HR, 22-02-2019, nr. 18/05080

Bij verzoekschrift van 16 augustus 2018 heeft de officier van justitie aan de rechtbank Midden-Nederland verzocht een machtiging tot voortgezet verblijf te verlenen ten aanzien van betrokkene. Betrokkene verbleef toen in het psychogeriatrisch zorgcentrum Lisidunahof te Leusden, onderdeel van Beweging 3.0., krachtens een voorlopige machtiging waarvan de geldigheidsduur verstreek op 23 oktober 2018. Bij het verzoekschrift was een geneeskundige verklaring gevoegd, op 7 augustus 2018 ondertekend door de geneesheer-directeur van genoemd zorgcentrum, D. van Spanje. In rubriek 3.c van deze verklaring is als diagnose gesteld: “Cognitieve stoornissen, waarschijnlijk van gemengde origine (chronische alcoholabusus en vasculaire hersenbeschadiging)”. Als diagnoses zijn vervolgens aangekruist: “psycho-organische storingen door gebruik van middelen (incl. intoxicatie)” en “overige (incl. ongespecificeerde) organische hersensyndromen”. Daarbij is “psycho-organische storingen door gebruik van middelen (incl. intoxicatie)” als belangrijkste diagnose aangekruist. Tevens zijn bijgevoegd het behandelingsplan (zorgleefplan), de stand van uitvoering daarvan en de wettelijke aantekeningen als bedoeld in art. 37a Wet Bopz.

Op 7 september 2018 heeft de rechtbank het verzoek mondeling behandeld. Zij heeft blijkens het proces-verbaal gehoord: betrokkene, haar advocaat, de specialist voor ouderengeneeskunde ( [de behandelaar] , hierna: de behandelaar), de eerst verantwoordelijke verzorgende ( [betrokkene 1] ) en de zoon van betrokkene.

Bij beschikking van 7 september 2018, schriftelijk uitgewerkt op 14 september 2018, heeft de rechtbank een machtiging verleend tot voortgezet verblijf van betrokkene in het psychogeriatrisch zorgcentrum Lisidunahof te Leusden, onderdeel van Beweging 3.0., of in een andere verpleeginrichting met ingang van 7 september 2018 tot en met 7 september 2019. De rechtbank heeft onder meer het volgende overwogen:

“(...) De rechtbank is op grond van de overgelegde stukken en de door haar gehouden verhoren en verkregen inlichtingen tot de overtuiging gekomen dat betrokkene lijdt aan […] cognitieve stoornissen en dat deze stoornissen ook na afloop van de geldigheidsduur van de lopende machtiging aanwezig zullen zijn. In de geneeskundige verklaring wordt als belangrijkste diagnose gesteld psycho-organische storingen door gebruik van middelen (inclusief intoxicatie). Daarnaast is in die verklaring de diagnose overige (inclusief ongespecificeerde) organische hersensyndromen gesteld. Uit de stukken en de toelichting van de behandelaar ter zitting maakt de rechtbank op dat nog niet met zekerheid is te zeggen of de cognitieve stoornissen zijn veroorzaakt door frontotemporale dementie, door alcoholmisbruik of door een mengeling van beide. De rechtbank is verder van oordeel dat de cognitieve stoornissen betrokkene ook na afloop van de geldigheidsduur van de lopende machtiging gevaar zullen doen veroorzaken en dat het gevaar, met name het gevaar dat betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen, niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten de verpleeginrichting kan worden afgewend. Betrokkene kan als gevolg van de stoornis niet voldoende voor zichzelf zorgen en heeft structuur en begeleiding nodig. Zonder structuur ontstaat het gevaar voor maatschappelijke teloorgang en zelfverwaarlozing. De rechtbank ziet geen aanknopingspunten om aan te nemen dat betrokkene nu of na een halfjaar geen opname en structuur meer nodig heeft.

Uit hetgeen de betrokkene en de behandelaar hebben verklaard, heeft de rechtbank de overtuiging gekregen dat er bij betrokkene sprake is van verzet tegen verder verblijf in de verpleeginrichting als bedoeld in artikel 3 Wet BOPZ.

De rechtbank komt op basis van het voorgaande tot de conclusie dat de gronden voor een machtiging tot voortgezet verblijf aanwezig zijn. Voor aanhouding van de beslissing ten behoeve van de aanvraag van een voorwaardelijke machtiging, zoals subsidiair door de raadsvrouw is verzocht, ziet de rechtbank dan ook geen reden. (…)”

Namens betrokkene is op 6 december 2018 - tijdig - beroep in cassatie ingesteld tegen deze beschikking.1.In cassatie is geen verweerschrift ingediend.

Het cassatiemiddel bestaat uit twee onderdelen. Onderdeel I keert zich tegen het oordeel dat betrokkene lijdt aan cognitieve stoornissen en dat deze stoornissen ook na afloop van de geldigheidsduur van de lopende voorlopige machtiging aanwezig zullen zijn. Geklaagd wordt dat dit oordeel onjuist is, althans onvoldoende (begrijpelijk) is gemotiveerd in het licht van de conclusies van de cognitieve screening die op 15 maart 2018 bij betrokkene heeft plaatsgevonden. Het onderdeel neemt ter toelichting allereerst tot uitgangspunt dat onder het kopje “Onderzoeksresultaten” op blz. 1 van het verslag van de cognitieve screening staat dat betrokkene op een algemene cognitieve screeningstest (CST-14) het maximale scoort en dat dit geen verval van cognitieve vermogens indiceert. Het onderdeel neemt verder tot uitgangspunt dat op blz. 2 van genoemd verslag het volgende wordt geconcludeerd en geadviseerd:

“(…) Uit onderzoek komen lichte frontaalstoornissen naar voren, waarbij de geheugenfunctie nagenoeg intact is en de (lichte) problemen op het vlak van de executieve functies liggen.

Frontaalstoornissen zijn passend bij FTD2., maar om deze diagnose met zekerheid te kunnen stellen moet er sprake[…] zijn van een progressief beeld.

Om eventuele achteruitgang vast te kunnen stellen is herhalingsonderzoek over 6 tot 8 maanden geïndiceerd. (…)”

Het onderdeel wijst er vervolgens op dat in de geneeskundige verklaring met betrekking tot de stoornis staat dat (i) betrokkene in het verleden een beeld van ontremming met verwardheid heeft gehad, geduid als mogelijke frontaalkwabdementie, en (ii) dat er momenteel nog sprake is van stabiele milde cognitieve stoornissen tijdens het neuropsychologisch onderzoek. Het onderdeel stelt dat het onder (i) vermelde het verleden betreft en dat het onder (ii) vermelde in strijd is met het verslag van het neuropsychologisch onderzoek. Het onderdeel klaagt dat, indien betrokkene blijkens de resultaten van de cognitieve screeningstest het maximale laat zien, hetgeen volgens het onderdeel wil zeggen dat er geen verval is van cognitieve vermogens, die test in de geneeskundige verklaring onjuist wordt beschreven. Volgens het onderdeel is er voor de door de geneesheer-directeur getrokken conclusies - dat wil zeggen: de door hem gestelde diagnoses, zoals aangekruist in de geneeskundige verklaring - geen aanknopingspunt te vinden in de resultaten van het neuropsychologisch onderzoek van 15 maart 2018, nu daaruit blijkt “dat er geen verval van cognitieve vermogens is”. Het onderdeel stelt dat de advocaat van betrokkene ter zitting heeft aangevoerd dat twijfel bestaat over de diagnose FTD, dat de (eventuele) alcoholverslaving van betrokkene niet zodanig is dat die haar hele doen en laten beheerst en dat het verzoek vanwege het ontbreken van een stoornis dan ook moet worden afgewezen. Het onderdeel klaagt vervolgens dat onjuist althans onbegrijpelijk is dat de rechtbank overneemt hetgeen in de geneeskundige verklaring staat, nu dit onjuist is overgenomen uit het verslag van het neuropsychologisch onderzoek, en “meegaat in wat de behandelaar zegt” aangaande de cognitieve problematiek bij betrokkene die blijkens de resultaten van het gedane onderzoek “juist niet aanwezig is”. In ieder geval heeft de rechtbank zich volgens het onderdeel geen rekenschap gegeven van de resultaten van het neuropsychologisch onderzoek en daarmee onvoldoende gemotiveerd waarom, ondanks het ontbreken van cognitief verval bij betrokkene, desalniettemin van cognitieve stoornissen wordt uitgegaan die juist uitgesloten worden. Het onderdeel betoogt dat, indien de neuropsychologische testresultaten niet laten zien dat er (cognitieve) stoornissen zijn, de geneeskundige verklaring of een arts ter zitting heel goed moet aangeven wat er in de tussentijd is veranderd is en dat “het halen van onjuiste gegevens uit een test” nooit reden kan zijn om een stoornis aan te nemen.

Voor het verlenen van een machtiging tot voortgezet verblijf vereist de Wet Bopz een stoornis van de geestvermogens die de betrokken patiënt gevaar doet veroorzaken, welk gevaar niet kan worden afgewend door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis (art. 15 lid 2 Wet Bopz jo de artikelen 1 en 2 Wet Bopz). De rechtbank heeft overwogen dat zij op grond van de overgelegde stukken en de door haar gehouden verhoren en verkregen inlichtingen “tot de overtuiging is gekomen dat betrokkene lijdt aan […] cognitieve stoornissen en dat deze stoornissen ook na afloop van de geldigheidsduur van de lopende machtiging aanwezig zullen zijn”. Daartoe verwijst zij allereerst naar de door de geneesheer-directeur in de geneeskundige verklaring aangekruiste diagnoses. De rechtbank verwijst daarnaast naar hetgeen de behandelaar tijdens de mondelinge behandeling heeft verklaard. Uit beide maakt zij op “dat niet met zekerheid is te zeggen of dc cognitieve stoornissen zijn veroorzaakt door fronto-temporale dementie, door alcoholmisbruik of door een mengeling van beide”.

Ter zitting heeft de behandelaar blijkens het proces-verbaal het volgende verklaard:

“ Betrokkene is hier sinds december 2017 met een rechterlijke machtiging opgenomen omdat zij steeds meer zorg nodig had in verband met frontotemporale dementie (hierna: FTD) en hersenschade door alcoholgebruik. Door de FTD is er bij betrokkene geen ziekte-inzicht en -besef. Ze denkt dat ze alles aankan. We zien dan dat ze geen remmingen meer heeft. Ze gaat bijvoorbeeld heel veel alcohol drinken, ze heeft geen rem meer om te stoppen. Wij zijn bang dat als de structuur van het verpleeghuis wegvalt, het betrokkene niet meer gaat lukken om zich te handhaven in de maatschappij. We zien hier deels achteruitgang. Laatst gingen we naar de kerk, maar betrokkene wilde toen niet meer terugkomen. Gelukkig was er een stevige vrijwilliger. Soms belt ze een taxi omdat ze zo graag terug wil naar Aduard. Ze wil dan zo instappen zonder dat ze de consequenties kan overzien. Betrokkene heeft ook een smartphone. Daarmee heeft ze foto’s gemaakt die kwetsend kunnen zijn. Nu is daar beveiliging op gezet. Als betrokkene gezond was geweest, zou ze dat nooit hebben gedaan. Ze weet niet hoe ze zich moet wassen. De verwachting is dat er veel teloorgang zal ontstaan en er is een heel hoog risico op terugval in alcoholgebruik. Sinds kort zien we meer achteruitgang. Hoe meer structuur, hoe beter het gaat. Het klopt dat de diagnose nog niet honderd procent rond is, maar er is zeker cognitieve schade, of door FTD of door alcohol. Betrokkene kan nu zeker niet naar een open afdeling. Het is heel moeilijk om in de toekomst te kijken met alle onzekerheden van de ziekte.”

De geneesheer-directeur heeft in rubriek 3.a van de door hem opgestelde geneeskundige verklaring de volgende symptomen, gedragingen en feiten opgesomd die hem hebben geleid tot het oordeel dat betrokkene lijdt aan een stoornis van de geestvermogens:

1. betrokkene heeft in het verleden een beeld van ontremming met verwardheid gehad, geduid als “mogelijke frontaalkwabdementie”;

2. momenteel is er nog sprake van stabiele milde cognitieve stoornissen tijdens het neuropsychologisch onderzoek;

3. betrokkene moet gestimuleerd worden tot ADL-functies (wassen, schone kleren, maar ook kamer schoonhouden);

4. betrokkene geeft nog steeds aan graag weer af en toe alcohol te willen drinken, ook al weet ze dat dit bij haar vrij snel tot hersenbeschadiging zal leiden; ze reageert daar te onverschillig op;

5. betrokkene heeft zelf zonder overleg een taxi gebeld om naar een vriend in Groningen te gaan, dit kon nog net tegen worden gehouden.

Vooropgesteld zij dat deze symptomen, gedragingen en feiten niet alle even sterk zijn en, op zichzelf beschouwd, niet alle kunnen leiden tot de conclusie dat bij betrokkene sprake is van een (zorgwekkende) stoornis van de geestvermogens. De onder 1 en 2 genoemde punten zijn het sterkst. Blijkens het in rubriek 3.b van de geneeskundige verklaring genoteerde heeft de geneesheer-directeur deze symptomen en feiten niet zelf waargenomen; zij komen uit “het dossier” respectievelijk “het dossier psycholoog”. In het eerder genoemde verslag van de cognitieve screening wordt geconcludeerd dat uit het onderzoek lichte frontaalstoornissen naar voren komen, waarbij de geheugenfunctie nagenoeg intact is en de (lichte) problemen op het vlak van de executieve functies liggen. Dit volgt ook uit hetgeen is vermeld bij de afzonderlijk genoemde testresultaten (Oriëntatie (tijd, plaats, persoon), Aandacht en concentratie, Geheugen, Taal (taal begrijpen en taal uiten) en Executieve functies/functies waarop een beroep wordt gedaan wanneer niet teruggevallen kan worden op automatismen of routines (ziekte-inzicht, initiatief, planning, flexibiliteit, zelfinhibitie, zelfcontrole en zelfcorrectie)). Uit het verslag kan allerminst de conclusie worden getrokken dat de toestand van betrokkene ten tijde van het onderzoek zorgwekkend was. De conclusie sluit af met de volgende zin: “Frontaalstoornissen zijn passend bij FTD, maar om deze diagnose met zekerheid te kunnen stellen moet er sprake zijn van een progressief beeld”. In het verslag wordt het volgende geadviseerd: “Om eventuele achteruitgang vast te kunnen stellen is herhalingsonderzoek over 6 tot 8 maanden geïndiceerd. Om zekerheid te verkrijgen is beeldend materiaal vereist”. Ten tijde van de mondelinge behandeling bij de rechtbank had een herhalingsonderzoek nog niet plaatsgevonden. Ook was een dergelijk onderzoek nog niet opgestart.

Een voortgangsrapportage die gedurende een wat langere tijd consequent is bijgehouden kan een goed beeld geven over het verloop van de toestand van een patiënt. De voortgangsrapportage die zich in het dossier bevindt, is allereerst niet volledig. Bovenaan de rapportage, die de officier van justitie bij het inleidend verzoek als bijlage heeft meegezonden, staat: “Delen van voortgangsrapportage relevant voor RM”. Behoudens een aantal incidenten, die met name betrekking hebben op het ’s nachts roken van een sigaret in de eigen kamer en ongeoorloofde afwezigheid, komen in de rapportage geen echt zorgwekkende punten naar voren. Voor zover van belang wordt in de rapportage wel opgemerkt dat “de mogelijkheid van een second opinion” meermaals is besproken binnen het team van professionals en dat “ze er over nadenken”. De second opinion had, zo merkt het onderdeel met juistheid op, ten tijde van de mondelinge behandeling nog niet plaatsgevonden.

De naam van [de behandelaar] , de ter zitting verschenen behandelaar, ben ik niet elders in het overgelegde dossier tegengekomen. Met betrekking tot hetgeen zij ter zitting heeft verklaard, hiervoor weergegeven in 2.4, merk ik het volgende op. De behandelaar heeft, samengevat weergegeven, allereerst verklaard dat er door de frontotemporale dementie bij betrokkene geen ziekte-inzicht en ziektebesef is, dat ze denkt dat ze alles aan kan en dat ze geen remmingen meer heeft. Als voorbeeld heeft de behandelaar genoemd dat betrokkene “heel veel alcohol gaat drinken en geen rem meer heeft om te stoppen”. Van incidenten met betrekking tot het gebruik van alcohol door betrokkene blijkt evenwel niet uit de voortgangsrapportage, die ziet op de periode van 13 december 2017 tot en met 29 juli 2018. In de rapportage staat wel dat de psycholoog op 10 juli 2018 heeft geschreven dat betrokkene de laatste tijd druk bezig is met grenzen opzoeken en dat ze weet bij wie ze moet zijn om te vragen om alcoholvrij bier. Van daadwerkelijk gebruik (of misbruik) blijkt niet uit de rapportage. Betrokkene heeft ter zitting verklaard dat zij een alcoholprobleem had, doch nu niet meer, en dat zij nog precies weet dat zij haar laatste glas wijn een jaar geleden had gedronken.3.De behandelaar heeft verder verklaard dat men bang is dat, als de structuur van het verpleeghuis wegvalt, het betrokkene niet meer gaat lukken om zich te handhaven in de maatschappij en dat men “hier deels achteruitgang ziet”. Als voorbeelden heeft de behandelaar genoemd het (incidenteel) niet meer willen terugkomen naar de instelling, het maken van mogelijk kwetsende foto’s met een mobiele telefoon en het niet weten hoe betrokkene zich moet wassen. Behoudens het een aantal keer ondernemen van een poging om de instelling te verlaten dan wel niet meer terug te willen keren, blijkt van de gegeven voorbeelden niets uit de voortgangsrapportage. Enige onderbouwing door middel van feiten van de gestelde verslechtering (ten opzichte van de bevindingen van de resultaten van het neuropsychologisch onderzoek van 15 maart 2018) wordt geheel niet gegeven.

De belangrijkste conclusie uit het verslag van de cognitieve screening van 15 maart 2018 is dat bij betrokkene destijds sprake was van lichte frontaalstoornissen, waarbij de geheugenfunctie nagenoeg intact was en dat de lichte problemen op het vlak van de executieve functies lagen. Het verslag laat, zoals gezegd, geen zorgwekkend beeld zien. Met het onderdeel meen ik dat in het licht van de resultaten van de cognitieve screening en, daar voeg ik aan toe: het advies om na 6 tot 8 maanden herhalingsonderzoek te doen, de nadien zich voortgedaan hebbende feiten en bevindingen zoals weergegeven in (i) de geneeskundige verklaring, (ii) de voortgangsrapportage en (iii) de verklaringen ter zitting van professionals, zodanig sprekend moeten zijn dat duidelijk blijkt van een situatie die ten opzichte van eerder gedane onderzoeken is verslechterd. Uit de stukken die zijn overgelegd blijkt niet van een relevante achteruitgang bij betrokkene. De rechtbank overweegt dat zij “tot de overtuiging is gekomen” dat betrokkene lijdt aan cognitieve stoornissen en dat deze stoornissen ook na afloop van de geldigheidsduur van de lopende machtiging aanwezig zijn. Dit is, naar ik meen, niet afdoende. In het licht van de resultaten van de cognitieve screening en de inhoud van de (niet volledige) voortgangsrapportage behoefde het oordeel naar mijn mening in ieder geval nadere motivering om begrijpelijk te zijn. Dit leidt tot de conclusie dat het onderdeel slaagt.

Onderdeel II klaagt dat de rechtbank ten onrechte heeft afgewezen (i) het subsidiaire verzoek van de advocaat van betrokkene om aanhouding van de beslissing ten behoeve van de aanvraag van een voorwaardelijke machtiging en (ii) diens meer subsidiair gedane verzoek om de termijn van de machtiging tot maximaal een halfjaar te beperken. Als ik het goed zie, spitst de klacht zich vervolgens in de toelichting evenwel uitsluitend toe op de afwijzing van het meer subsidiair gedane verzoek tot beperking van de duur van de af te geven machtiging tot maximaal een half jaar. Ter toelichting wijst het onderdeel er, samengevat, op dat het vaststellen van een kortere duur voor de gegeven machtiging was aangewezen in het licht van (a) de hiervoor bij onderdeel 1 weergegeven conclusies uit het verslag van het neuropsychologisch onderzoek van 15 maart 2018 met betrekking tot de cognitieve vermogens van betrokkene en (b) het in dat verslag gegeven advies met betrekking tot het geïndiceerd zijn van herhalingsonderzoek over 6 tot 8 maanden in verband met het vast kunnen stellen van eventuele achteruitgang.

Naar mijn mening behoeft het onderdeel in het licht van het slagen van onderdeel I geen afzonderlijke bespreking. Voor het geval dat Uw Raad van oordeel mocht zijn dat onderdeel I faalt, zal ik het onderdeel bespreken.

Een machtiging voortgezet verblijf kan worden verleend voor ten hoogste één jaar (art. 17 lid 3 Wet Bopz). Het staat de rechter vrij om, indien daar redenen voor zijn, deze machtiging voor kortere termijn te verlenen.4.De rechtbank heeft overwogen dat betrokkene als gevolg van de stoornis niet voldoende voor zichzelf kan zorgen en structuur en begeleiding nodig heeft. Zonder structuur ontstaat, aldus nog steeds de rechtbank, het gevaar voor maatschappelijke teloorgang en zelfverwaarlozing. De rechtbank heeft geen aanknopingspunten gezien om aan te nemen dat betrokkene nu of na een halfjaar geen opname en structuur meer nodig heeft. Ter zitting heeft de behandelaar verklaard dat betrokkene eerst door een psycholoog van de instelling getest zal worden (en, zo nodig, bij de VU, waar een wachtlijst is), dat het belangrijkste bij een psychologisch onderzoek is om voldoende tijd te nemen om achteruitgang te kunnen zien, dat daar een halfjaar tot negen maanden voor nodig is, dat een dergelijk onderzoek heel uitgebreid en belastend is en dat meerdere testmomenten nodig zijn. In het licht van deze verklaringen acht ik niet onvoldoende gemotiveerd waarom de rechtbank een machtiging voor de duur van een jaar heeft verleend. Onbegrijpelijk is het oordeel niet.

Nu onderdeel I slaagt, kan de bestreden beschikking niet in stand blijven.

De conclusie strekt tot vernietiging van de beschikking van de rechtbank Midden-Nederland van 7 september 2018 en tot terugwijzing ter verdere behandeling en beslissing.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden

A-G