HR, 06-10-2023, nr. 23/02437

In deze Wvggz-zaak wordt geklaagd dat de rechtbank ten onrechte voorbij is gegaan aan het beroep van betrokkene op ‘wilsbekwaam verzet’. Volgens het middel doet zich niet een situatie zoals genoemd in art. 2:1 lid 6, aanhef en onder b, Wvggz voor en had de rechtbank zonder een verklaring van een onafhankelijke arts niet kunnen oordelen dat betrokkene wilsonbekwaam was. Daarnaast betoogt het middel dat niet voldaan is aan de vereisten van proportionaliteit en subsidiariteit.

Bij beschikking van 16 mei 2022 is ten aanzien van betrokkene een zorgmachtiging verleend tot en met 10 mei 2023.

Bij verzoekschrift, bij de rechtbank Amsterdam ingekomen op 20 maart 2023, heeft de officier van justitie verzocht een aansluitende zorgmachtiging ten aanzien van betrokkene te verlenen voor de duur van twaalf maanden. Bij dat verzoekschrift is onder meer een medische verklaring overgelegd die op 14 maart 2023 is ondertekend door een niet bij de behandeling betrokken psychiater. De officier van justitie heeft voorgesteld de volgende vormen van verplichte zorg op te nemen:- toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening;- beperken van de bewegingsvrijheid;- insluiten;- uitoefenen van toezicht op betrokkene;- onderzoek aan kleiding of lichaam;- onderzoek van de woon- of verblijfsruimte op gedrag-beïnvloedende middelen en gevaarlijke voorwerpen;- controleren op de aanwezigheid van gedrag-beïnvloedende middelen;- aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen;- beperken van het recht op het ontvangen van bezoek;- opnemen in een accommodatie.

De mondelinge behandeling van het verzoek heeft plaatsgevonden op 28 maart 2023. Gehoord zijn: betrokkene, bijgestaan door zijn advocaat; de psychiater en een begeleidster van Cordaan.

Ter zitting heeft de advocaat het volgende verweer gevoerd:

“De rechter moet kijken of er sprake is van een stoornis die een zorgmachtiging rechtvaardigt. De stoornis moet dermate de greep hebben op betrokkene dat verplichte zorg nodig is. Een cannabisverslaving op zich maakt toepassing van verplichte zorg niet noodzakelijk. De psychotische ontregeling is in remissie. De vraag is of de stoornis nog het denken van betrokkene beheerst. De vraag is ook of er dan nog ernstig nadeel is. In de stukken is er weinig onderbouwing van het ernstig nadeel. Ik zie niet terug dat de handelingen van betrokkene hem kunnen worden toegerekend. De stoornis is niet dermate ernstig dat de zorgmachtiging kan worden toegewezen. Ook dat blijkt niet uit de stukken. Derhalve verzoek ik om afwijzing van het verzoek van de officier van justitie. Betrokkene ontkent dat hij een stoornis heeft en hij ontkent katatoon te zijn geweest. Voorts is betrokkene wilsbekwaam. Er is geen sprake van acuut levensgevaar. Ernstig nadeel in de vorm van gevaar voor derden is er ook niet. Een zorgmachtiging voor de duur van twaalf maanden is niet proportioneel. Er is al reclasseringstoezicht dus er zijn andere mogelijkheden om mogelijk gevaar af te wenden. Er is dus niet voldaan aan de eis van subsidiariteit.

Primair verzoek ik om afwijzing van het verzoek van de officier van justitie.

Mocht de machtiging wél worden toegewezen dan verzoek ik subsidiair om de machtiging toe te wijzen voor een kortere periode dan door de officier van justitie is verzocht.

Wat betreft de vormen van verplichte zorg verzoek ik om afwijzing van “toedienen van vocht en voeding”.”

Ten aanzien van het wilsbekwaam verzet heeft de psychiater ter zitting het volgende aangevoerd:

“Tijdens de opname van een jaar geleden was er sprake van katatonie. Dat is in potentie een levensbedreigende aandoening. De diagnose klopt en de stoornis is duidelijk aanwezig.

Betrokkene heeft schizofrenie en is gevoelig voor psychoses. Een symptoom van deze stoornis is het ontbreken van ziektebesef. Dit drijft het handelen van betrokkene en daarom is hij wilsonbekwaam.”

Bij mondelinge uitspraak van 28 maart 20231.heeft de rechtbank de zorgmachtiging verleend tot en met uiterlijk 28 maart 2024. Ten aanzien van het standpunt van de advocaat dat sprake is van wilsbekwaam verzet en dat bij toewijzing van de zorgmachtiging niet wordt voldaan aan de toets van proportionaliteit en subsidiariteit, heeft de rechtbank het volgende overwogen in rov. 2.4:

“De zorgmachtiging is proportioneel gelet op het ernstige nadeel. Ook is voldaan aan de toets van subsidiariteit, aangezien verplichte zorg de reden is dat het goed gaat met betrokkene. De psychiater heeft ter zitting verklaard dat betrokkene wilsonbekwaam is, omdat het ontbrekende ziektebesef zijn handelen drijft. Daarnaast gaat de rechtbank voorbij aan het verweer dat er sprake is van wilsbekwaam verzet tegen de verplichte zorg nu er sprake is van ernstig nadeel in de vorm van levensgevaar (in verband met katatonie) en gevaar voor derden.”

Namens betrokkene is – tijdig – beroep in cassatie ingesteld. De officier van justitie heeft geen verweer gevoerd.

Het cassatiemiddel bestaat uit 5 onderdelen. Onderdeel 1 valt uiteen in drie subonderdelen en ziet op het passeren van het wilsbekwaam verzet op grond van art. 2:1 lid 6, aanhef en onder b Wvggz. Onderdeel 2 klaagt over de wilsonbekwaamheid van betrokkene. Onderdeel 3 bouwt voort op de voorgaande onderdelen en betoogt dat bij het slagen van een of meer klachten de zorgmachtiging niet proportioneel is. Onderdeel 4 ziet op de subsidiariteiteis. Onderdeel 5 klaagt over schending van art. 5 EVRM.

Onderdeel 1 klaagt in de kern (onderdeel 1.3) dat de rechtbank, door voorbij te gaan aan het beroep van betrokkene op wilsbekwaam verzet, blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting, althans is het oordeel van de rechtbank volgens het onderdeel niet (voldoende) begrijpelijk gemotiveerd. Het onderdeel voert daarvoor aan (in onderdeel 1.1) dat de rechtbank heeft overwogen dat sprake is van ernstig nadeel in de vorm van levensgevaar, maar de rechtbank heeft niet vastgesteld dat sprake is van acuut levensgevaar hetgeen volgens art. 2:1 lid 6, aanhef en onder b Wvggz vereist is om het beroep op wilsbekwaam verzet te passeren. Onderdeel 1.2 betoogt dat ook het oordeel van de rechtbank dat sprake is van (ernstig nadeel in de vorm van) gevaar voor derden onjuist of onbegrijpelijk is. Volgens het onderdeel dateren de incidenten waarop het gevaar voor derden wordt gebaseerd al van meer dan een jaar geleden, zodat er geen sprake is van een medische verklaring ‘based on the actual state of mental health’. Daarnaast voert het onderdeel aan dat geen sprake is van ‘een aanzienlijk risico’ voor derden, zodat de rechtbank een onvoldoende strikte maatstaf voor de toepassing van art. 2:1 lid 6, aanhef en onder b Wvggz heeft gehanteerd.Onderdeel 2 betoogt dat het oordeel van de rechtbank dat betrokkene niet wilsbekwaam is, blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting en/of zonder nadere motivering, die ontbreekt, niet (voldoende) begrijpelijk is. In de medische verklaring is niet gerapporteerd over de wilsbekwaamheid van betrokkene. De rechtbank had volgens het onderdeel dan ook een (aanvullende) verklaring van een onafhankelijke arts of klinisch psycholoog moeten vragen. Het ontbreken van een dergelijke verklaring kan volgens het onderdeel niet worden geheeld door de verklaring van de zorgverantwoordelijke psychiater ter zitting. Deze onderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

In HR 4 februari 20222.heeft de Hoge Raad geoordeeld dat, indien (i) betrokkene tijdens de procedure tot het verlenen van een zorgmachtiging een ‘voldoende toegelicht bezwaar’ maakt tegen een vorm van verplichte zorg en (ii) de situaties als bedoeld in art. 2:1 lid 6 onder b Wvggz zich niet voordoen, de rechter dient te beoordelen of betrokkene wilsbekwaam is. Indien daarover, zo overwoog de Hoge Raad vervolgens, in de medische verklaring niet is gerapporteerd, dient hiertoe een verklaring te worden opgevraagd van een onafhankelijk arts of klinisch psycholoog, waaruit blijkt of betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is. Zo nodig dient de procedure te worden aangehouden.

Art. 2:1 lid 6 Wvggz bepaalt dat de wensen en voorkeuren van de betrokkene ten aanzien van de verplichte zorg worden gehonoreerd, tenzija. de betrokkene niet tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, of b. acuut levensgevaar voor de betrokkene dreigt dan wel er een aanzienlijk risico voor een ander is op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade, ernstige verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang, of om ernstig in zijn ontwikkeling te worden geschaad, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is.

In de tweede nota van wijziging3.is over de invoering van art. 2:1 lid 6 Wvggz het volgende opgemerkt:

“Met het nieuwe zesde lid wordt uitvoering gegeven aan de aanbeveling uit de thematische wetsevaluatie «Gedwongen zorg» om de tekst van dit wetsvoorstel zodanig te wijzigen dat daarin wordt vastgelegd dat wilsbekwaam verzet moet worden gerespecteerd indien de psychische stoornis van de patiënt alleen een aanmerkelijke kans op schade voor de betrokkene zelf veroorzaakt (aanbeveling 10). Hiermee wordt – conform internationale verplichtingen – tot uitdrukking gebracht dat er evenveel waarde gehecht wordt aan de eigen mening en instemming van een wilsbekwaam persoon met een psychische stoornis dan aan die van een wilsbekwaam persoon zonder psychische stoornis. De grens wordt gelegd bij acuut levensgevaar voor de betrokkene zelf: in overeenstemming met het suïcidepreventiebeleid wordt in dat geval het wilsbekwaam verzet niet zonder meer gerespecteerd. Datzelfde geldt indien het ernstig nadeel niet betrokkene zelf betreft, maar een ander. De honorering van wilsbekwaam verzet geldt voor zowel de voorbereiding, de afgifte, de uitvoering als de beëindiging van de crisismaatregel of de zorgmachtiging, dus gedurende de gehele procedure. Ook geldt de honorering van wilsbekwaam verzet voor alle vormen van verplichte zorg.

Met deze aanpassing wordt eveneens rekening gehouden met het niet-statische en situatiespecifieke karakter van wilsbekwaamheid. Per toepassing van verplichte zorg dient daarom te worden bezien of betrokkene wilsonbekwaam is, dan wel in geval van geconstateerde wilsbekwaamheid, of het honoreren van het verzet leidt tot acuut levensgevaar voor betrokkene, dan wel dat leidt tot een aanzienlijk risico voor een ander op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële of financiële schade, dan wel om ernstig in zijn ontwikkeling te worden geschaad, ernstige verwaarlozing of ernstig maatschappelijk teloor te gaan. Overigens is het niet zo dat indien wordt geoordeeld dat betrokkene wilsonbekwaam is, op dat moment niet aan zijn voorkeuren tegemoet gekomen kan worden. Per individueel geval zal dat moeten worden bekeken. Zie verder ook het nieuw voorgestelde vierde lid van artikel 8:9.”

In de vierde nota van wijziging4.zijn aan het deelcriterium onder sub b nog twee elementen toegevoegd uit de definitie van ernstig nadeel:

“(…) De formulering in onderdeel b (het deelcriterium inzake het honoreren van wilsbekwaam verzet) is wat anders geredigeerd. Daarnaast is hieraan toegevoegd «immateriële schade» en «het in gevaar zijn van de algemene veiligheid van personen of goederen». Beide elementen uit de definitie van ernstig nadeel zijn hier ook van belang. Wilsbewaam verzet (tegen verplichte zorg) hoeft daarmee niet te worden gehonoreerd indien de wensen en voorkeuren ter zake leiden tot een aanzienlijk risico voor een ander op immateriële schade (bijvoorbeeld reputatieschade) of indien gevolg geven aan deze wensen en voorkeuren leidt tot het in gevaar brengen van de algemene veiligheid van personen en goederen.”

Hoewel hetgeen betrokkene en zijn advocaat in het kader van het wilsbekwaam verzet hebben aangevoerd tamelijk summier is, heeft de rechtbank dit kennelijk als een voldoende toegelicht bewaar tegen een vorm van zorg opgevat. Nu hier in cassatie geen klachten tegen zijn gericht, dient dit in cassatie tot uitgangspunt te worden genomen. In dit geval heeft betrokkene bezwaar gemaakt tegen het toedienen van medicatie. Betrokkene heeft ter zitting aangeven dat hij al een tijdje stabiel is, maar dat hij denkt dat dat niet komt door de medicatie en/of behandeling.5.Betrokkene begrijpt ook niet waarom hij medicatie nodig heeft terwijl er niets met hem aan de hand is.

Volgens de medische verklaring leidt de stoornis tot ernstig nadeel bestaande uit: (i) ernstig lichamelijk letsel, (ii) ernstig psychische schade, (iii) ernstig materiële schade voor betrokkene zelf en voor anderen, (iv) ernstige immateriële schade, (v) ernstige verwaarlozing, (vi) maatschappelijke teloorgang, (vii) betrokkene roept met hinderlijk gedrag agressie van een ander op en (viii) gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.

In de medische verklaring is toegelicht waaruit het ernstig nadeel bestaat:

“Betrokkene heeft tweemaal eerder een katatoon beeld ontwikkeld bij psychotische-ontregeling waarbij indien onbehandeld risico is op ernstig lichamelijke schade (namelijk bloeddrukwisselingen, weigeren van voedsel en drinken, verhoogde polsslag en hyperthermie).

Bij het niet innemen van antipsychotische medicatie is er risico op ernstige psychische en cognitieve schade. Ook is er, indien onbehandeld, ernstig nadeel in de vorm van maatschappelijke teloorgang en verwaarlozing. Betrokkene heeft kans om zijn woonplek te verliezen bij het niet accepteren van behandeling en medicatie. Bij eerdere psychotische ontregelingen is er sprake geweest van het in gevaar brengen van de algemene veiligheid van personen door toename van agressie en agitatie. Door agitatie en agressie raakt hij in contact met anderen waardoor hij een gevaar loopt voor zichzelf. Ook kan hij agressie oproepen van anderen door hinderlijk gedrag. Wat betreft materiele schade heeft betrokkene in het verleden een ravage aangericht op zijn woonplek.”

In het zorgplan (rubriek 3c) is over het ernstig nadeel onder andere het volgende opgenomen:

“Het in gevaar brengen van de algemene veiligheid van personen bij een toename van agressie en agitatie. Bij nieuwe psychische ontregeling bij het niet nemen van medicatie, het voortzetten van cannabisgebruik en het ontbreken van ziekte-inzicht is er een mogelijkheid tot het krijgen van een nieuw beeld van angst en achterdocht, waarbij betrokkene een snelle agitatie naar anderen laat zien en daarbij verbaal agressief is. Hierdoor raakt hij in conflict met anderen, waardoor hij bovendien een gevaar vormt voor zichzelf.”

In de medische verklaring is de vraag of betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat is, niet beantwoord (rubriek 6h). Rubriek 7 van de medische verklaring ziet op de maatregelen ter afwending van ernstig nadeel als gevolg van de psychische stoornis. In rubriek 7c is de volgende toelichting opgenomen waarom er zorg nodig is om het ernstig nadeel af te wenden:

“Vanuit afwezig ziekteinzicht en -besef ziet betrokkene het nu[t] van behandeling en medicatie niet en is hij niet in staat om de gevolgen te overzien van het stoppen van medicatie.”

De rechtbank heeft eerst overwogen dat de psychiater ter zitting heeft verklaard dat sprake is van wilsonbekwaamheid en overweegt vervolgens dat er daarnaast voorbij wordt gegaan aan het beroep op wilsbekwaam verzet omdat sprake is van levensgevaar en gevaar voor derden. Hoewel de wilsbekwaamheid van betrokkene niet meer beoordeeld hoeft te worden indien zich een situatie zoals bedoeld in art. 2:1 lid 6, aanhef en onder b, Wvggz voordoet, heeft de rechtbank zich over beide onderdelen uitgelaten.

Zoals onderdeel 1.1 terecht opmerkt heeft de rechtbank niet vastgesteld dat sprake is van acuut levensgevaar indien betrokkene geen medicatie meer inneemt. Dit volgt ook niet uit het dossier. Dit kan dan ook geen grond zijn om het beroep op wilsbekwaam verzet te passeren. De wensen en voorkeuren van betrokkene zouden in dat geval gehonoreerd moeten worden. Uit het dossier volgt echter ook dat indien betrokkene zijn medicatie niet meer inneemt, dit kan leiden tot gevaar voor derden. Betrokkene heeft bij eerdere psychische ontregelingen de algemene veiligheid van personen in gevaar gebracht. Hij is eerder drie keer opgenomen geweest wegens toenemende agressie in de thuissituatie (rubriek 4B van de medische verklaring) en heeft zijn vriendin opgesloten in huis en vanaf het balkon geroepen dat hij mensen iets wilde aandoen. Dat dit ernstig nadeel zich de laatste tijd niet heeft voorgedaan, doet hier niets aan af. Uit de medische verklaring en het zorgplan is voldoende gebleken dat er een zeer aanzienlijk risico is dat dit ernstig nadeel zich weer laat zien indien betrokkene zijn medicatie niet meer inneemt. In zoverre kon de rechtbank dan ook voorbij gaan aan het beroep op wilsbekwaam verzet. Onderdeel 1 faalt dan ook.

Met het slagen van onderdeel 1 is er geen belang meer bij bespreking van onderdeel 2. De rechtbank hoefde immers niet meer te beoordelen of betrokkene wilsonbekwaam was aangezien zich een situatie onder art. 2:1, lid 6 onder b, Wvggz voordoet. Bovendien blijkt - anders dan onderdeel 2 stelt - uit de medische verklaring dat betrokkene niet tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat is. Wegens gebrek aan ziekteinzicht en -besef ziet hij immers niet het nut van behandeling en medicatie en kan hij niet de gevolgen overzien van het stoppen van medicatie. Daaruit volgt dat betrokkene wilsonbekwaam is ten aanzien van de inname van medicatie. Dit is ook nog een keer bevestigd door de psychiater die ter zitting is verschenen. Ook om die reden faalt onderdeel 2.

Onderdeel 3 bouwt voort op de voorgaande onderdelen. Nu deze falen, faalt ook dit onderdeel.

Onderdeel 4 klaagt dat het oordeel van de rechtbank (in rov. 2.4) dat ook voldaan is aan de toets van subsidiariteit aangezien verplichte zorg de reden is dat het goed gaat met betrokkene, blijk geeft van een onjuist rechtsopvatting. Volgens het onderdeel gaat het bij subsidiariteit om de mogelijkheid voor zorg op basis van vrijwilligheid. Het is, aldus het onderdeel, zonder nadere of andere motivering onbegrijpelijk waarom de omstandigheid dat verplichte zorg de reden zou zijn dat het goed gaat met betrokkene, meebrengt dat er geen mogelijkheden voor zorg op basis van vrijwilligheid zijn. De eerste twee volzinnen in rov. 2.5 maken dat volgens het onderdeel niet anders.

Art. 2:1 Wvggz bepaalt in lid 3 dat bij de voorbereiding, de afgifte, de tenuitvoerlegging, de uitvoering, de wijziging en de beëindiging van een crisismaatregel, machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel of zorgmachtiging van de verplichte zorg de proportionaliteit en subsidiariteit, waaronder begrepen de verplichte zorg in ambulante omstandigheden, alsmede de doelmatigheid en veiligheid worden beoordeeld. Deze voortdurende toetsing door alle actoren die bij de uitvoering van de wet betrokken zijn, moet er toe leiden dat de verplichte zorg niet in strijd komt met het ultimum remedium beginsel. Bij de uitvoering zal moeten worden beoordeeld of er geen lichtere interventies mogelijk zijn en of de verplichte zorg effectief is en het aanzienlijk risico op ernstig nadeel ook daadwerkelijk wegneemt.

Zowel uit de medische verklaring als uit het zorgplan blijkt dat betrokkene geen ziektebesef heeft. Volgens betrokkene is er niets met hem aan de hand. Uit het proces-verbaal volgt dat betrokkene heeft gesteld dat hij al een tijdje stabiel is, maar dat dat volgens hem niet komt door de medicatie en/of behandeling. Hij begrijpt ook niet waarom hij medicatie nodig heeft en is niet van plan om dit zijn hele leven te blijven gebruiken. De rechtbank heeft echter in rov. 2.1 en 2.2 vastgesteld dat uit de stukken voldoende blijkt dat betrokkene lijdt aan een psychische stoornis en dat deze stoornis leidt tot ernstig nadeel. Volgens de rechtbank gaat het nu goed met betrokkene door de verplichte zorg. Kennelijk is de rechtbank van oordeel dat het gebrek aan ziekteinzicht en -besef ervoor zorgt dat er geen mogelijkheid is om zorg op vrijwillige basis te verlenen. In het licht van de stellingen van betrokkene ter zitting en hetgeen in de medische verklaring en het zorgplan is opgemerkt over het gebrek aan ziekteinzicht en -besef is het oordeel van de rechtbank in rov. 2.4 niet onjuist of onbegrijpelijk. Bovendien oordeelt de rechtbank in rov. 2.5 nog met zoveel woorden dat er geen mogelijkheden zijn om zorg op vrijwillige basis te verlenen. De klacht faalt dan ook.

Onderdeel 5 bouwt voort op de voorgaande onderdelen. Nu deze falen, faalt ook dit onderdeel.

De conclusie strekt tot verwerping van het cassatieberoep.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden

A-G