HR, 15-04-2016, nr. 15/05862

Op 16 september 2015 heeft de officier van justitie aan de rechtbank Limburg verzocht een voorlopige machtiging te verlenen om het verblijf van de huidige verzoekster tot cassatie (hierna: betrokkene) in een psychiatrisch ziekenhuis te doen voortduren1.. Bij het verzoekschrift was een door de waarnemend geneesheer-directeur [A] ondertekende geneeskundige verklaring d.d. 14 september 2015 gevoegd. Ten behoeve van die geneeskundige verklaring is psychiatrisch onderzoek verricht door de niet bij de behandeling betrokken psychiater [B].

Op 21 september 2015 heeft de rechtbank betrokkene (geb. 1940) en haar advocaat gehoord, alsmede de behandelend psychiater [C], een unitmanager, een verpleegkundig specialist en [D] als broer en mentor van betrokkene. Bij beschikking van diezelfde datum heeft de rechtbank een voorlopige machtiging verleend om betrokkene in een psychiatrisch ziekenhuis te doen verblijven voor de duur van ten hoogste zes maanden.

Namens betrokkene is – tijdig2.– beroep in cassatie ingesteld. In cassatie is geen verweerschrift ingediend.

Het middel is gericht tegen de vaststelling dat betrokkene geen blijk geeft van de nodige bereidheid tot verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis (I) en daarnaast tegen het oordeel dat het te duchten gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend (II). Zie voor deze vereisten: art. 2 Wet Bopz.

Onderdeel I klaagt dat de vaststelling “dat betrokkene geen blijk geeft van de nodige bereidheid tot verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis” onbegrijpelijk althans ontoereikend gemotiveerd is. Volgens de toelichting moet worden aangenomen dat betrokkene al geruime tijd vrijwillig in het psychiatrisch ziekenhuis verblijft en de rechtbank ter zitting niets heeft gevraagd over de bereidheid van betrokkene tot voortzetting van het vrijwillig verblijf.

Kennelijk zijn alle betrokken partijen en de rechtbank ervan uitgegaan dat de nieuwe locatie Wijerode te Heerlen van Mondriaan Zorggroep, waar betrokkene verbleef, op de voet van art. 1 lid 1 Wet Bopz is aangemerkt als een psychiatrisch ziekenhuis3.. Wanneer de patiënt vrijwillig in een psychiatrisch ziekenhuis verblijft doch blijk geeft dit verblijf te willen beëindigen4., is een voorlopige machtiging vereist om het verblijf in het psychiatrisch ziekenhuis (op onvrijwillige basis) te doen voortzetten.

De rechtbank heeft op blz. 2 volstaan met de vaststelling dat betrokkene geen blijk geeft van de nodige bereidheid tot verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis. Naar vaste rechtspraak is een dergelijke standaardmotivering toelaatbaar, mits de uit de gedingstukken naar voren komende feiten voldoende sprekend zijn om te rechtvaardigen dat in de beschikking met een summiere motivering wordt volstaan5.. Waarop de rechtbank deze vaststelling heeft gebaseerd, behoeft geen raadsel te zijn: de geneeskundige verklaring, waarnaar de rechtbank verwijst, vermeldt in rubriek 3.a dat betrokkene blijk geeft van bezwaar tegen opneming en verblijf in een verpleeginrichting en in rubriek 5 dat betrokkene niet opgenomen wil zijn. Anders dan de toelichting op onderdeel I suggereert, is in eerste aanleg geen verweer gevoerd ten aanzien van het gestelde ontbreken van bereidheid tot voortzetting van het verblijf. De redengeving kan dus het oordeel dragen en de motivering behoefde geen nadere uitwerking om voor de lezer begrijpelijk te zijn. Onderdeel I faalt.

Onderdeel II klaagt dat, nu verzoekster al zeer langdurig in een psychiatrisch ziekenhuis verbleef6., zij geen eigen woning meer heeft en niet blijkt dat zij pogingen doet de inrichting te verlaten, terwijl haar mentor indien noodzakelijk kan ingrijpen, niet in valt te zien waarom het door de rechtbank gevreesde gevaar niet kan worden afgewend door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis. De toelichting op deze klacht wijst op de mogelijkheid van tussenkomst van de mentor (de broer van betrokkene) en op de beschikking van 1 april 2014, waarin een zelfde kwestie aan de orde was en de rechtbank tot een afwijzing van het verzoek om een rechterlijke machtiging is gekomen.

De rechtbank heeft de toewijzing gebaseerd op het gevaar zoals dit is omschreven in de geneeskundige verklaring en door de behandelaars is toegelicht ter zitting. Het gaat derhalve om: het gevaar dat betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen en het gevaar dat betrokkene maatschappelijk ten onder gaat. In de geneeskundige verklaring (rubrieken 4 en 5) is hieromtrent vermeld dat betrokkene vanuit haar huis is opgenomen met een maatregel, zulks vanwege zelfverwaarlozing. In de beschermde woonvorm, waarin zij aanvankelijk was ondergebracht, kon haar onvoldoende zorg en structuur worden geboden, zodat zij is overgeplaatst naar de kliniek. Zij weigert volgens de geneeskundige verklaring (rubriek 5) de medicatie die nodig is om haar lichamelijke conditie op peil te houden (betrokkene lijdt behalve aan dementie ook aan diabetes) en heeft volgens de toelichting van de behandelaar ter zitting medicatie nodig wegens hartklachten met het risico van levensgevaar als zij deze meerdere dagen achtereen niet inneemt (p-v. blz. 1 en 2). Haar broer, tevens mentor, kan haar niet motiveren tot een betere zelfzorg en tot het innemen van de benodigde medicatie7..

De vaststelling van deze gevaren staat in cassatie niet ter discussie. Het gaat in dit middelonderdeel, zoals gezegd, om de vraag of deze gevaren wel of niet buiten een psychiatrisch ziekenhuis kunnen worden afgewend.

Indien een medisch-somatische behandeling nodig is om nadeel voor de gezondheid van de patiënt te voorkomen, kan deze in beginsel ambulant of in een ‘gewoon’ ziekenhuis worden gegeven zonder dat een onvrijwillige opneming in een psychiatrisch ziekenhuis nodig is. Voor verrichtingen ter uitvoering van een geneeskundige behandelingsovereenkomst – dus ook voor het toedienen van medicatie in andere situaties dan de in art. 7:466 BW bedoelde spoedeisende noodgevallen − is de toestemming van de patiënt vereist; zie art. 7:450 BW. Indien sprake is van een meerderjarige patiënt die niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, worden de in art. 7:465 BW bedoelde verplichtingen van de hulpverlener nagekomen jegens de mentor, onderscheidenlijk jegens de gemachtigde van de patiënt of, bij gebreke van deze, jegens de in dit artikel aangewezen naasten. Een mentor of andere vertegenwoordiger van de patiënt betracht de zorg van een goed vertegenwoordiger. Hij betrekt bij de vervulling van zijn taak zoveel mogelijk de patiënt zelf. Verzet de patiënt zich tegen een bepaalde medische verrichting van ingrijpende aard waarvoor de mentor (of andere vertegenwoordiger van de patiënt) toestemming heeft gegeven, dan kan die verrichting slechts worden uitgevoerd “indien zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen”; aldus de leden 5 en 6 van art. 7:465 BW.

Voor zover het middelonderdeel berust op de aanname dat het in de geneeskundige verklaring bedoelde gevaar van ernstige zelfverwaarlozing kan worden gekeerd “met behulp van beslissingen die door de mentor kunnen worden genomen”, is de klacht te vaag geformuleerd. Weliswaar is juist dat indien betrokkene niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van haar belangen ter zake, haar broer als mentor vervangende toestemming kan geven voor de somatische behandelingen waarom het gaat (kort gezegd: medicatie), maar dit neemt niet weg dat het standpunt van de mentor niet altijd doorslaggevend is. De patiënt kan zich tegen de toediening van deze medicatie verzetten. Indien betrokkene zich tegen toediening verzet, is het gebruik maken door de arts van een eventuele toestemming van de mentor gebonden aan de eisen van art. 7:465 BW. Tot zover faalt de klacht. Voor het overige klaagt het middelonderdeel, m.i. terecht, dat de motivering van de bestreden beschikking tekortschiet.

De mogelijkheden voor gedwongen behandeling van een persoon die op grond van de Wet Bopz onvrijwillig in een psychiatrisch ziekenhuis is opgenomen, kunnen de bestreden beslissing van de rechtbank niet verklaren. Een patiënt die op grond van een rechterlijke machtiging is opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, kan aldaar worden onderworpen aan een behandeling zonder zijn toestemming, maar deze behandeling moet dan wel voldoen aan de vereisten die de artikelen 38a, 38b en 38c Wet Bopz stellen. Deze houden onder meer in dat de desbetreffende behandeling is opgenomen in het behandelingsplan voor die patiënt8.. Een behandelingsplan als bedoeld in de Wet Bopz omvat niet alle vormen van geneeskundige behandelingen: het is gericht op het zodanig wegnemen of verminderen van het gevaar dat door de stoornis van de geestvermogens wordt veroorzaakt, dat de betrokkene niet langer in een psychiatrisch ziekenhuis behoeft te verblijven (vgl. art. 38a lid 1 Wet Bopz)9.. De somatische behandeling van lichamelijke ziekten ressorteert onder de regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in het Burgerlijk Wetboek; zie alinea 2.8 hiervoor10..

Over de vraag of betrokkene in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van haar belangen ter zake heeft de rechtbank in de bestreden beschikking niets vastgesteld, tenzij dit zou moeten worden ingelezen in de verwijzing naar de geneeskundige verklaring11.. Veronderstellerwijs aannemend dat de rechtbank van oordeel is dat betrokkene niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van haar belangen ter zake, en dat zij zich tegen toediening van de door de behandelende artsen voorgeschreven medicatie verzet, zou een onvrijwillige voortzetting van haar verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis wellicht gerechtvaardigd kunnen worden indien daarmee wel – en buiten een psychiatrisch ziekenhuis niet − kan worden bereikt12.dat bij de patiënt voldoende ziekte- en realiteitsbesef ontstaat of terugkeert om deze alsnog tot een redelijke waardering van zijn of haar belangen ter zake van de voorgestelde somatische behandeling in staat te stellen. Daarover vermeldt de bestreden beschikking niets en de geneeskundige verklaring nauwelijks iets.

Het feit dat een terugkeer naar huis voor betrokkene niet tot de mogelijkheden behoorde omdat zij sedert enige tijd geen huis meer heeft, kan de bestreden beslissing evenmin verklaren. Zonder nadere motivering, welke ontbreekt, is immers niet begrijpelijk waarom niet op een andere wijze in haar huisvesting zou kunnen worden voorzien. Het in de geneeskundige verklaring vermelde feit dat eerder, in een beschermde woonvorm, haar onvoldoende zorg en structuur konden worden aangeboden, biedt geen verklaring waarom andere mogelijkheden dan een onvrijwillig verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis zijn uitgesloten. Een motivering die de lezer laat gissen naar wat de rechtbank voor ogen heeft gehad, voldoet niet aan de in alinea 2.4 hiervoor aangehaalde motiveringeis.

Ter relativering van het voorgaande zij opgemerkt dat de moeilijkheid waarvoor de rechtbank zich gesteld zag – mede in het licht van haar beschikking van 1 april 2014 – gedeeltelijk samenhangt met de omstandigheid dat de Wet Bopz in de geestelijke gezondheidszorg wel wordt gekenschetst als een ‘opname-wet’, niet een ‘behandel-wet’. In de toekomst kan dit anders worden. Het voorgestelde artikel 3:4 lid 2 Wet verplichte ggz bevat een bepaling op grond waarvan verplichte zorg kan worden verleend om de fysieke gezondheid te stabiliseren of te herstellen. Doch ook onder de Wet verplichte ggz is herstel van de fysieke gezondheid niet het primaire doel van een zorgmachtiging en zal voor de gevallen waarin enkel herstel van de fysieke gezondheid wordt beoogd de behandeling op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst moeten plaatsvinden13..

In het (gewijzigde) wetsvoorstel Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten14.zijn de artikelen 7:450, eerste en tweede lid, 7:465 en 7:466 BW buiten toepassing verklaard in artikel 1 lid 5. Het begrip ‘onvrijwillige zorg’ omvat in dit wetsvoorstel mede “het toedienen van voeding, vocht of medicatie voor een somatische aandoening” (art. 2 lid 1). Het wetsvoorstel vereist het opstellen van een zorgplan (art. 10). Indien de cliënt of zijn vertegenwoordiger laat weten niet of niet meer in te stemmen met dan wel de cliënt zich verzet tegen de uitvoering van het zorgplan, blijft uitvoering daarvan achterwege tenzij artikel 13 van toepassing is (art. 12 lid 1). Een zorgverlener kan de in het zorgplan opgenomen onvrijwillige zorg uitsluitend verlenen indien:

“a. hij constateert dat het in het zorgplan omschreven ernstige nadeel zich daadwerkelijk voordoet;

b. onvrijwillige zorg noodzakelijk is om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden;

c. de onvrijwillige zorg geschikt is om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden en gelet op het beoogde doel evenredig is;

d. er geen minder ingrijpende mogelijkheden zijn om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden, en

e. op verantwoorde wijze is voorzien in toezicht tijdens de toepassing ervan.” (art. 13 lid 1).

Ten slotte nog dit. Wat in dit geval door de rechtbank en indirect in de geneeskundige verklaring is bedoeld met het gevaar van “maatschappelijke teloorgang”, is voor de lezer niet zonder meer duidelijk. Indien daarmee is bedoeld dat betrokkene geen woonruimte meer heeft en het gevaar loopt dat zij maatschappelijk te gronde gaat wanneer zij, na een vertrek uit het psychiatrisch ziekenhuis letterlijk ‘op straat’ zou komen te staan, hangt het van de alternatieve huisvestingsmogelijkheden af of maatschappelijke teloorgang dreigt. Vermoedelijk heeft het genoemde gevaar van maatschappelijke teloorgang in dit geval slechts een afgeleide betekenis ten opzichte van het gevaar dat betrokkene zichzelf zal verwaarlozen wanneer zij zelfstandig woont.

De conclusie strekt tot vernietiging van de bestreden beschikking en tot verwijzing naar de rechtbank Limburg.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden,

a. – g.