Bijlage I Model aanvraag vergunning als bedoeld in artikel 3, zevende lid

a)

Statutaire naam aanvrager: .....

b)

Rechtsvorm, met vermelding van het recht van het land dat deze rechtsvorm beheerst (bv. Besloten vennootschap naar Nederlands recht’): ....

c)

Vestigingsplaats, en als deze niet dezelfde zijn, de statutaire zetel en de zetel van het hoofdbestuur: .....

d)

(Een beschrijving van) het doel en van de feitelijke werkzaamheden van de aandeelhouders van de aanvrager, voor zover deze aandeelhouders rechtspersonen zijn: .....

e)

Nummer van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: .....

f)

Land van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: .....

g)

Beherende instantie van het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: .....

h)

E-mailadres: .....

i)

Het telefoonnummer waarop in geval van bijzondere omstandigheden als bedoeld in artikel 21 de vertegenwoordigingsbevoegde tijdens de veiling bereikbaar is: .....

j)

Recente uittreksels, niet ouder dan een maand gerekend vanaf de datum van indiening van de aanvraag, gevoegd uit het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register, van:

i.

de aanvrager;

ii.

eventuele dochtermaatschappijen als bedoeld in artikel 24ava[lees: van] Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek;

iii.

als de aanvrager deel uit maakt van een groep, bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, van de andere ondernemingen waarmee de aanvrager als verbonden instelling wordt aangemerkt.

k)

Statuten van:

i.

de aanvrager;

ii.

eventuele dochtermaatschappijen als bedoeld in artikel 24ava[lees: van] Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek;

iii.

als de aanvrager deel uit maakt van een groep, bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, van de andere ondernemingen waarmee de aanvrager als verbonden instelling wordt aangemerkt.

l)

De ingevolge de Regeling aanvraag- en veilingprocedure kavels B27 en B31 (hierna: de Regeling) vereiste ondertekende verklaringen, overeenkomstig bijlagen IV en V van de Regeling (zie de artikelen, 9 en 12 van de Regeling)

m)

De ingevolge artikel 8 van de Regeling vereiste bankverklaring of kopie van een bankafschrift ter onderbouwing van de financiële draagkracht van de aanvrager.

n)

Een kopie van de toestemming van het Commissariaat voor de Media, bedoeld in artikel 3.1 van de Mediawet 2008 (zie artikel 10 van de Regeling).

A.2.1. Functionaris 1

A.2.2. Functionaris 2

A.2.3. Functionaris 3

A.2.4. Functionaris 4

A.4.1. Beschrijving eigendoms- en zeggenschapsverhoudingen

a.

de grootte van het aandelenkapitaal, de samenstelling in soorten aandelen, zoals gewone, preferente, converteerbare of prioriteitsaandelen, en de verdeling over de aandeelhouders;

b.

het vreemde vermogen van de aanvrager, zoals obligatieleningen, achtergestelde leningen, en leningen waarvoor een hypotheek- of pandrecht is verstrekt, wie de financiële middelen ter beschikking hebben gesteld en aan wie de aanvrager zekerheidsrechten heeft verleend;

c.

de wijze van besluitvorming binnen het bestuur, de raad van commissarissen en de vergadering van aandeelhouders onder meer bij benoeming, schorsing of ontslag van leden van het bestuur of de raad van commissarissen;

d.

aan wie en onder welke condities en beperkingen doorlopende volmachten zijn gegeven om de aanvrager te vertegenwoordigen (procuratie);

e.

bestaande en voorgenomen overeenkomsten met andere rechtspersonen, vennootschappen, of natuurlijke personen, die zelf of via een dochter- of moedervennootschap radioprogramma’s via de ether verzorgen of van plan zijn dat te doen, en

f.

andere dan de onder a tot en met e bedoelde banden die de eigendoms- en zeggenschapsverhoudingen van de rechtspersoon raken en die van belang (kunnen) zijn voor de beoordeling of er sprake is van een instelling in die zin van artikel 22, eerste lid, van het Mediabesluit 2008.

A.4.2. Bij te voegen documenten

a.

een kopie van het aandeelhoudersregister die niet ouder is dan een maand gerekend vanaf de datum van aanvraag;

b.

een kopie van verleende geldige volmachten;

c.

kopieën van overeenkomsten tussen en volmachten van stemgerechtigden in de algemene vergadering van aandeelhouders van de aanvrager en in de algemene vergadering van aandeelhouders van de moedermaatschappij van de aanvrager;

d.

kopieën van documenten inzake beschermingsconstructies van de aanvrager en de moedermaatschappij van de aanvrager, in het bijzonder beschermingsconstructies met betrekking tot plaatsing van preferente aandelen of prioriteitsaandelen bij een rechtspersoon of een natuurlijk persoon.

(i)

de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder A.1, sub a, b, c, e, f, g, k, onderdelen i en ii, A.3.1, A.3.2, A.3.3. en A.3.6. door hem is geverifieerd en juist en volledig is bevonden;

(ii)

dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder A.1, sub j en k, onderdeel iii, A.3.4, A.3.5, A.3.7 en A.4. door hem naar beste kunnen is geverifieerd en naar zijn oordeel juist en volledig is;

(iii)

de personen genoemd bij A.2 door hem/haar zijn geïdentificeerd in persoon, volgens de regels van de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme, ten behoeve van de minister, ten bewijze waarvan een kopie van het identiteitsbewijs aan de hand waarvan verificatie van de identiteit heeft plaatsgevonden hierbij wordt gevoegd, en dat die personen in zijn bijzijn zijn/haar handtekening heeft geplaatst bij A.2.