Rb. Gelderland, 04-06-2019, nr. 352247 tussenvonnis

Het verloop van de procedure blijkt uit:

Ten slotte is vonnis bepaald.

SGGZ is een instelling voor geestelijke gezondheidszorg met als statutair doel het behandelen van verslavingen en daarmee in verband staande persoonlijkheidsproblematiek. Deze zorg wordt zowel met als zonder verblijf aangeboden en de behandelkosten daarvan variëren per type zorg.

VGZ, CZ, Menzis en Zilveren Kruis (hierna: de Zorgverzekeraars) zijn zorgverzekeraars in de zin van de Zorgverzekeringswet. In het kader van een basiszorgverzekering kan worden gekozen voor een restitutiepolis of een naturapolis. Bij een restitutiepolis wordt alle door de verzekerde afgenomen zorg volledig door de zorgverzekeraar vergoed. In het kader van naturapolissen sluiten zorgverzekeraars contracten met diverse zorgaanbieders. De zorg wordt door zorgverzekeraars voor de gecontracteerde zorgaanbieder in natura aan verzekerden verstrekt. Daarnaast kunnen verzekerden met een naturapolis ook zorg afnemen van niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Van deze niet-gecontracteerde zorg wordt een bepaald door de zorgverzekeraar vastgesteld percentage vergoed en het resterende bedrag dient door de verzekerde zelf te worden betaald.

SGGZ heeft tot op heden geen overeenkomst met de Zorgverzekeraars gesloten en is daarom (in ieder geval) voor wat betreft de naturaverzekerden van de Zorgverzekeraars een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

Het merendeel van de verzekerden die zich als patiënt bij SGGZ meldt, heeft een naturapolis. Het overgrote deel daarvan is verzekerd bij de Zorgverzekeraars. SGGZ ontvangt van de Zorgverzekeraars voor zorg die zij aan deze verzekerden levert op dit moment gemiddeld circa 70-80% van het door de Zorgverzekeraars gemiddeld gecontracteerd tarief. Het niet door de Zorgverzekeraars vergoede gedeelte van de in rekening gebrachte zorgkosten declareert SGGZ niet bij haar patiënten, maar neemt zij voor eigen rekening.

Over de hoogte van het percentage dat zorgverzekeraars voor niet-gecontracteerde zorg dienen te vergoeden zijn de afgelopen jaren al diverse gerechtelijke procedures gevoerd. De rechtbank Gelderland heeft met betrekking tot dit onderwerp onder nummer NL17.14249 op 1 februari 2019 vonnis gewezen in een geschil tussen de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze en VGZ en Menzis waarin is geoordeeld dat zorgverzekeraars in beginsel vrij zijn in het bepalen van de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg bij (in ieder geval) naturapolissen, maar dat die hoogte geen feitelijke hinderpaal mag vormen voor het inroepen van die zorg en zorgverzekeraars in ieder geval niet meer hoeven vergoeden dan het bedrag van de kosten voor gecontracteerde zorg. Verder heeft de rechtbank overwogen dat gelet op de diversiteit aan wijzen van zorginkoop door zorgverzekeraars geen generiek kortingspercentage, ook niet per zorgverzekeraar, kan worden vastgesteld dat voor alle vormen van niet-gecontracteerde zorg geldt en dat zorgverzekeraars die korting dus per zorgtype nader moeten bepalen. Tegen dit vonnis is hoger beroep ingesteld.

Naar aanleiding van de uitspraak van 1 februari 2019 heeft SGGZ de Zorgverzekeraars aangeschreven over de hoogte van de door hen aan SGGZ uitgekeerde vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg met het verzoek die vergoedingen overeenkomstig de in het voornoemde vonnis geformuleerde uitgangspunten per zorgtype te herberekenen. Daarbij heeft SGGZ verzocht aan haar informatie te verstrekken over de huidige wijze van berekening van de vergoedingen en welke inhoudingen daarop plaatsvinden. De Zorgverzekeraars hebben allen afwijzend op dat verzoek gereageerd. Zij hebben hun tarieven niet bijgesteld en de verzochte informatie niet aan SGGZ verschaft.

Op dit moment is een cassatieprocedure met zaaknummer 18/01293 aanhangig bij de Hoge Raad tegen een arrest van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden van

23 januari 2018 (ECLI:NL:GHARL:2018:710) in een geschil tussen Conductore en Zilveren Kruis en Interpolis waarin de vraag aan de orde is hoe moet worden bepaald of sprake is van een feitelijke hinderpaal bij niet-gecontracteerde zorg. Verwacht wordt dat de Hoge Raad in deze zaak op 21 juni 2019 uitspraak zal doen.

SGGZ vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:

I primair de Zorgverzekeraars te gebieden aan SGGZ, met ingang van de datum van betekening van dit vonnis, alle door SGGZ ten behoeve van haar patiënten gedeclareerde zorg te vergoeden op basis van het door hen gehanteerde gemiddeld gecontracteerde tarief en subsidiair de Zorgverzekeraars te gebieden aan SGGZ, met ingang van de datum van betekening van dit vonnis, alle door SGGZ ten behoeve van haar patiënten gedeclareerde zorg te vergoeden op basis van 84% van het door hen gehanteerde gemiddeld gecontracteerde tarief, met een maximum van 73% van het WMG-tarief;

II de Zorgverzekeraars op te dragen binnen tien dagen na betekening van dit vonnis aan SGGZ met betrekking tot de DBC’s “Alcohol”, “Overige aan een middel”, “Angst” en “Restgroep” in ieder geval de volgende informatie te verstrekken:

 een door de accountant van de Zorgverzekeraars gevalideerde weergave van de rekenregels uit hun administratieve systemen, waarmee het gemiddeld gecontracteerde tarief van de Zorgverzekeraars en de door hen toegepaste korting voor niet-gecontracteerde zorg is vastgesteld;

 een door de accountant van de Zorgverzekeraars gevalideerde beschrijving van de gegevens(typen) die in de hiervoor genoemde rekenregels worden gebruikt;

 de gegevens op basis waarvan de Zorgverzekeraars hebben bepaald dat het hinderpaalcriterium niet aan de gehanteerde korting in de weg staat;

III de Zorgverzekeraars te veroordelen tot betaling van een boete ten bedrage van

€ 50.000,00 voor iedere overtreding van de in I en II genoemde geboden;

IV de Zorgverzekeraars te veroordelen in de proceskosten.

De Zorgverzekeraars voeren ieder afzonderlijk verweer en concluderen tot afwijzing van de vorderingen.

Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover voor de beoordeling van dit geschil van belang, worden ingegaan.

Het gaat in deze zaak voor een belangrijk deel om de vraag welke verplichtingen voor zorgverzekeraars uit artikel 13 Zw voortvloeien. In ieder geval heeft te gelden dat i. zorgverzekeraars in geval van een naturapolis voor niet-gecontracteerde zorg een vergoeding mogen bepalen en ii. dat die vergoeding niet zo laag mag zijn dat die daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden (HR 11 juli 2014 NJ 2015/83). Over de vraag wat dit zoal juridisch en praktisch met zich brengt verschillen de partijen van mening.

In de eerste plaats rijst de vraag hoe en aan hand van welke maatstaven moet worden bepaald of een door de zorgverzekeraar vastgestelde vergoeding een feitelijke hinderpaal vormt zoals hiervoor bedoeld. Veelal werd hiervoor een ‘praktijknorm’ gehanteerd waarbij een percentage van minimaal 75% van het WMG-tarief geacht werd geen hinderpaal op te leveren. Zorgverzekeraars zijn er kennelijk echter toe overgegaan de vergoedingen vast te stellen op percentages tussen de 70 en 80 van het gemiddelde gecontracteerde tarief. Door marktwerking zijn die gecontracteerde tarieven veel lager geworden dan WMG-tarieven met als gevolg dat de gehanteerde vergoedingen als percentage van het WMG-tarief op veel lagere percentages zijn uitgekomen dan die van de ‘praktijknorm’ van 75 à 80. Mogelijk wordt de vergoeding daardoor een hinderpaal. Vasthouden aan de ‘praktijknorm’ van 75 à 80% van het WMG-tarief zou echter het effect kunnen hebben dat de daling van de marktconforme tarieven niet doorwerkt in de tarieven voor niet-gecontracteerde zorg en dat het voor zorgaanbieders aantrekkelijker is om geen contract te sluiten met zorgverzekeraars maar als niet-gecontracteerde zorgaanbieder zorg te blijven leveren aan verzekerden met een naturapolis. Een toename van zorgaanbieders die ervoor kiezen geen contract te sluiten maar als niet-gecontracteerde aanbieders zorg te leveren, lijkt een trend te zijn. Het lijkt ook te moeten worden aangenomen dat de tarieven die niet-gecontracteerde zorgaanbieders in rekening brengen aanmerkelijk hoger zijn dan het gemiddelde gecontracteerde tarief. Het is begrijpelijk dat zorgverzekeraars uit oogpunt van kostenbeheersing deze trend tegen willen gaan. Bij gebreke van een ‘praktijknorm’ als hiervoor bedoeld dringt zich in verhevigder mate de vraag op hoe en aan de hand van welke maatstaven dan wel zou moeten worden bepaald of de door zorgverzekeraars vastgestelde tarieven feitelijke hinderpalen vormen. Daarvoor lijkt nauwelijks een algemene maatstaf te kunnen worden bepaald, mede in aanmerking genomen dat de wijze waarop de vergoeding wordt bepaald op grond van artikel 13 lid 4 Zw voor alle verzekerden gelijk moet zijn. Daarbij komt dat de vraag of de vergoeding een hinderpaal vormt in beginsel zal moeten worden bepaald in de verhouding tussen de zorgverzekeraar en de verzekerde. Dat wordt echter gecompliceerd doordat niet-gecontracteerde zorgaanbieders, zoals hier SGGZ, een systeem hanteren waarbij zij het door zorgverzekeraars niet vergoede deel van de behandelingskosten voor eigen rekening nemen. Voor de verzekerde vormt het tarief dan geen hinderpaal. Dat doet de vraag rijzen of bij de beoordeling ervan of de vergoeding een hinderpaal vormt ook de positie van de zorgaanbieder moet worden betrokken. Als de vraag of de vergoeding een feitelijke hinderpaal is, gekoppeld moet worden aan een gemiddelde verzekerde telkens afhankelijk van het soort behandeling waarom het gaat, zoals SGGZ in wezen bepleit, dan zou de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hiervan kunnen profiteren. Bovendien is de vraag of zo’n stelsel praktisch werkbaar kan zijn voor zorgverzekeraars die in contracten met zorgaanbieders niet voor elke DBC afzonderlijk een tarief afspreken.

In de tweede plaats roepen de vorderingen van SGGZ de vraag op of uit artikel 13 Zw voortvloeit dat een zorgverzekeraar alleen bepaalde welomschreven kosten mag verdisconteren in de vast te stellen vergoedingen voor niet gecontracteerde zorg. In dat verband is ook de vraag of de verplichting van artikel 13 lid 2 Zw zo ver reikt dat de zorgverzekeraars ook kenbaar moeten maken welke kosten zij daarin hebben verdisconteerd en hoe die zijn berekend. Uit de wetsgeschiedenis valt wel af te leiden dat de wetgever aan bepaalde kosten heeft gedacht, maar eveneens dat de zorgverzekeraar alle vrijheid heeft in het bepalen hiervan. De vraag is ook of de in aanmerking te nemen kosten nauwkeurig te berekenen zijn. Een extra complicatie vormt daarbij het met gecontracteerde zorgaanbieders afgesproken budgetplafond met een doorleveringsplicht nadat het plafond is bereikt. In dat geval vormen in wezen de kosten van elke verdere behandeling door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder ‘restitutieschade’. Verder moet worden aangenomen dat in de bepaling van de vergoeding ook een ontmoedigingskorting mag worden opgenomen, maar hoe hoog die korting zou mogen zijn zonder een hinderpaal te vormen, valt niet met enige maatstaf te bepalen. Bij die stand van zaken ligt het ook niet erg voor de hand om aan te nemen dat op de zorgverzekeraars verdergaande verplichtingen rusten tot bekendmaking van de kosten die zij hebben verdisconteerd. Daarbij komt dan nog dat zelfs als dit alles bekend is, aan de hand daarvan nog niet valt uit te maken of sprake is van een hinderpaal, waarom het ten slotte allemaal gaat. Ook in dit opzicht lijkt een stelsel als door SGGZ bepleit niet goed werkbaar.

De beoordeling van de ingestelde vorderingen vergt tot op zekere hoogte beantwoording van de hiervoor kort omschreven vragen. Er is geen rechtsregel die de voorzieningenrechter in deze zaak verplicht het vonnis van deze rechtbank van

1 februari 2019 gewezen in een andere zaak tussen andere partijen te volgen. In de zaak Conductore tegen Zilveren Kruis en Interpolis (zaaknummer 18/01293) is een cassatieberoep aanhangig waarin soortgelijke vragen voorliggen als hiervoor bedoeld. De beantwoording van deze vragen kan grote gevolgen hebben voor het stelsel van de zorgverzekering en de mogelijkheden tot kostenbeheersing die de zorgverzekeraars hebben via het aan marktwerking onderworpen contracteren van zorgaanbieders in het kader van naturapolissen. Het lijkt praktisch en gewenst dat de voorzieningenrechter vooralsnog niet zelf zal trachten een antwoord te vinden, maar de beslissing van de Hoge Raad eerst afwacht. Naar verwachting zal op 21 juni 2019 arrest worden gewezen. Met een aanhouding van dit kort geding tot 1 juli 2019 zou daarom kunnen worden volstaan. Gezien de omstandigheden in deze zaak moet het uit oogpunt van spoedeisendheid aanvaardbaar worden geacht deze zaak voor een dergelijke korte tijd aan te houden (vgl. HR 15 april 2016, NJ 2016/211).

De partijen wordt verzocht de voorzieningenrechter per brief vóór 1 juli 2019 te berichten omtrent de voortzetting van dit kort geding en de voorzieningenrechter daarbij dan in de lichten over de termijn van aanhouding voor het geval de Hoge Raad niet op

21 juni 2019 uitspraak doet. Iedere beslissing zal worden aangehouden.

De voorzieningenrechter

bepaalt dat de zaak zal worden aangehouden tot 1 juli 2019 en bepaalt dat de partijen zich voor die datum zullen uitlaten zoals hiervoor onder 4.5. bedoeld,

houdt ieder beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier mr. E.H.J. Krijnen op 4 juni 2019.