Bijlage XI Kennisgeving gassingen

Verzenden aan het kantoor van de Inspectie Leefomgeving en Transport in de regio waar het middel wordt toegepast.

Algemeen:

Van dit formulier moet een situatieschets deel uit maken. De situatieschets kan op pagina 2 van dit formulier opgenomen worden.

Naam en adres gassing: ...

Begin voorbereiding: ... - ... - ... (datum), ... uur (tijd)

Begin inbrengen gas: ... - ... - ... (datum), ... uur (tijd)

Begin ontgassen: ... - ... - ... (datum), ... uur (tijd)

Te gebruiken meetmethode voor afgifte gasvrijverklaring: ...

Aard en hoeveelheid van de te gassen produkten/goederen: ...

Bestemming van de te gassen produkten/goederen: ...

Aard van het object waarin de produkten/goederen worden gegast (gebouw, container, ruim van een schip, etc.): ...

Grootte van het object waarin gegast wordt: ... m

Te bestrijden plaag: ...

Gas:

Toe te passen gas: waterstofcyanide/fosforwaterstof/sulfurylfluoride

Toe te passen type formulering (fosforwaterstof): pellets/zakjes/plates/strips/...

Toe te passen hoeveelheid gas (fosforwaterstof): ... g

Toe te passen hoeveelheid waterstofcyanide: .... liter

Naam, adres en telefoonnr. opdrachtgever: ...

Naam, adres en telefoonnr. uitvoerend bedrijf of dienst: ...

Afstand object tot woonbebouwing die gedurende de gassing bewoond wordt: ... meter

Afstand object tot werkplek, waar gedurende de gassing gewerkt wordt: ... meter

Bewijs van vakbekwaamheid gassingsleider... (nr), geldig voor ...(toepassingscode) geldig tot ...-...-....

Hierbij verklaart ondergetekende dat het bovenstaande naar waarheid is ingevuld.

plaats: ...

datum: ...

tijdstip: ... uur

naam gassingsleider: ...

handtekening: ...

Situatieschets:

Adres gassing: ...

Begin voorbereiding: ... - ... - ... (datum), ... uur (tijd)