Regeling gewasbeschermingsmiddelen en biociden:bijlage XII

Regeling gewasbeschermingsmiddelen en biociden

Bijlage XII Gasvrijverklaring

Geldend

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.

Formulier gasvrijverklaring

1.

Te verstrekken aan de opdrachtgever.

2.

Afschrift verzenden aan het kantoor van de Inspectie Leefomgeving en Transport in de regio waar het middel wordt toegepast.

Algemeen:

Adres ontgassing:

Begin ontgassen: - — (datum), ...uur (tijd)

Einde ontgassen: - — (datum), ...uur (tijd)

Gebruikte hoeveelheid middel:...kg

Naam en toelatingsnummer gebruikte middel: ... , N

Naam, adres en telefoonnummer opdrachtgever:...

Naam, adres en telefoonnummer uitvoerend bedrijf/dienst:...

Naam, adres en telefoonnummer gassingsleider/gasmeetdeskundige:...

Gebruikte meetmethode voor afgifte gasvrijverklaring:...

Bewijs van vakbekwaamheid gassingsleider/gasmeetdeskundige:...(nr), geldig voor ...(toepassingscode)

geldig tot ... - ... - ...(datum)

Hierbij verklaart de ondergetekende, dat door middel van metingen aangetoond is dat er binnen het object geen waterstofcyanide/fosforwaterstof/sulfurylfluoride aanwezig is hoger dan de gestelde waarden in het besluit tot toelating van het toegepaste middel en dat derhalve voldaan wordt aan de eisen van de gasvrijverklaring.

Plaats:

Datum;... - ... - ....

Tijdstip:...uur

Naam gassingsleider/gasmeetdeskundige:...

Handtekening gassingsleider/gasmeetdeskundige

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.