Rb. Amsterdam, 15-04-2015, nr. C/13/564803 / HA ZA 14-490

Het verloop van de procedure blijkt uit:

Ten slotte is vonnis bepaald.

Fa-Med houdt zich – samengevat – bezig met het factureren en incasseren van declaraties voor met name medische zorgverleners, voorfinanciering van dergelijke declaraties en credit management in algemene zin.

Better Life B.V. (verder: Better Life) maakte als zorgverlener haar bedrijf van het behandelen van (jong) volwassenen en kinderen met ADHD, ADD, het syndroom van Asperger of PDD-NOS. Voor de behandeling van patiënten door Better Life waren normaliter meerdere consulten noodzakelijk.

Sinds 1 oktober 2011 maakte Better Life gebruik van de diensten van Fa-Med. In artikel 5 van de samenwerkingsovereenkomst tussen die twee partijen is een pandrecht in de hoogste rang gevestigd ten gunste van Fa-Med op alle bestaande en toekomstige vorderingen van Better Life. Op 31 mei 2012 is een zogenoemde full-factoringovereenkomst tot stand gekomen tussen Fa-Med en Better Life.

Fa-Med heeft de ten gunste van haar gevestigde pandrechten middels een brief van 27 februari 2013 medegedeeld aan de zorgverzekeraars.

Op 12 maart 2013 is Better Life failliet verklaard met benoeming van de Curator. Op het moment van faillissement van Better Life bedroeg de vordering van Fa-Med op Better Life € 2.383.691,00.

De Curator heeft op 6 april 2013 (vrijwel alle) bedrijfsactiviteiten van Better Life verkocht aan Better Mind B.V. (verder: BM). In de considerans van de overnameovereenkomst is opgenomen:

“(…)

De waarde van het door de Vennootschap [Better Life, rechtbank] verrichte onderhanden werk (het wel verrichte, maar nog niet bij zorgverzekeraars en klanten in rekening gebrachte werk) bedroeg volgens de berekening en specificatie (…) op 12 maart 2013 te 0:00 uur € 1.265.697,93. Dit onderhanden werk zal hierna worden aangeduid als “Onderhanden Werk 1”. Het is Koper [BM, rechtbank] bekend dat Fa-med BV zich op het standpunt stelt dat zij pandrechten heeft op het Onderhanden Werk 1, welk standpunt door de Curator wordt betwist.

(…)”

De opbrengst van de verkoop van de in rekening te brengen, door Better Life verrichte werkzaamheden (door partijen “het Onderhanden Werk 1” genoemd) bedroeg € 885.989,00 en is door BM gestort op een door de Curator en Fa-Med aangewezen (escrow)rekening. BM heeft dat bedrag ontvangen van de zorgverzekeraars nadat zij de door Better Life uitgevoerde (maar nog niet in rekening gebrachte) werkzaamheden administratief had afgehandeld als Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) en gefactureerd aan de zorgverzekeraars.

DBC’s zijn geïntroduceerd in het begin van dit millennium in onderling overleg tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Volgens een brief van 10 oktober 2003 van de minister van Volksgezondheid aan de Tweede Kamer moet onder DBC’s het volgende worden verstaan:

“(…) Wat is een DBC?

De DBC-systematiek betreft een nieuw bekostigingssysteem, waarvoor medisch specialisten en ziekenhuizen in eerste instantie zelf het initiatief hebben genomen.

DBCs (Diagnose Behandeling Combinaties) zijn gebaseerd op geleverde prestaties en de hiermee samenhangende kosten. Deze prestaties worden vastgelegd in «zorgproducten».

Een DBC typeert de medisch specialistische zorg volgens een methodiek waarbij de zorgvraag (diagnose) wordt gekoppeld aan de daartoe geleverde zorgprestaties (begeleiding, diagnostiek en behandeling). De bijbehorende kosten van het ziekenhuis en de werklast van de medisch specialist worden aan deze producten toegerekend.

DBCs vormen de basis van de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars over de prijs, kwaliteit en hoeveelheid van de te leveren zorg.

(…)”

(Kamerstukken 29 248, nr. 1, pagina 3)

Na de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet op 1 januari 2006 is met betrekking tot de DBC’s een declaratieregeling in de zorg opgesteld door de Zorgautoriteit. In de “Regeling Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ” (verder: de Declaratieregeling) is – voor zover van belang – het volgende opgenomen:

“2. Doel van de regeling

Het doel van deze regeling is regels te stellen die in acht moeten worden genomen bij het declareren van DBC’s en bijbehorende tarieven. Daartoe behoren ook regels die voorschrijven welke gegevens de factuur met betrekking tot de geleverde zorg minimaal moet bevatten. Om rechtmatig te kunnen declareren, dient een zorgaanbieder daarnaast aan een aantal eisen op het gebied van registratie en validatie te voldoen. Vandaar dat het stellen van regels ten aanzien van het registreren en valideren van DBC’s een ander doel van deze regeling is.

(…)

4. Algemene declaratiebepalingen

1. Deze regeling stelt voorschriften, voorwaarden of beperkingen met betrekking tot het declaratieproces in de curatieve GGZ.

2. Het document ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’ bevat regels voor het openen, typeren, registreren en sluiten van DBC’s. Dit document maakt integraal deel uit van deze regeling.

3. Het document ‘Validatieregels GGZ 2013’ bevat de specificaties waaraan de validatiemodule, zoals bedoeld in artikel 6 van deze regeling, moet voldoen. Dit document maakt integraal deel uit van deze regeling.

4. Voor het leveren van zorg aan een cliënt kan de zorgaanbieder een bij deze zorg behorend DBC-tarief declareren indien voldaan is aan de volgende voorwaarden:

a. het gehele DBC-traject is afgesloten overeenkomstig het document ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’;

b. de stappen die het DBC-traject omvatten, te weten: openen, typeren, registreren, sluiten en valideren, zijn volledig doorlopen;

c. de onder b genoemde stappen, met uitzondering van valideren, vinden plaats door of onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar.

d. (…)

(…)

9. Gegevens op de factuur

Elke factuur dient naast de gebruikelijke informatie de volgende gegevens te bevatten:

DBC-traject startdatum

Bij initiële DBC's is dit de datum waarop het eerste contact met de cliënt plaatsvindt. Bij vervolg DBC's is dit de startdatum van het vervolg DBC-traject.

DBC-traject einddatum

De DBC wordt afgesloten zodra de laatste activiteit (direct of indirect cliëntgebonden) voor een cliënt is geleverd. (…)”

3. Het geschil

Fa-Med vordert, voor zover mogelijk bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad, te verklaren voor recht:

Een en ander met veroordeling van de Curator in de proceskosten en de nakosten.

Fa-Med stelt daartoe – kort gezegd – dat de vordering van Better Life op de zorgverzekeraar ontstaat bij aanvang van een behandeling van een (verzekerde) patiënt. Dit blijkt uit de wetsgeschiedenis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) en uit de uitspraak van 28 januari 2010 van het College van Beroep voor het Bedrijfsleven (ECLI:NL:CBB:2010:BL2085). Daarin is overwogen dat de betalingsverplichting van een zorgverzekeraar jegens een zorgaanbieder voortvloeit uit de (civielrechtelijke) geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen de zorgaanbieder en de verzekerde patiënt. Noch de WMG noch de WTG (Wet Tarieven Gezondheidszorg) roepen een zelfstandig recht op betaling voor een prestatie door een zorgverlener in het leven, aldus het CBB.

De geneeskundige behandelingen van Better Life die nog niet in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraars (het Onderhanden Werk 1) zijn gestart vóór het faillissement van Better Life. De op dat moment verrichte werkzaamheden mogen worden gedeclareerd, zoals is beschreven in de Memorie van Toelichting (MvT) van de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo), waarin is opgenomen dat de patiënt (of thans de zorgverzekeraar) bij langdurige behandelingen meermalen loon aan de zorgaanbieder verschuldigd kan zijn. Iedere behandeling kan administratief worden afgerond als DBC en kan worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. De vordering op de zorgverzekeraar bestaat immers al op het moment dat geneeskundige behandeling heeft plaatsgevonden. Die werkzaamheden (het Onderhanden Werk 1) heeft Better Life verricht vóór haar faillissement, zodat haar vorderingen op zorgverzekeraars ook zijn ontstaan vóór haar faillissement. Het pandrecht van Fa-Med treft dus ook die vorderingen en daarop gebaseerde betalingen, aldus steeds Fa-Med.

De Curator voert – samengevat – aan dat de vordering van Better Life op de zorgverzekeraar ontstaat op het moment dat de behandeling wordt afgerond en volgens de Declaratieregeling volledig is geadministreerd (dat wil zeggen geopend, getypeerd, geregistreerd en gesloten) en gevalideerd. Pas dan mag worden gedeclareerd. Dit kan als de behandeling is afgerond of na verloop van 365 dagen (als bepaald in de ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’). De behandelingen van de patiënten door Better Life (het Onderhanden Werk 1) waren op het moment van haar faillissement nog niet afgerond, en een DBC kon dus niet worden opgemaakt. Tot de declaratie moet de behandeling van de patiënt worden opgevat als onderhanden werk. Dergelijk onderhanden werk kan niet worden gevorderd van de zorgverzekeraar. Omdat de DBC’s van de behandelingen die Better Life heeft verricht, administratief zijn afgerond na haar faillissement, zijn de vorderingen op de zorgverzekeraars ook eerst ontstaan na het faillissement van Better Life (vergelijk ING/Nederend qq, Hoge Raad, 3 december 2010, ECLI:NL:HR:2010:BN9463). Volgens de Curator is het in de verzekeringspraktijk niet ongebruikelijk dat de vordering op de verzekeraar later ontstaat dan het moment waarop schade is ontstaan. Als voorbeeld noemt hij autodiefstal. Pas 20 dagen na aangifte van vermissing kan de verzekerde waarde van de auto worden geclaimd bij de verzekeraar.

De vorderingen van Better Life op de zorgverzekeraars zijn dus ontstaan na haar faillissement en het ten gunste van Fa-Med gevestigde pandrecht strekt zich dus niet uit tot het Onderhanden Werk 1 en de in het geding zijnde geldsom, aldus steeds de Curator.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

Het geschil spitst zich toe op de rechtsvraag wanneer de vordering van Better Life (de zorgaanbieder) op de zorgverzekeraars is ontstaan. Het ten gunste van Fa-Med gevestigde pandrecht strekt zich immers slechts uit tot vorderingen van Better Life die zijn ontstaan vóór het faillissement van Better Life.

Tussen partijen is niet in geschil dat de zorgverzekeraar betaling aan de zorgaanbieder is verschuldigd in het geval de zorgaanbieder een (verzekerde) patiënt heeft behandeld. In de zorg is sprake van verschillende (rechts)verhoudingen tussen drie partijen (patiënt, zorgaanbieder en zorgverzekeraar), waarbij een handeling in de rechtsverhouding tussen de patiënt en de zorgaanbieder een verplichting doet ontstaan in de relatie tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar van de patiënt. Dit kenmerkende element in de zorg is uitvoerig geduid in de Memorie van Toelichting (MvT) van de WMG (Kamerstukken 2004-2005, 30 186, nr. 3, p. 8 tot en met p. 12):

De in deze paragraaf op pagina 10 van de MvT genoemde uitzondering voor restitutiepolissen is in dit geschil niet aan de orde omdat het geschil geen betrekking heeft op vorderingen van Better Life op patiënten.

De uitwerking van de Zorgverzekeringswet heeft geleid tot een systeem waarin de zorgverzekeraar de zorgaanbieder volledige vergoeding biedt voor een medische behandeling van een bij haar verzekerde patiënt. In het geval de verzekering de verleende medische behandeling niet dekt, zal de zorgverzekeraar het betaalde bedrag innen bij de patiënt. Dit geldt ook voor het eigen risico van de patiënt: de zorgverzekeraar vergoedt de zorgaanbieder de volledige behandeling en factureert haar verzekerde patiënt voor het bedrag van zijn eigen risico.

In dit systeem ontstaat de verplichting van de zorgverzekeraar om kosten van een zorgaanbieder te vergoeden dus door het aangaan van een behandelingsovereenkomst tussen een bij haar verzekerde patiënt en de zorgaanbieder (althans steeds op het moment dat ter uitvoering van die behandelingsovereenkomst een medische behandeling is verricht). Dit ontstaansmoment van de vergoedingsverplichting van de zorgverzekeraar komt overeen met het gangbare systeem van de algemene verzekeringspraktijk. De zorgverzekering is een (bijzondere) schadeverzekering waarop Titel 7.17 Burgerlijk Wetboek (BW) van toepassing is. Bij schadeverzekeringen ontstaat de vergoedingsverplichting van de verzekeraar op het moment dat kan worden vastgesteld dat het risico waarvoor een verzekeringsovereenkomst is gesloten zich heeft gemanifesteerd. Dit is veelal het moment dat het schadeveroorzakende voorval zich voordoet, maar dit moment kan ook op een later tijdstip gelegen zijn, bijvoorbeeld – zoals de Curator heeft betoogd – in het geval van autodiefstal.

Het betoog van de Curator met betrekking tot het latere ontstaansmoment wordt aldus begrepen dat in zijn visie het aangaan van een medische behandeling kan worden beschouwd als het schadeveroorzakende voorval, maar dat de vordering van de zorgaanbieder op de zorgverzekeraar ter vergoeding van loon (en/of de gemaakte kosten aan bijvoorbeeld medicijnen) pas ontstaat op het moment dat de DBC is geopend, getypeerd, geregistreerd, gesloten en gevalideerd (zoals opgenomen in artikel 4 van de Declaratieregeling, zie 2.9).

De rechtbank volgt de Curator niet in dit standpunt en overweegt daartoe het volgende. De Declaratieregeling is opgesteld door de Zorgautoriteit. Deze sectorspecifieke toezichthouder is met de introductie van marktwerking in de zorg als zelfstandig bestuursorgaan opgericht (Kamerstukken 2004-2005, 30 186, nr. 3, p. 12 en p. 34 e.v.). De Zorgautoriteit heeft – onder meer – de taak om controle uit te oefenen op de door de zorgaanbieders en zorgverzekeraars afgesproken tarieven van zorg (Kamerstukken 2004-2005, 30 186, nr. 3, p. 68, paragrafen ‘Tariefaanvraag’ en ‘Vaststelling tarieven’). Daarnaast heeft de Zorgautoriteit een bevoegdheid gekregen tot het stellen van regels over het betalingsverkeer tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Daarbij geldt echter als uitgangspunt dat die regels geen inbreuk mogen maken op de rechten en plichten van de zorgaanbieders, de zorgverzekeraars en de patiënten (Kamerstukken 2004-2005, 30 186, nr. 3, p. 61 en p. 62).

De Declaratieregeling geeft regels voor de wijze waarop een prestatie van de zorgaanbieder kan worden gedeclareerd en gefactureerd, zoals ook volgt artikel 2 van de Declaratieregeling. Daarbij zijn de DBC’s een belangrijk instrument. De DBC’s zijn een instrument om de zorgkosten te beheersen (zie ook de brief van 10 oktober 2003 van de minister van Volksgezondheid, 2.8). De DBC’s zijn in de WMG gekoppeld aan prestaties (of delen daarvan) van de zorgaanbieders (Kamerstukken 2004-2005, 30 186, nr. 3, p. 8) en de voor die (deel-)prestaties geldende tarieven, die kunnen worden gedeclareerd door de zorgaanbieder (Kamerstukken 2004-2005, 30 186, nr. 3, p. 51 en p. 52). Deze koppeling komt ook tot uiting in artikelen 4 en 9 van de Declaratieregeling. Uit die koppeling van de DBC’s aan de prestaties van de zorgaanbieders wordt afgeleid dat die prestatie, dat is: de medische behandeling van een (verzekerde) patiënt, de grondslag is voor het openen, typeren en registreren van een DBC, en als de behandeling is afgerond het sluiten en valideren van die DBC. Uit de tekst van de MvT, dat prestaties kunnen worden opgesplitst in delen en dat per deelprestatie een tarief moet worden afgesproken tussen de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars, volgt ook dat het niet noodzakelijk is dat behandeling van een patiënt volledig moet zijn afgerond – in de zin dat de patiënt genezen is verklaard of uitbehandeld betreffende de klacht waarvoor hij in behandeling was – voordat de zorgaanbieder een declaratie aan de zorgverzekeraar kan sturen ter zake een behandeling van die patiënt. Dit volgt ook uit de MvT betreffende de Wgbo (Kamerstukken 1989-1990, 21 561, nr. 3, p. 42). Bij de invoering van de WMG zijn de bepalingen uit Afdeling 7.7.5 BW (de geneeskundige behandelingsovereenkomst) niet aangepast, zodat de mogelijkheid (en het praktijkgebruik) dat bij langdurige behandelingen meermalen loon is verschuldigd, niet is gewijzigd door de invoering van de WMG. De stelling van de Curator dat een medische behandeling als onderhanden werk moet worden beschouwd en daarom niet kan worden gedeclareerd en gevorderd totdat de medische behandeling volledig is afgerond (of na verloop van 365 dagen zoals opgenomen in de ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’), wordt dan ook niet gevolgd.

Uit het bovenstaande volgt dat de prestatie van de zorgaanbieder essentieel is voor het kunnen declareren van kosten aan een zorgverzekeraar. Zonder die medische behandeling is de zorgverzekeraar niet verplicht een zorgdeclaratie te voldoen, ook al is die declaratie correct opgemaakt volgens de relevante bestuursrechtelijke regelgeving. Dit blijkt ook uit de MvT bij de wijziging van de WMG (Kamerstukken 2009-2010, 32 393, nr. 3, p. 16), waaruit volgt dat de wetgever in de uitspraak van 28 januari 2010 van het CBB geen aanleiding heeft gezien om de civielrechtelijke systematiek van de zorg aan te passen en de wetgever neemt de overwegingen van het CBB op dat punt over. Het CBB heeft in zijn uitspraak overwogen dat de WMG geen zelfstandig recht op betaling in het leven roept voor een prestatie door een zorgverlener en slechts publiekrechtelijke verplichtingen voor de betrokken partijen doet ontstaan met betrekking tot de hoogte en declaratiewijze van het tarief voor een prestatie. Het recht op betaling moet, aldus deze uitspraak van het CBB en de MvT, een civielrechtelijke grondslag kennen. In het wettelijke systeem betreffende de zorg is dat de geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen de (verzekerde) patiënt en de zorgaanbieder, zoals Fa-Med terecht heeft betoogd.

Het bepaalde in de artikelen 4 en 9 van de Declaratieregeling kan dan ook niet anders worden beschouwd dan als formele eisen aan declaraties en facturen van de zorgaanbieder waardoor reeds bestaande vorderingen van de zorgaanbieder op de zorgverzekeraar opeisbaar worden. De declaraties en facturering zijn dus feitelijke handelingen die op zich geen betalingsverplichting in het leven roepen. Daarom verschillen de na het faillissement van Better Life opgemaakte declaraties en facturen aan de zorgverzekeraars ter zake de medische behandelingen die zijn gestart vóór het faillissement van Better Life van de handelingen van de curator die in het arrest ING/Nederend qq aan de orde waren. In dat geval was sprake van een restitutieverplichting van de wederpartij van de (inmiddels) gefailleerde nadat de curator een overeenkomst tussen hen had opgezegd, waardoor de (inmiddels) gefailleerde onverschuldigd teveel had betaald aan de schuldenaar. Het handelen van de curator heeft in dat geval geleid tot het ontstaan van de restitutieverplichting van de wederpartij van de gefailleerde. De betalingsverplichting van de zorgverzekeraars jegens Better Life vindt haar oorzaak echter in rechtshandelingen van Better Life en de patiënten: het sluiten van en uitvoering geven aan een geneeskundige behandelingsovereenkomst.

De slotsom is dat de stellingen van Fa-Med worden gevolgd. De grondslag voor de betalingsverplichting van de zorgverzekeraars jegens Better Life is gelegen in de geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen Better Life en de (verzekerde) patiënt. De vordering van Better Life op de zorgverzekeraars ontstaat door het sluiten van een geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen de zorgaanbieder en de (verzekerde) patiënt (althans steeds wanneer ter uitvoering van die behandelingsovereenkomst een medische behandeling is verricht). De geneeskundige behandelingsovereenkomsten waar dit geschil betrekking op heeft zijn gesloten vóór het faillissement van Better Life en de medische behandelingen waarop het Onderhanden Werk 1 ziet zijn alle eveneens verricht vóór het faillissement van Better Life. De vorderingen van Better Life op de zorgverzekeraars (het Onderhanden Werk 1) zijn dus ontstaan vóór haar faillissement, zodat het ten gunste van Fa-Med gevestigde pandrecht zich ook uitstrekt tot die vorderingen en daarop gegronde betalingen door de zorgverzekeraars. De primaire vordering van Fa-Med wordt dus toegewezen.

De Curator wordt als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten veroordeeld, aan de zijde van Fa-Med tot op heden begroot op:

De gevorderde nakosten worden toegewezen als na te melden.

De rechtbank

verklaart voor recht dat Fa-Med een pandrecht heeft verkregen op het Onderhanden Werk 1,

veroordeelt de Curator in de proceskosten aan de zijde van Fa-Med tot op heden begroot op € 1.589,52, te betalen binnen veertien dagen na heden, en bij niet betaling te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW vanaf veertien dagen na heden tot de dag der algehele voldoening,

veroordeelt de Curator in de na dit vonnis aan de zijde van Fa-Med ontstane nakosten, begroot op € 131,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden en de veroordeelde niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan, met een bedrag van € 68,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW vanaf veertien dagen na de bedoelde aanschrijving tot de dag der algehele voldoening,

verklaart de veroordelingen onder 5.2 en 5.2 uitvoerbaar bij voorraad,

wijst af het meer of anders gevorderde.

Dit vonnis is gewezen door mr. N.C.H. Blankevoort, mr. J.F. Aalders en mr. R.A. Dudok van Heel, rechters, bijgestaan door mr. R. Verloo, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 15 april 2015.1.