Hof Arnhem, 14-04-2010, nr. 21-004292-08

Naar aanleiding van het overlijden van [patiëntje A.S.Z.] op 4 september 2001 in het Juliana Kinderziekenhuis (JKZ) in Den Haag werd een melding van onnatuurlijk overlijden gedaan aan de dienstdoende arts van de GG en GD, die hiervan de officier van justitie in kennis stelde. Het zou de patholoog-anatoom van het JKZ, dr. P.J. Spaander, bij een medische obductie zijn gebleken dat er ‘vermoedelijk een middel of een stof aan het kind was toegediend, kennelijk om het leven te beëindigen’. Het vermoeden bestond, dat mogelijk een verpleegkundige van het JKZ deze (onbekende) stof had toegediend aan het kind. Er zou tevens sprake zijn van ‘meerdere verdachte overlijdensgevallen’ tijdens de diensttijden van die betreffende verpleegkundige. De officier van justitie gaf opdracht een onderzoek in te stellen.1.

Verdachte werd op 4 september 2001 geschorst als verpleegkundige in het JKZ. Op 13 december 2001 werd zij aangehouden en in verzekering gesteld. Bij de verschillende doorzoekingen die in deze zaak zijn gehouden werden goederen inbeslaggenomen, waaronder door verdachte geschreven dagboeken, tarotkaarten, een uit het Penitentiair Complex Scheveningen (PCS) afkomstig flesje lidocaïnegel en een aantal uit het PCS afkomstige (bibliotheek)boeken.

De zaak heeft in eerste aanleg gediend voor de rechtbank in Den Haag. De twee dagvaardingen en de in eerste aanleg aangebrachte wijzigingen zijn als bijlage aan dit arrest gehecht2.. Aan verdachte werden, naast enkele andere misdrijven, dertien moorden en vijf pogingen tot moord ten laste gelegd. De eerste zitting bij de rechtbank vond plaats op 25 maart 2002. De rechtbank heeft een aantal deskundigen ter zitting gehoord. De rechtbank heeft verdachte bij vonnis van 24 maart 20033. ter zake van vier moorden, drie pogingen tot moord en een aantal vermogens- en valsheidsdelicten veroordeeld tot een levenslange gevangenisstraf.

Verdachte en de officier van justitie hebben tegen dit vonnis hoger beroep ingesteld.

In hoger beroep heeft de zaak gediend voor het gerechtshof in Den Haag. De in hoger beroep in de tenlastelegging aangebrachte wijzigingen zijn als bijlage aan dit arrest gehecht4.. De eerste zitting bij het hof vond plaats op 19 september 20035.. Het hof heeft 28 zittingsdagen aan de zaak gewijd en een groot aantal deskundigen en getuigen gehoord, van wie sommigen meer dan eens.

Het gerechtshof heeft verdachte bij arrest van 18 juni 20046. veroordeeld ter zake van zeven moorden, drie pogingen tot moord en een aantal vermogens- en valsheidsdelicten. Het hof legde naast een levenslange gevangenisstraf de maatregel van terbeschikkingstelling op, met bevel dat verdachte van overheidswege zou worden verpleegd.

Tegen dit arrest heeft verdachte beroep in cassatie ingesteld.

Bij arrest van 14 maart 20067. heeft de Hoge Raad alle tegen de bewezenverklaring gerichte cassatiemiddelen verworpen. De bestreden uitspraak werd wel vernietigd, maar uitsluitend wat betreft de beslissingen ter zake van de strafbaarheid van de verdachte en de sanctieoplegging. De zaak werd op deze punten verwezen naar het gerechtshof te Amsterdam.

Bij arrest van 13 juli 20068. heeft het gerechtshof te Amsterdam verdachte strafbaar verklaard en haar een levenslange gevangenisstraf opgelegd.

Prof. dr. A.A. Derksen, emeritus hoogleraar aan de Faculteit der Filosofie van de Radboud Universiteit Nijmegen, heeft zich op basis van het door hem geschreven boek ‘Lucia de B. — Reconstructie van een gerechtelijke dwaling’ tot de Commissie evaluatie afgesloten strafzaken (CEAS) gericht met een voorstel tot het verrichten van onderzoek in de zaak tegen verdachte. De toegangscommissie als bedoeld in artikel 7 van de Instellingsregeling Commissie evaluatie afgesloten strafzaken heeft het voorstel beoordeeld en is tot de conclusie gekomen dat een onderzoek noodzakelijk was.

In zijn op 25 oktober 2007 aan het College van procureurs-generaal uitgebrachte rapport kwam het ‘driemanschap’ dat de zaak heeft onderzocht tot het oordeel, dat met name de conclusies ten aanzien van een mogelijke digoxinevergiftiging van [patiëntje A.S.Z.] zodanig zijn dat ‘het ernstig vermoeden bestaat’ dat — ware deze conclusies ten tijde van het onderzoek bekend geweest — ten aanzien van in elk geval de bewezen verklaarde moord op [patiëntje A.S.Z.] vrijspraak zou zijn gevolgd. Op die grond adviseerde het driemanschap het College een herzieningsaanvraag te entameren. Bij een dergelijke aanvraag zouden ook de resultaten van het onderzoek naar andere mogelijk suspecte overlijdensgevallen en reanimaties, als door het driemanschap aangegeven, kunnen worden betrokken.

Het College van procureurs-generaal heeft op 26 oktober 2007 de Procureur-Generaal bij de Hoge Raad verzocht te beoordelen of in het CEAS-rapport aanleiding kon worden gezien tot het ambtshalve door de Procureur-Generaal bij de Hoge Raad indienen van een vordering tot herziening als bedoeld in artikel 458, eerste lid van het Wetboek van Strafvordering.

De advocaat-generaal bij de Hoge Raad, mr. G. Knigge, bracht op 31 maart 2008 zijn rapport uit. Zijn oordeel was dat het CEAS-rapport op zich genomen onvoldoende grond bood voor een herzieningsaanvraag.

Hij heeft echter een integrale, multidisciplinaire herbeoordeling —op basis van alle toxicologische, pathologische en klinische bevindingen uit het dossier— doen verrichten van de vraag of [patiëntje A.S.Z.] is overleden tengevolge van een acute digoxinevergiftiging.

Prof. dr. J. Meulenbelt9. heeft dit onderzoek uitgevoerd. Hij heeft op 28 februari 2008 gerapporteerd. Naast prof. Meulenbelt hebben ook prof. dr. R. Aderjan10., dr. V. Cirimele11. en prof. T.P. Rohrig12. gerapporteerd, meer in het bijzonder over de interpretatie van de gevonden digoxinewaarden. Prof. dr. J.K.P.T. Tytgat13. heeft een second opinion gegeven over de representativiteit van een onderzocht monster bloederig vocht.

In zijn op 28 februari 2008 uitgebracht rapport concludeerde prof. Meulenbelt dat het overlijden van [patiëntje A.S.Z.] medisch goed verklaard kan worden uit het klinisch beloop. Op grond daarvan kan men spreken van een natuurlijk overlijden. Klinisch waren er geen specifieke aanwijzingen voor een digoxinevergiftiging14.. Er was digoxine in het lichaam aanwezig maar het is niet waarschijnlijk dat digoxine heeft bijgedragen aan haar overlijden. Meer specifiek over de digoxine: op grond van de gevonden digoxineconcentraties kan men niet concluderen dat er eenmalig een hoge dosering is gegeven. Ook kan men niet aangeven op welk tijdstip voor het overlijden de digoxine moet zijn toegediend. De gevonden concentraties passen niet bij digoxineconcentraties die bij een ‘steady state’ in de organen worden aangetroffen. Dan zou men veel hogere digoxineconcentraties in de organen verwachten. Laat men de resultaten van het gaasjesvocht buiten beschouwing, omdat het niet als bloed mag worden gezien15., dan zijn de gevonden digoxineconcentraties in de organen van dien aard dat een en ander kan zijn veroorzaakt door toediening van één of enkele (therapeutische) digoxine doseringen. Het is op basis van de gevonden analyseresultaten mogelijk dat de digoxine relatief lang voor het overlijden is gegeven. Alle opties bij elkaar nemend, is het onwaarschijnlijk dat een dosering digoxine enkele minuten voor overlijden is toegediend.

Het is niet waarschijnlijk dat de gevonden digoxineconcentraties in de organen een bijdrage hebben geleverd aan het overlijden van [patiëntje A.S.Z.]. De gevonden orgaanconcentraties zijn lager dan gevonden bij kinderen die therapeutisch met digoxine werden behandeld en die geen tekenen van een digoxinevergiftiging toonden.

Mr. Knigge concludeerde dat de onderzoeksbevindingen op drie wezenlijke punten haaks staan op de door het gerechtshof te Den Haag gebezigde bewijsconstructie voor de moord op [patiëntje A.S.Z.]:

Het rapport van mr. Knigge heeft de Staatssecretaris van Justitie aanleiding gegeven om de detentie van verdachte met ingang van 2 april 2008 te onderbreken.

Op 17 juni 2008 diende mr. Knigge zijn vordering tot herziening in (ter zake van alle tien de levensdelicten, vanwege de sterke onderlinge samenhang in de bewijsconstructie). Op 24 juni 2008 beval de Hoge Raad de opschorting van de tenuitvoerlegging16..

Bij arrest van 7 oktober 200817. heeft de Hoge Raad de aanvrage tot herziening gegrond verklaard en de zaak verwezen naar het gerechtshof te Arnhem.

Het dictum van het arrest van de Hoge Raad luidt:

Dit betekent dat het hof de tien bewezenverklaarde levensdelicten opnieuw dient te onderzoeken; de bewezenverklaring van de vermogens- en valsheidsdelicten (verder ook: ‘de overige feiten’) is in stand gebleven.

Het ‘gewijsde’ in de opdracht van de Hoge Raad wordt gevormd door de bewezenverklaring van de tien levensdelicten, die het hof Den Haag als volgt heeft geformuleerd: (dat)

Bij vrijspraak van een primair tenlastegelegde variant zullen eventuele subsidiair tenlastegelegde varianten eveneens alsnog beoordeeld moeten worden18..

Bij zijn oordeelsvorming kan het hof mede gebruik maken van de resultaten van het vele werk, dat de rechtbank en het gerechtshof te Den Haag hebben verzet bij de instructie van de zaak en van de in de procedure tot herziening aangedragen en verzamelde nieuwe onderzoeksgegevens. Het hof beschikt daardoor over alle informatie die eerdere instanties hadden, maar daarenboven over belangrijke nieuwe gegevens en inzichten.

Op 5 februari 2009 heeft een eerste zogenaamde regiezitting plaatsgevonden. Verdachte heeft zich doen vertegenwoordigen door haar raadslieden mr. A.A. Franken en mr. A.P. Visser. Ter zitting zijn een aantal wensen tot nader onderzoek van het hof zelf en een groot aantal wensen tot nader onderzoek van het openbaar ministerie besproken. De verdediging had vooralsnog geen onderzoekswensen.

Bij tussenarrest van 19 februari 200919. heeft het hof nader onderzoek gelast naar vier incidenten:

Het hof heeft een aantal onderzoekswensen van het openbaar ministerie afgewezen en de beslissing omtrent de overige verzoeken aangehouden.

Het hof heeft tevens bepaald, dat een (aanvullend) reclasseringsrapport moest worden opgemaakt.

Op 9 december 2009 is een tweede regiezitting gehouden. Verdachte heeft zich wederom laten vertegenwoordigen door haar raadslieden. De resultaten van het nader onderzoek zijn besproken; het hof noch het openbaar ministerie of de verdediging had nadere onderzoekswensen. Het openbaar ministerie heeft zijn onderzoekswensen, waarover het hof nog niet had beslist, niet gehandhaafd.

Op 17 maart 2010 heeft de inhoudelijke behandeling plaatsgevonden. Verdachte is verschenen, bijgestaan door haar raadslieden. Ter zitting is de deskundige prof. dr. J. Meulenbelt gehoord.

De advocaat-generaal mr. J.W. Rijkers heeft geconcludeerd tot vrijspraak voor de levensdelicten en gevorderd dat voor de overige feiten geen straf of maatregel zal worden opgelegd.

De raadslieden, mr. A.A. Franken en mr. A.P. Visser, zijn in hun pleidooi tot de zelfde conclusies gekomen.

De sluiting van het onderzoek en de uitspraak van het arrest zijn bepaald op 14 april 2010.

In zijn tussenarrest heeft het hof beslist het van belang te achten dat de tot deskundige te benoemen prof. dr. J. Meulenbelt op grond van alle zich in het dossier bevindende gegevens (het medisch dossier en de door verdachte, getuigen en deskundigen afgelegde verklaringen) antwoord geeft op de vragen:

In zijn op 20 juli 2009 aan de raadsheer-commissaris uitgebrachte deskundigenbericht komt prof. Meulenbelt tot de conclusie dat de slechte toestand, waarin [patiëntje A.E.G.] is aangetroffen, is ingetreden zonder enig handelen (van wie dan ook) op die dag bij hem of aan hem. Als primaire oorzaak van deze toestand noemt prof. Meulenbelt een ademstilstand. Deze en de daarop gevolgde hartstilstand kunnen volgens prof. Meulenbelt worden verklaard door de multipele gezondheidsproblemen, waaraan [patiëntje A.E.G.] leed.

In zijn tussenarrest heeft het hof overwogen dat het gerechtshof te 's‑Gravenhage in zijn bewijsconstructie het rapport van dr. A.G. Vulto, ziekenhuisapotheker/farmacoloog d.d. 3 september 2002 tot uitgangspunt heeft genomen. In zijn arrest23. antwoordt het gerechtshof te 's‑Gravenhage op een aantal verweren van de verdediging, die het hof alle verwerpt. Het hof te 's‑Gravenhage bezigt daartoe op verschillende plaatsen toxicologische/farmacologische redeneringen24.. In zijn boek ‘Lucia de B.; reconstructie van een gerechtelijke dwaling’ levert prof. dr. A.A. Derksen onderbouwde kritiek op de redenering van het gerechtshof te 's‑Gravenhage en schetst hij een alternatief scenario25..

Het hof verzoekt de tot deskundige te benoemen prof. dr. J. Meulenbelt op grond van zijn deskundigheid de volgende vragen te beantwoorden:

In zijn op 20 juli 2009 aan de raadsheer-commissaris uitgebrachte deskundigenbericht schetst prof. Meulenbelt drie scenario's, volgens welke de toediening van chloralhydraat plaats kan hebben gevonden. Prof. Meulenbelt komt aan de hand van het door hem meest waarschijnlijk geachte scenario tot de conclusie dat de verhoogde trichloorethanolconcentratie op 25 januari 2001 door een misverstand rond het geven van de medicatie kan zijn ontstaan. Eén extra gift van 625 mg chloralhydraat, meest waarschijnlijk toegediend tussen 09.00 en 10.00 uur 's‑morgens, kan voor die verhoogde concentratie verantwoordelijk zijn geweest. Volgens de voorschriftenlijst van de behandelend artsen26. had zo'n extra gift gegeven mogen worden (maar dit was niet wenselijk, volgens prof. Meulenbelt).

In zijn tussenarrest heeft het hof overwogen het van belang te achten, dat de tot deskundige te benoemen prof. dr. J. Meulenbelt de door de advocaat-generaal geformuleerde vragen beantwoordt:

In zijn op 20 juli 2009 aan de raadsheer-commissaris uitgebrachte deskundigenbericht komt prof. Meulenbelt tot de conclusie dat het overlijden van [patiëntje A.D.N.] op 23 februari 2001 vermoedelijk tot stand is gekomen door een combinatie van sedativa, die in een te korte tijd aan [patiëntje A.D.N.] zijn toegediend. De sedativa zoals deze zijn verantwoord in de status en afgetekend door de verpleegkundigen, kunnen het overlijden tot gevolg hebben gehad.

De advocaat-generaal heeft bij de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVvP) en bij de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde de vraag uitgezet (kort geformuleerd) of het wetenschappelijk verantwoord is om in de situatie van een onverwacht en onverklaarbaar overlijden menselijk handelen als oorzaak daarvan aan te nemen zonder dat (onder meer) obductie heeft plaatsgevonden.

De NVvP heeft de antwoorden toegezonden van dr. P.G.J. Nikkels27., dr.dr. R.W.M. Giard28., dr. A. Maes29. en dr. J.C. van der Linden30.. Alle respondenten beantwoorden de vraag ontkennend.

Bij het openbaar ministerie te Den Haag is informatie binnengekomen, dat bij een nichtje van verdachte (nog) dagboekfragmenten verborgen zouden zijn. Naar aanleiding hiervan hebben op 26 januari 2009 doorzoekingen plaatsgevonden. Er werd niets ter zake dienende aangetroffen. De persoon, die in die dagboekfragmenten voor verdachte belastende informatie zou hebben gelezen, is niet gehoord. Een onderzoek op basis van artikel 189 van het Wetboek van Strafrecht31. heeft niet plaatsgevonden. Bij gelegenheid van de tweede regiezitting heeft het openbaar ministerie zijn onderzoekswensen op dit punt laten vallen.

Bij een aantal van de door het hof Den Haag bewezenverklaarde feiten stelt dat hof voorop, dat sprake is van ‘medisch onverklaarbaar overlijden’. Zonder die vaststelling zou het hof Den Haag niet tot een bewezenverklaring zijn gekomen32..

Het hof acht deze terminologie om een aantal redenen minder gelukkig en prefereert de term ‘(medisch) onverklaard.’ In de eerste plaats is wat medisch verklaarbaar is afhankelijk van de stand van de medische wetenschap en daarmee allerminst een vast gegeven. In de tweede plaats is hetgeen medisch verklaard kan worden sterk afhankelijk van de diepgang van het onderzoek naar een overlijdensgeval. In de derde plaats wekt de term ‘medisch onverklaarbaar’ gemakkelijk de suggestie dat er dus33. een externe oorzaak van het overlijden moet zijn. Naar het oordeel van het hof is dat niet juist omdat die conclusie, mede gelet op de twee al genoemde bezwaren, geenszins dwingend is.

In het kader van het tweede door het hof genoemde bezwaar moet gewezen worden op het grote belang van een obductie in het geval van een op het eerste gezicht onverwacht en onverklaard overlijden.

Uit door dr. Nikkels genoemd onderzoek komt naar voren dat bij obductie in gemiddeld 23,5% van de gevallen belangrijke (voor behandeling relevante) onverwachte bevindingen worden gedaan. In diverse studies betreffende doodsoorzaken bij kinderen werd in 26–34% van de gevallen waarbij obductie werd gedaan een nieuwe diagnose gesteld, waarbij in 7% van de gevallen, indien de diagnose bekend zou zijn geweest voor het overlijden, een ander beleid zou zijn gevoerd met mogelijk overleving34..

Bij de zeven overlijdensgevallen, die in de tenlastelegging aan strafbaar handelen door verdachte worden toegeschreven, is slechts in twee daarvan ([patiëntje A.S.Z.] en [patiënt A.M.H.S.-S.]) kort na het overlijden sectie verricht. Op [patiëntje J.E.G.] is pas ruim 17 maanden na overlijden sectie verricht en op [patiëntje A.D.N.] pas ruim 12 maanden na overlijden. In beide gevallen gebeurde dat na opgraving. Bij [patiëntje J.E.G.] luidde de conclusie dat het op grond van de sectie niet mogelijk was een uitspraak te doen over de doodsoorzaak. Bij [patiëntje A.D.N.] kon op grond van de sectiebevindingen geen doodsoorzaak worden vastgesteld.

Zoals het hof onder 2.2.1 reeds heeft weergegeven, zijn alle geraadpleegde deskundigen het er over eens dat het wetenschappelijk niet verantwoord is om in de situatie van een onverwacht en ‘onverklaarbaar’ overlijden menselijk handelen als oorzaak daarvan aan te nemen zonder dat (onder meer) obductie heeft plaatsgevonden. Slechts na obductie kan verantwoord worden gesproken van medisch onverklaard overlijden.

Maar dat neemt niet weg dat het op zich denkbaar is dat —ook bij ontbreken van een obductie— de resultaten van het opsporingsonderzoek zodanig zijn, dat geconcludeerd kan worden tot strafbaar handelen of nalaten als oorzaak van een overlijdensgeval.

Naar het oordeel van het hof is in zodanig geval, waarin medische evidentie ontbreekt, een extra kritische beoordeling van de wel beschikbare onderzoeksresultaten geboden.

In de gevonden dagboeken zijn door verdachte geschreven teksten aangetroffen, die voor verschillende uitleg vatbaar zijn.

Waar verdachte het op een aantal plaatsen heeft over haar ‘compulsie’35. zou dat, naar het hof Den Haag heeft aangenomen, kunnen duiden op een drang tot het doden van patiënten. Deze uitleg van de dagboeken heeft ondermeer een rol gespeeld bij de onder 10 bewezenverklaarde moord op [patiënt A.M.H.S.-S.] op 27 november 199736., maar wordt door het hof Den Haag ook in meer algemene zin gebruikt bij het vormen van zijn overtuiging, dat bij een aantal sterfgevallen sprake was van een aan verdachte toe te schrijven criminele oorzaak37..

Verdachte heeft aangegeven dat zij doelde op het leggen van tarotkaarten voor patiënten. Omdat dit —ook naar haar eigen opvattingen— niet paste bij de professionele houding die van een verpleegkundige verwacht kon worden, moest dit geheim blijven. De psychiater T.A. Wouters noemt deze verklaring ‘plausibel doch onverifieerbaar’38..

Naar het oordeel van het hof is de interpretatie van de dagboeken in te grote mate afhankelijk van het perspectief, van waaruit ze worden bekeken. Als —op basis van andere bewijsmiddelen— het uitgangspunt is dat verdachte een aantal moorden heeft gepleegd, dan ligt een belastende strekking voor het oprapen. In wezen echter geeft dan een reeds bestaande overtuiging invulling aan het bewijsmiddel en dat is niet de in de strafrechtspleging voorgestane volgorde. Als de basis op grond van andere bewijsmiddelen ontbreekt of onvolkomen is, dreigt het gevaar van een cirkelredenering, waarin allerlei op zichzelf niet draagkrachtige feiten en omstandigheden elkaar dusdanig versterken, dat zij toch een deugdelijke bewijsconstructie lijken te kunnen vormen.

Het onderzoek naar het overlijden van [patiënt A.M.H.S.-S.] is daar een illustratie van. Toen zij, 73 jaar oud, op 27 november 1997 overleed in het Rode Kruis Ziekenhuis kwam de gedachte aan een niet-natuurlijke doodsoorzaak niet op. De toenmalige arts-assistent chirurgie A.A.M. van Leeuwen heeft dit aldus verwoord39.: ‘Het was een plotseling onverklaard overlijden. (…) Er was geen reden om een mogelijke doodsoorzaak van buitenaf te veronderstellen. De verwachting was dat deze vrouw binnen afzienbare tijd kwam te overlijden.’ De dochter van [patiënt A.M.H.S.-S.] heeft verklaard dat haar moeder de laatste dagen erg achteruit was gegaan qua gezondheid. Zij heeft tegen haar moeder gezegd dat ze voor hen niet hoefde te blijven strijden40.. Er heeft een obductie plaatsgevonden, die evenmin tot het vermoeden van een niet-natuurlijke dood aanleiding gaf. Pas vier jaar later, vanaf november 2001, werden getuigenverklaringen opgenomen, nadat dit incident aan de hand van een dagboekfragment als verdacht was aangemerkt. Een aantal getuigen heeft verklaard het overlijden als onverwacht te hebben ervaren, maar slechts een coördinerend hoofdverpleegkundige heeft gezegd haar twijfels over verdachte te hebben gehad en die met een collega te hebben besproken41.. Die collega kan zich daar echter niets van herinneren42.. Enige versterking van de aanname, dat verdachte een bespoedigende rol zou hebben gespeeld bij het overlijden van deze patiënt, ontbreekt.

Naar het oordeel van het hof kan op basis van al hetgeen zich omtrent het overlijden van [patiënt A.M.H.S.-S.] in het dossier bevindt, niet worden gekomen tot een voor verdachte belastende uitleg van de dagboekfragmenten, nu dat overlijden zelf niet als ‘verdacht’ kan worden aangemerkt.

Op grond hiervan komt het hof tot zijn oordeel, dat de dagboekfragmenten niet tot het bewijs van dit feit kunnen bijdragen en evenmin redengevend kunnen zijn bij de beoordeling van de andere levensdelicten, nu telkens de hiervoor bedoelde basis op grond van andere bewijsmiddelen ontbreekt.

Aan schakelbewijs kan het zelfde gevaar kleven als het hof heeft omschreven bij de interpretatie van de dagboeken: dat de overtuiging aan het wettig bewijs voorafgaat en daar mede inhoud aan geeft.

Het hof acht zich ontslagen van diepergaande beschouwingen, nu het bij geen enkel tenlastegelegd feit tot een zelfdragende bewezenverklaring komt. Zonder schakels kan nu eenmaal geen ketting worden gemaakt.

Alle geraadpleegde deskundigen zijn het er over eens, dat de aanwezigheid van digoxine in het lichaam van [patiëntje A.S.Z.] ten tijde van haar overlijden op 4 september 2001 niet verklaard kan worden door de reeds op 16 juli 2001 beëindigde medicatie met dit middel. Er moet haar dus in de periode van 16 juli tot het overlijden digoxine zijn toegediend. De vraag is: door wie en wanneer, maar ook of dit tot haar dood heeft geleid. Het hof Den Haag heeft met grote stelligheid bewezenverklaard, dat verdachte [patiëntje A.S.Z.] op 4 september 2001 heeft vermoord door het toedienen van een grote hoeveelheid digoxine.

Het hof is, mede op grond van de nieuw verkregen feiten en inzichten, van oordeel dat die conclusie niet kan worden getrokken. Op basis van de bestudering van de trend graphs kan worden geconcludeerd, dat eerst de ademhaling is gestopt en daarna (enkele minuten later) de werking van het hart. Dit pleit naar het oordeel van zowel prof. Meulenbelt43. als prof. De Wolff44. tegen een digoxinevergiftiging als doodsoorzaak. Het monster bloederig vocht moet wat betreft herkomst en betrouwbaarheid als blijvend discutabel45. worden beschouwd. De daarin gevonden waarden dienen naar het oordeel van het hof dan ook buiten beschouwing te worden gelaten. Op grond van de overige gevonden waarden kan niet geconcludeerd worden tot toediening van een eenmalige hoge dosering en ook kan het tijdstip van toediening niet worden aangegeven. Het is mogelijk dat de digoxine (mogelijk als één of enkele therapeutische doseringen) relatief lang voor het overlijden is gegeven46.. Naar het oordeel van prof. Meulenbelt kan het overlijden van [patiëntje A.S.Z.] goed verklaard worden uit het klinisch beloop. Op grond daarvan kan men spreken van een natuurlijk overlijden47..

Ook prof. Tytgat beantwoordt de vraag, of er een bewezen causaal verband bestaat tussen de aangetroffen digoxineconcentraties en het overlijden van [patiëntje A.S.Z.], negatief48..

Tenslotte komt ook prof. Aderjan tot in wezen dezelfde conclusie als prof. Meulenbelt: niet alleen het klinische verloop, maar ook de samenstelling van de relatief geringe digoxinewaarden (resp. de equivalenten daarvan) in de orgaanweefsels van [patiëntje A.S.Z.] duidt niet op een vergiftiging. De oorzaak voor het feit dat er zich in de weefsels digoxine bevond (…) kan (…) zeer uiteenlopend van aard zijn en teruggaan tot een aantal dagen voor de desbetreffende gebeurtenis49..

Op grond van het vorenstaande stelt het hof vast dat niet volgehouden kan worden dat [patiëntje A.S.Z.] door een misdrijf om het leven is gekomen. En nog minder is aannemelijk, dat het overlijden van [patiëntje A.S.Z.] aan verdachtes opzet te wijten zou zijn.

Verdachte wordt van dit feit vrijgesproken.

Het hof Den Haag heeft dit feit bewezenverklaard op grond van zijn oordeel, dat geen andere conclusie resteerde dan dat de apneu (tijdelijk ophouden van de ademhaling) medisch onverklaarbaar is gebleken. Daaruit vloeide volgens het hof Den Haag de conclusie voort dat de apneu mitsdien aan een onnatuurlijke externe oorzaak diende te worden toegeschreven, bestaande in opzettelijk en met voorbedachten rade handelen van verdachte.

Zoals het hof in rechtsoverweging 3.1.1 heeft overwogen acht het hof deze door ‘mitsdien’ aangeduide gevolgtrekking niet dwingend.

Daar komt bij dat prof. Meulenbelt in zijn door het hof gevraagde deskundigenbericht d.d 20 juli 2009 op basis van alle relevante stukken tot een geheel andere conclusie komt.

Retrognathie, slikstoornissen, luchtweginfectie met slijmvorming en mogelijk regurgitatie uit de maag, waarin zich voedsel bevond, bij een patiënt in rugligging hebben geleid tot partiële of gehele obstructie van de ademweg. Daarnaast moet rekening worden gehouden met een beperkte longfunctie. Bovendien was [patiëntje A.E.G.] bekend met een verminderde hartfunctie. De ademstilstand en de naar de mening van prof. Meulenbelt daarop gevolgde hartstilstand kunnen worden verklaard door de hier opgesomde multipele problemen50.. Ter zitting van het hof is de deskundige geconfronteerd met de verklaring van verdachte, dat volgens haar [patiëntje A.E.G.] niet op zijn rug maar op zijn zij lag51.. De deskundige zag hierin geen aanleiding, zijn conclusie bij te stellen.

Opmerking verdient dat prof. Meulenbelt ter terechtzitting zijn waardering heeft uitgesproken voor het adequate handelen van verdachte en haar collega-verpleegkundige bij dit incident.

Nu onvoldoende aannemelijk is dat de slechte toestand waarin [patiëntje A.E.G.] werd aangetroffen het gevolg was van menselijk handelen of nalaten, laat staan van de zijde van verdachte, dient zij van dit feit, zowel in de primaire als subsidiaire52. variant, te worden vrijgesproken.

Het hof Den Haag heeft dit feit bewezenverklaard omdat het van oordeel was dat vaststond dat de comateuse toestand van [patiëntje A.D.N.] viel toe te schrijven aan een overdosis chloralhydraat, dat uitgesloten was deze intoxicatie toe te schrijven aan een bij lege artis toediening gemaakte fout en dat gesteld noch aannemelijk is geworden dat een ander dan verdachte die overdosis opzettelijk heeft toegediend.

Zoals het hof in rechtsoverweging 2.1.3 heeft overwogen, schetst prof. Meulenbelt in zijn op 20 juli 2009 aan de raadsheer-commissaris uitgebrachte deskundigenbericht drie scenario's, volgens welke de toediening van chloralhydraat plaats kan hebben gevonden. De eerste twee scenario's zijn minder waarschijnlijk, omdat [patiëntje A.D.N.] door de toediening van een hoge dosis chloralhydraat op 24 januari 2001, al dan niet in vervolg op een dubbele dosis op 22 en 23 januari, al eerder in een diep coma zou zijn geraakt. Prof. Meulenbelt komt op basis van alle relevante stukken en aan de hand van het door hem meest waarschijnlijk geachte derde scenario tot de conclusie dat de verhoogde trichloorethanolconcentratie, die op 25 januari 2001 in het bloed is aangetroffen, door een misverstand rond het geven van de medicatie kan zijn ontstaan. Eén extra gift van 625 mg chloralhydraat, meest waarschijnlijk 's‑morgens tussen 09.00 en 10.00 uur toegediend, kan hiervoor verantwoordelijk zijn geweest. Volgens een door een arts voorgeschreven dosis in de medische status (naast 1x daags 625 mg chloralhydraat nog eens 2x per dag een extra dosis bij onrust) had zo'n extra gift gegeven mogen worden, al was deze dosis naar het oordeel van prof. Meulenbelt niet wenselijk. Ook kan in de ochtend van 25 januari chloralhydraat verward zijn met het tevens voorgeschreven ontsmettingsmiddel chloorhexidinedigluconaat, een vergissing die ook wordt gemaakt door een getuige-verpleegkundige in haar verklaring en door een arts-assistent bij een onderzoek. Uit de beschikbare gegevens heeft prof. Meulenbelt niet kunnen opmaken, wie voor deze mogelijke extra gift chloralhydraat verantwoordelijk is geweest53..

Op grond van het vorenstaande kan naar het oordeel van het hof niet wettig en overtuigend worden bewezen dat sprake is van een opzettelijke toediening van een overdosis chloralhydraat, door wie dan ook. Er is te minder reden om te veronderstellen dat verdachtes opzet op de dood van [patiëntje A.D.N.] was gericht, nu juist zij degene is geweest die op die dag herhaaldelijk bij artsen aandacht voor de toestand van [patiëntje A.D.N.] heeft gevraagd.

Verdachte wordt van dit feit in zijn primaire en subsidaire54. variant vrijgesproken.

Ook dit feit heeft het hof Den Haag bewezenverklaard omdat het plotselinge overlijden van [patiëntje A.D.N.] op 23 februari 2001 medisch onverklaarbaar is gebleken en het overlijden mitsdien aan een onnatuurlijke, externe oorzaak dient te worden toegeschreven, bestaande in opzettelijk en met voorbedachten rade handelen van verdachte.

Zoals het hof in rechtsoverweging 3.1.1 heeft overwogen acht het hof deze door ‘mitsdien’ aangeduide gevolgtrekking niet dwingend. Bovendien heeft het hof Den Haag daarbij in een andere richting wijzende opvattingen van deskundigen als prof. dr. G.B.A. Stoelinga55. en dr. A.G. Vulto56. terzijde gesteld, terwijl deze deskundigen op andere punten wel zonder meer zijn gevolgd.

Bij de eerst ruim twaalf maanden na overlijden verrichte sectie kon op grond van de sectiebevindingen geen doodsoorzaak worden vast gesteld.

Prof. Meulenbelt komt in zijn door het hof gevraagde deskundigenbericht d.d 20 juli 2009 op basis van alle relevante stukken tot een geheel andere conclusie dan het hof Den Haag. Naar zijn oordeel is het overlijden van [patiëntje A.D.N.] vermoedelijk tot stand gekomen door een combinatie van sedativa, die in een te korte tijd aan [patiëntje A.D.N.] zijn toegediend, na een operatie in de middag met een narcose. De sedativa zoals deze zijn verantwoord in de status en afgetekend door de verpleegkundigen, kunnen het overlijden tot gevolg hebben gehad. [Patiëntje A.D.N.] liep extra risico wegens zijn verminderde longfunctie, malacie (slap skelet van de luchtwegen) van het larynxgebied (keelgebied) en afwijkende stembanden. Bovendien had hij diffuus gezwollen slijmvliezen van de lagere luchtwegen, gepaard gaande met roodheid en collaberen van de luchtwegen, een beeld passend bij diffuse bronchitis (ontsteking van de luchtwegen)57.. De piekconcentratie van de toegediende sedativa kon om ongeveer 23.00 uur verwacht worden, het tijdstip dat het alarm van de monitor door verdachte aan haar toen dienstdoende collega's is gemeld.

Op grond hiervan kan naar het oordeel van het hof niet gezegd worden dat de dood van [patiëntje A.D.N.] ‘medisch onverklaarbaar’ is. Te minder is er reden om te veronderstellen, dat verdachte opzet op de dood van [patiëntje A.D.N.] zou hebben gehad. Zij is juist degene die na afloop van haar dienst het alarm heeft opgemerkt en gemeld.

Het hof spreekt verdachte vrij van het primair, subsidiair en meer subsidiair58. tenlastegelegde.

Naar het oordeel van het hof bestaat volstrekt onvoldoende aanleiding voor de gedachte, dat het overlijden van [patiënt A.M.H.S.-S.] niet een natuurlijke oorzaak zou hebben. Na haar overlijden is sectie verricht. De patholoog-anatoom P.J. Spaander had met de bevindingen van de obductie geen reden om te denken dat er bij deze patiënte sprake was van een niet-natuurlijke dood59..

De enkele vondst van een voor verschillende uitleg vatbare dagboekaantekening60. maakt dit naar het oordeel van het hof niet anders. Het hof verwijst verder naar hetgeen het reeds in rechtsoverweging 3.1.2 over dit overlijdensgeval heeft overwogen en spreekt verdachte vrij van dit feit in de primaire, subsidiaire en meer subsidiaire61. variant.

Na het overlijden van [patiëntje K.C.F.] (feit 7), [patiëntje J.E.G.] (feit 8), [patiënt H.L.] (feit 13) en [patiënt M.E.Z.-R.] (feit 16) is geen sectie verricht. Zoals het hof in rechtsoverweging 3.1.1 heeft overwogen zijn de geraadpleegde pathologen eensgezind in hun mening, dat het in die situatie wetenschappelijk niet verantwoord is om menselijk handelen als oorzaak van plotseling en ‘onverklaarbaar’ overlijden aan te nemen.

De eerst ruim 17 maanden na zijn overlijden verrichte sectie op [patiëntje J.E.G.] leidde tot de conclusie dat het op grond van de sectie niet mogelijk was een uitspraak te doen over de doodsoorzaak.

De vraag laat zich overigens stellen in hoeverre bij een ernstig ziek patiëntje, waarvoor een non-reanimatiebeleid was afgesproken ([patiëntje K.C.F.])62., of bij ernstig zieke, hoogbejaarde mensen ([patiënt H.L.] was 91 jaar oud, [patiënt M.E.Z.-R.] 87 jaar) überhaupt gesproken kan worden van onverwacht en onverklaarbaar overlijden. De chirurch/opleider in het RKZ dr. P.J. Breslau heeft hierover verklaard: ‘Deze bejaarde mensen waren allen ernstig ziek. Ze zouden allen sterven aan hun ziekten. Tevens is het bij mensen van deze leeftijd niet ongewoon dat het hart gewoon ophoudt met kloppen, vanwege de hoge leeftijd.’63.

Hoe dan ook: uit het opsporingsonderzoek zijn geen feiten en omstandigheden gebleken, die grond zouden kunnen geven voor de gedachte aan een onnatuurlijke of zelfs criminele doodsoorzaak. Daarom dient verdachte van deze feiten in al hun primaire, subsidiaire en meer subsidiaire varianten64. te worden vrijgesproken.

Ten aanzien van de tenlastegelegde poging tot moord op [patiëntje E.I.O.I.] (feit 9) geldt mutatis mutandis het zelfde. Het verrichten van sectie was uiteraard niet aan de orde, maar ook hier zijn uit het opsporingsonderzoek geen feiten of omstandigheden gebleken, die grond zouden kunnen geven voor de gedachte aan een criminele oorzaak voor dit incident.

Dat zij in de periode van 1 december 1997 tot en met 13 december 2001 te 's‑Gravenhage met het oogmerk van wederrechtelijke toeëigening heeft weggenomen een medicijn toebehorende aan het Penitentiair Complex Scheveningen, in elk geval aan een ander dan aan verdachte,

opleverende ‘diefstal’.

Dat zij in de periode van 1 november 1992 tot en met 31 januari 1993 te 's‑Gravenhage telkens tezamen en in vereniging met een ander een Certificate of Graduation (High School diploma) en een Record of Achievement (cijferlijst), — elk zijnde een geschrift dat bestemd was om tot bewijs van enig feit te dienen — valselijk heeft opgemaakt, immers heeft verdachte en haar mededader toen en aldaar telkens valselijk

opleverende ‘medeplegen van valsheid in geschrift, meermalen gepleegd’.

Dat zij op 29 januari 1999 te 's‑Gravenhage ten overstaan van haar, verdachtes, Hoofd van de Diensteenheid als ambtenaar op de bij en/of krachtens de wet voorgeschreven wijze de ambtseed afleggend, terwijl zij, verdachte, ingevolge een wettelijk voorschrift (artikel 51 van het Algemeen Rijksambtenaren reglement) gehouden was een ambtseed af te leggen, mondeling opzettelijk valselijk, in strijd met de waarheid heeft verklaard: ‘ik zweer dat ik noch direct, noch indirect in welke vorm dan ook valse informatie heb verstrekt in verband met het verkrijgen van mijn aanstelling’, terwijl verdachte eerder in verband met het verkrijgen van haar, verdachte's, aanstelling in strijd met de waarheid aan haar verdachte's, (toekomstige) werkgever (schriftelijk) had gemeld dat zij, verdachte, in Canada een Highschool diploma heeft gehaald,

opleverende ‘in de gevallen waarin een wettelijk voorschrift een verklaring onder ede vordert, mondeling een valse verklaring afleggen’.

Dat zij op tijdstippen in de periode van 1 november 1992 tot en met 27 april 1999 te 's‑Gravenhage telkens een sollicitatieformulier en een brief, — elk zijnde een geschrift dat bestemd was om tot bewijs van enig feit te dienen — valselijk heeft opgemaakt, immers heeft verdachte toen en daar telkens valselijk

opleverende: ‘valsheid in geschrift, meermalen gepleegd’.

Dat zij op tijdstippen in de periode van 1 december 1997 tot en met 13 december 2001 te 's‑Gravenhage, meermalen, opzettelijk boeken (met de titels Bad Blood, the Thanatos syndrome, Serie Moordenaar, Corpus Delicti, De 30 meest geruchtmakende misdaden van de lage Landen, In de huid van de seriemoordenaar, Over het existentialisme, Ulterior Motives), toebehorende aan Penitentiair Complex Scheveningen, in elk geval aan een ander of anderen dan aan verdachte, welke goederen verdachte anders dan door misdrijf, te weten in bruikleen, onder zich had, wederrechtelijk zich heeft toegeëigend,

opleverende ‘verduistering, meermalen gepleegd’.