgelegd beschrijven volgens het middel dus niet de actuele medische/psychiatrische situatie van verzoeker, zodat op basis van die stukken niet kon worden beslist.

Subonderdeel 1.3 voegt daaraan toe dat de verwijzing door de rechtbank naar het verleden waarin meerdere psychiaters de diagnose schizofrenie zouden hebben gesteld – gelet op het recente psychologische onderzoek – onbegrijpelijk zou zijn.

Subonderdeel 1.4 merkt in het algemeen op dat vaak verkeerde diagnoses worden gesteld, zoals blijkt uit een wetenschappelijke studie uit 2020 van GGNET, en verwijst naar de verklaring van betrokkene ter zitting over zijn diagnose (zie hiervoor nr. 1.6) met de klacht dat ten onrechte het verzoek om een deskundigenonderzoek is afgewezen nu de medische stukken geen actueel beeld geven over de psychische situatie van betrokkene.

Onderdeel II, bestaande uit subonderdeel 2.1, bouwt voort op de voorgaande onderdelen en klaagt dat voor het oordeel over een stoornis en ernstig nadeel niet alleen verwezen kan worden naar de stukken die uitgaan van een onjuiste en onvolledige diagnose en dat ten onrechte voorbij is gegaan aan wat verzoeker en zijn advocaat ter zitting hebben aangevoerd.

De onderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

De diagnose autisme blijkt inderdaad niet uit de overgelegde stukken, maar dit maakt de motivering van de rechtbank niet onjuist of onbegrijpelijk. Uit de overwegingen die de standpunten van de psychiater ter zitting weergeven (bestreden beschikking, p. 2, tweede alinea) volgt dat duidelijk is dat de diagnose autisme is vastgesteld door psychologisch onderzoek op de huidige afdeling, maar dat de hoofddiagnose schizofrenie blijft. Mijns inziens slaat de frase ‘overgelegde stukken’ in de overweging over de psychische stoornis van betrokkene dan ook op de diagnose schizofrenie.

Ter zitting heeft de psychiater verklaard dat ten opzichte van de medische verklaring geen dingen zijn veranderd, dat bij een psychologisch onderzoek op de afdeling autisme is vastgesteld, dat de hoofddiagnose schizofrenie is, dat als de medicatie gestaakt zou worden de schizofrenie terug naar de voorgrond komt, dat autisme is te onderzoeken met een uitgebreid onderzoek als psychoses niet aan de orde zijn en dat schizofrenie wordt vastgesteld op basis van een klinisch beeld. In de medische verklaring d.d. 29 juni 2022 is de diagnose schizofrenie gesteld. Nu volgens de psychiater ter zitting schizofrenie de hoofddiagnose blijft en deze diagnose ook volgt uit meerdere opnames in het verleden (sinds 2017 volgens de medische verklaring) is het niet onbegrijpelijk dat de rechtbank niet twijfelde aan de actualiteit, volledigheid of juistheid van de medische verklaring en de zorgbehoefte (o.a. medicatie voor psychoses) van betrokkene bij de huidige instelling en daarom ook het verzoek tot een deskundigenonderzoek heeft afgewezen. Dat ter zitting ook de diagnose autisme wordt genoemd doet - gelet op de hiervoor genoemde context - niet af aan het voorgaande.

De klachten in de onderdelen I en II slagen op grond van het voorgaande niet.

Onderdeel III klaagt over het wilsbekwaam verzet van betrokkene. Subonderdelen 3.1 en 3.2 verwijzen naar de medische verklaring van de onafhankelijke psychiater van 29 juni 2022 die met betrekking tot de wilsbekwaamheid heeft verklaard:

“NIET in staat tot een redelijke waardering van zijn/haar belangen ter zake van de voorgenomen verplichte zorg. Ik acht betrokkene wilsonbekwaam ter zake, omdat: het ziektebesef geheel ontbreekt, waardoor betrokkene geen goede afweging kan maken met betrekking tot zijn behandeling. Hij kan bijvoorbeeld niet verklaren waarom hij verschillende malen gedwongen opgenomen en behandeld werd en welk gedrag van hemzelf daar eventueel aanleiding toe vormde.”

Het middel verwijst naar de verklaringen van betrokkene en diens advocaat tijdens de zitting over zijn wilsonbekwaamheid en klaagt dat onbegrijpelijk, althans onvoldoende gemotiveerd, de rechtbank blijkens de beschikking niet heeft aangegeven waarom de opmerking met betrekking tot wilsonbekwaamheid uit de - niet actuele - medische verklaring wordt overgenomen zonder acht te slaan op wat verzoeker en zijn advocaat hierover hebben opgemerkt.

De vraag of wilsbekwaam verzet ex art. 2:1 lid 6 Wvggz van een betrokkene gehonoreerd moet worden is in eerdere conclusies3.en uitspraken4.aan bod geweest. Het antwoord daarop is in in de beschikking van 4 februari 2022, ECLI:NL:HR:2022:123 gegeven, waarin Uw Raad heeft geoordeeld dat art. 2:1 lid 6 Wvggz ook van toepassing is in de fase van de afgifte van een zorgmachtiging (rov. 3.1.4) en vervolgens overwoog:

“3.1.5 (…) indien de betrokkene tijdens de procedure tot het verlenen van een zorgmachtiging een voldoende toegelicht bezwaar maakt tegen de voorgestelde verplichte zorg en de situaties als bedoeld in art. 2:1 lid 6, aanhef en onder b, Wvggz zich niet voordoen, [dient] de rechter (…) te beoordelen of de betrokkene wilsbekwaam is. Hiertoe dient, indien daarover in de medische verklaring niet is gerapporteerd, een verklaring te worden gevraagd van een onafhankelijk arts of klinisch psycholoog waaruit blijkt of de betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is. Zo nodig dient de procedure daartoe te worden aangehouden.

In het geval dat uit de medische verklaring of uit de hiervoor bedoelde verklaring van een onafhankelijk arts of klinisch psycholoog blijkt dat de betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, dient diens bezwaar tegen de verplichte zorg te worden gehonoreerd.”

De rechtbank heeft blijkens de bespreken uitspraak, p. 3, tweede alinea, ten aanzien van het wilsbekwaam verzet overwogen: “Namens betrokkene is naar voren gebracht dat hij wilsbekwaam is ten aanzien van de medicatie. De onafhankelijke psychiater heeft echter in de medische verklaring beschreven dat betrokkene wilsonbekwaam is ten aanzien van de zorg.”

Nu in de medische verklaring uitdrukkelijk en gemotiveerd is gesteld dat betrokkene niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn/haar belangen ter zake van de voorgenomen verplichte zorg (zie rov. 2.8) en uit het vorige onderdeel blijkt dat de rechtbank niet aan de actualiteit of volledigheid van de medische verklaring hoefde te twijfelen, faalt ook dit onderdeel.

Onderdeel III faalt.

De slotsom is dat de klachten niet tot cassatie leiden.

De conclusie strekt tot verwerping van het cassatieberoep.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden

A-G