Artikel 28b

1.

a.

een uniek identificeerbaar nummer;

b.

indien de verklaring wordt opgesteld door de vergunninghouder van de accijnsgoederenplaats, de naam, het adres en het vergunningnummer van de vergunninghouder van de accijnsgoederenplaats;

c.

indien de verklaring wordt opgesteld door de handelaar die over een vergunning beschikt als bedoeld in artikel 65, derde lid, van de wet, de naam, het adres en het vergunningnummer van de handelaar in de alcohol en alcoholhoudende dranken die in ziekenhuizen of apotheken worden gebruikt voor medische doeleinden;

d.

de naam, adres en handtekening van de ontvanger die de alcohol en alcoholhoudende dranken in ziekenhuizen of apotheken voor medische doeleinden gaat gebruiken;

e.

de plaats van levering;

f.

de soort en hoeveelheid van de alcohol en alcoholhoudende dranken die zijn geleverd;

g.

de datum van levering.

2.