HR, 19-01-2018, nr. 17/04994

Bij verzoekschrift, ingekomen op 7 juli 2017, heeft de officier van justitie de rechtbank Overijssel verzocht een machtiging te verlenen om het verblijf van verzoekster tot cassatie (geb. 1989, hierna: betrokkene) in een psychiatrisch ziekenhuis van Mediant (locatie Helmerzijde te Enschede), dan wel in enig ander psychiatrisch ziekenhuis, voort te zetten (art. 15 Wet Bopz). Bij het verzoekschrift was een geneeskundige verklaring gevoegd, op 5 juli 2017 opgemaakt en ondertekend door de geneesheer-directeur [betrokkene 1] (art. 16 Wet Bopz), alsmede een afschrift van het in art. 38a Wet Bopz bedoelde behandelingsplan.1.

Op 21 juli 2017 heeft de rechtbank het verzoek mondeling behandeld in de instelling. Daarbij waren aanwezig betrokkene en haar raadsman, de arts [betrokkene 2], de sociaal psychiatrisch verpleegkundige [betrokkene 3], de vader van betrokkene en haar tante. Ter zitting heeft de raadsman primair verzocht het verzoek van de officier van justitie af te wijzen; subsidiair heeft hij verzocht om een second opinion.

Bij beschikking van diezelfde datum heeft de rechtbank een machtiging verleend tot voortgezet verblijf van betrokkene in een psychiatrisch ziekenhuis voor de duur van zes maanden na dagtekening van de beschikking. De rechtbank heeft het verzoek om een second opinion uitdrukkelijk afgewezen.

Namens betrokkene is - tijdig2.- cassatieberoep ingesteld. In cassatie is geen verweerschrift ingediend.

Het cassatiemiddel bevat vier onderdelen. Onderdeel I is gericht tegen het afwijzen van het verzoek om een second opinion. Onderdeel II klaagt dat de rechtbank geen onderzoek heeft gedaan naar de aangevoerde contra-indicaties. Onderdeel III keert zich tegen het oordeel dat door het achterwege blijven van een second opinion de belangen van betrokkene redelijkerwijs niet zijn geschaad. Onderdeel IV klaagt dat de in art. 37a Wet Bopz bedoelde aantekeningen ontbreken, en dat zodoende niet alle volgens de Wet Bopz vereiste formaliteiten in acht zijn genomen.

Onderdeel I is gericht tegen de volgende overweging:

“De diagnose is niet ter discussie gesteld. De opname en behandeling wel. De arts is van oordeel dat de opname bij Mediant, die pas drie weken duurt, te kort is om al resultaten van de behandeling te kunnen laten zien. Dit oordeel is niet onbegrijpelijk. Omdat de korte duur van de opname bij Mediant ook bij een second opinion een gegeven zal zijn, is een second opinion over opname en behandeling voorzienbaar (nog) niet zinvol. Het subsidiaire verzoek om een second opinion wordt afgewezen. Door het achterwege blijven daarvan zijn redelijkerwijs geen belangen van betrokkene geschaad.”

De klacht houdt in dat dit oordeel onjuist is, althans ontoereikend gemotiveerd. Na een uitvoerige weergave van hetgeen de ter zitting aanwezige personen hebben verklaard, stelt het onderdeel dat betrokkene inmiddels al meer dan zes maanden tegen haar wil in psychiatrische ziekenhuizen verbleef. In het behandelplan staat vermeld dat eerder het aanvragen van een machtiging, zonder dat sprake is van perspectief op verbetering, door de betrokken hulpverleners werd beschouwd als gecontra-indiceerd, omdat betrokkene op de vlucht slaat en omdat betrokkene met haar antisociaal gedrag de afdeling ontwricht, daar zij zich tegen elke behandeling en bemoeienis verzet. Nadat betrokkene vanaf december 2016 opnieuw was opgenomen, is volgens het middelonderdeel nog steeds niet duidelijk wat het perspectief is. Het onderdeel wijst erop dat de advocaat van betrokkene − onder verwijzing naar een (noot onder de) uitspraak van de rechtbank Oost-Brabant van 3 november 20163.− ter zitting in eerste aanleg had aangevoerd dat bekend is dat een langdurige opname averechts kan werken bij een antisociale persoonlijkheidsstoornis, in die zin dat de symptomen kunnen verergeren en dat opname nodig blijft. Het middelonderdeel mondt uit in de klacht dat de rechtbank hieraan “niet zo gemakkelijk voorbij kon gaan”.

Op grond van art. 8 lid 6 Wet Bopz kan de betrokkene de rechter verzoeken gebruik te maken van zijn bevoegdheid om een nader onderzoek door een of meer deskundigen te gelasten (bij wijze van contra-expertise naast de door de officier van justitie overgelegde geneeskundige verklaring). Gelet op de ingrijpende aard van de door de rechter te nemen, tot vrijheidsbeneming leidende beslissing kan een verzoek van de patiënt aan de rechtbank om door een deskundige nader onderzoek te doen verrichten, slechts gemotiveerd worden afgewezen.4.De eisen die aan die motivering moeten worden gesteld, hangen af van de omstandigheden van het geval, waarbij met name van belang is op welke punten het verzochte nader onderzoek zich zou moeten richten, en de mate waarin de rechter uit de bij het verzoek tot het verlenen van de machtiging overgelegde geneeskundige verklaring en de overige stukken reeds duidelijkheid heeft verkregen omtrent de door hem te beslissen punten.5.

De rechtbank overweegt dat de gestelde diagnose niet ter discussie is gesteld, doch de opname en behandeling wel. Deze vaststelling als zodanig wordt in cassatie niet bestreden. Bij de beoordeling in cassatie moet daarom van de juistheid van de diagnose worden uitgegaan. In de geneeskundige verklaring staat dat is vastgesteld dat betrokkene niet slechts een antisociale persoonlijkheidsstoornis heeft, doch tevens lijdt aan schizofrenie, het syndroom van Asperger en ernstige gedragsstoornissen. Daarmee verschilt de toestand van betrokkene, zoals de rechtbank terecht overweegt, in belangrijke mate van de situatie welke aan de orde was in de zaak die leidde tot de hiervoor in 2.3 genoemde uitspraak van 3 november 2016.

Het vereiste ‘gevaar’ bestaat volgens de geneeskundige verklaring (rubriek 4) uit: antisociaal, overlast gevend gedrag (ook in de vorm van fysieke agressie), verwaarlozing en maatschappelijke teloorgang. In de verklaring is onder meer aangekruist: “gevaar dat betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen”. In het licht van de vaststelling dat gevaar bestaat voor anderen dan betrokkene zelf, is de afwijzing van het verzoek om een second opinion die uitsluitend betrekking zou moeten hebben op de (mogelijke) gevolgen van een gedwongen opname voor betrokkene, niet onbegrijpelijk. Hoe dan ook, de machtigingsprocedure in de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen heeft slechts betrekking op de beslissing tot (voortzetting van een) gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis. De psychiatrische behandeling in het ziekenhuis en eventuele bezwaren van de patiënt daartegen kunnen, zo nodig, aan de orde worden gesteld bij de vaststelling van het behandelingsplan (zie art. 38a lid 3 Wet Bopz) of in het kader van een klacht op de voet van art. 41 Wet Bopz. Voor zover het verzoek om een second opinion betrekking had op de wijze van behandeling, behoefde de rechtbank dit verzoek binnen het kader van de machtigingsprocedure niet in behandeling te nemen.

De rechtbank heeft meegewogen dat de periode van drie weken, waarin betrokkene bij Mediant is opgenomen, te kort is om al resultaten van de behandeling te kunnen laten zien. Voor zover het verzoek om een second opinion betrekking had op de vraag of de − vaststaande − stoornis van de geestvermogens en het − vaststaande − gevaar dat deze stoornis betrokkene doet veroorzaken een voortzetting van het onvrijwillig verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis kan rechtvaardigen, heeft de rechtbank overwogen dat een second opinion op dit moment (nog) niet zinvol is, omdat de korte duur van de opname bij Mediant ook bij een eventuele second opinion een gegeven zal zijn. Tegen de achtergrond van deze beperkte vraagstelling, is de afwijzing van het verzoek om een second opinion niet onbegrijpelijk noch onvoldoende gemotiveerd. Onderdeel I faalt.

Onderdeel II keert zich tegen de volgende overwegingen:

“De raadsman concludeert tot afwijzing van het verzoek omdat bij betrokkene, met de diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis, gedwongen opname gecontra-indiceerd is en verzoekt subsidiair om een second opinion. De raadsman verwijst naar een uitspraak van de rechtbank Oost-Brabant van 3 november 2016, JVGGZ 2017/20.

De raadsman miskent dat bij betrokkene niet uitsluitend de diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis is gesteld maar een meervoudige diagnose als hierboven omschreven, en dat omtrent de uitwerking van een gedwongen opname op betrokkene naar medisch inzicht niets vast staat. Het verweer wordt verworpen.”

Het onderdeel klaagt aan het slot dat deze overwegingen onjuist zijn, althans onvoldoende (begrijpelijk) gemotiveerd. Ter toelichting stelt betrokkene, onder verwijzing naar de aanvulling op het proces-verbaal6., dat haar advocaat ter zitting heeft aangevoerd dat “in een eerder behandelplan van een half jaar geleden ook opname contra-geïndiceerd werd geacht” en dat dit in het huidige behandelplan staat vermeld. Volgens het middelonderdeel zou dit kunnen betekenen dat een uit de stoornis voortvloeiend gevaar op andere wijze dan door opname in een psychiatrisch ziekenhuis “zou moeten worden afgewend”7.en dat derhalve niet wordt voldaan aan één van de wettelijke vereisten voor de verzochte machtiging. In dit verband is nog aangevoerd dat uit het proces-verbaal van de mondelinge behandeling in eerste aanleg niet blijkt dat de rechtbank aan de arts of de sociaal psychiatrisch verpleegkundige heeft gevraagd wat hun standpunt is met betrekking tot contra-indicaties voor een gedwongen opname, noch hoe zij aankijken tegen een nader onderzoek door een deskundige naar dit aspect.

Tot de gedingstukken behoort een behandelplan8.dat de behandelend psychiater [betrokkene 4] op 22 juni 2017 met betrokkene heeft besproken. In dat plan wordt een beschrijving gegeven van de bevindingen in de daaraan voorafgaande periode. Op blz. 2 wordt vermeld dat betrokkene van 28 oktober 2016 tot en met 9 november 2016 op basis van een inbewaringstelling in het psychiatrisch ziekenhuis opgenomen is geweest en dat destijds werd besloten tot opheffing daarvan, op grond van een aantal overwegingen. Als één van die punten werd genoemd: dat het aanvragen van een rechterlijke machtiging gecontra-indiceerd is omdat betrokkene weer gaat zwerven omdat zij op de vlucht slaat en omdat betrokkene met haar antisociaal gedrag de afdeling ontwricht zonder dat er perspectief is op verbetering, omdat zij zich tegen elke behandeling en bemoeienis verzet. In dat behandelingsplan staat verder dat betrokkene op 1 december 2016 opnieuw is opgenomen met een inbewaringstelling, dat zij is overgeplaatst naar de Helmer-Es, dat zij na een geweldsincident op 14 december 2016 is overgebracht naar het cellencomplex in Borne, dat zij op 16 december 2016 is teruggekeerd, met plaatsing in EBK, dat betrokkene vanuit de EBK is overgeplaatst naar Veldzicht en dat zij op 8 juni 2017 voldoende was gestabiliseerd om te kunnen terugkeren naar de Helmer-Es. Het behandelplan vermeldt dat daar de dwangbehandeling is voortgezet.9.

Mede in het licht van het feit dat betrokkene gedurende bijna acht maanden gedwongen opgenomen is geweest, aanvankelijk via een inbewaringstelling en later, naar uit het behandelingsplan blijkt, via een voorlopige machtiging, meen ik dat de vermelding in het behandelingsplan waarnaar het onderdeel verwijst, ten tijde van de mondelinge behandeling op 21 juli 2017 niet meer zoveel gewicht in de schaal kon leggen. Ik verwijs naar de bespreking van onderdeel I.

Bij de bespreking van onderdeel I is al opgemerkt dat het gevaar in dit geval niet slechts inhoudt een gevaar voor betrokkene zelf, maar ook gevaar voor derden. Het oordeel dat (ook) het gevaar voor derden niet buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend acht ik niet onbegrijpelijk. De opmerking van de raadsman ter zitting dat “dat we dat [bedoeld is: invrijheidstelling] misschien maar moeten proberen omdat opname niet werkt” heeft de rechtbank naast zich neer kunnen leggen: het geconstateerde – en in cassatie niet bestreden − gevaar voor derden zou daarmee niet worden weggenomen. Onderdeel II faalt.

Onderdeel III keert zich tegen het oordeel dat door het achterwege blijven van een second opinion redelijkerwijs geen belang van betrokkene wordt geschaad. De klacht houdt in dat dit oordeel onjuist is omdat, als zou blijken dat voortzetting van de gedwongen opname gecontra-indiceerd is, afwijzing van het verzoek om een second opinion zou betekenen dat de belangen van betrokkene worden geschaad. Volgens het onderdeel blijkt uit niets dat de belangen van betrokkene niet worden geschaad; vanwege het ontbreken van iedere referentie is het bestreden oordeel in ieder geval onvoldoende gemotiveerd.

Het hier bestreden oordeel moet worden bezien in het licht van de daaraan voorafgaande overwegingen. De rechtbank heeft vastgesteld dat de diagnose niet ter discussie is gesteld. Dat oordeel is, zoals gezegd, in cassatie niet bestreden. Op dit punt heeft betrokkene geen belang (meer) bij een second opinion. In cassatie wordt het oordeel van de rechtbank met betrekking tot het gevaar evenmin bestreden. Nu het gevaar mede hierin bestaat dat betrokkene een ander van het leven zal beroven of ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen, behoefde het bestreden oordeel geen uitvoeriger motivering dan de rechtbank heeft gegeven. Naar het oordeel van de rechtbank kon het gevaar voor derden niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis worden afgewend. In dat oordeel ligt besloten dat het belang van de bescherming van derden zwaarder weegt dan een eventuele contra-indicatie. Dit oordeel is in de gegeven omstandigheden niet onbegrijpelijk. De rechtbank heeft voorts het oordeel van de arts overgenomen dat de opname bij Mediant te kort heeft geduurd om al resultaten van de behandeling te kunnen laten zien en dat een second opinion over opname en behandeling voorzienbaar (nog) niet zinvol is, omdat de korte duur van de opname ook bij een second opinion een gegeven zal zijn. Dit laatste, dat in cassatie niet althans onvoldoende concreet wordt bestreden, kan het bestreden oordeel dragen. Onderdeel III faalt op deze gronden.

Onderdeel IV bestrijdt de vaststelling dat de wettelijke formaliteiten in acht zijn genomen. Het onderdeel wijst erop dat art. 16 lid 4 Wet Bopz bepaalt dat bij het verzoek van de officier van justitie om een machtiging tot voortgezet verblijf naast de geneeskundige verklaring overgelegd moeten worden de in art. 37a Wet Bopz bedoelde aantekeningen. Die aantekeningen worden in de bestreden beschikking niet genoemd. Volgens de toelichting op deze klacht heeft de advocaat van betrokkene ter zitting opgemerkt dat de aantekeningen uit Balkbrug ontbreken, maar blijkt niet dat de rechtbank daarom heeft gevraagd. De rechtbank heeft daarover ook niets overwogen. Volgens de klacht klemt dit temeer, nu betrokkene al lange tijd gedwongen is opgenomen, waarvan ongeveer een half jaar bij het Centrum voor Transculturele Psychiatrie (CTP) ‘Veldzicht’ in Balkbrug.

Uit een evaluatieonderzoek 1996 was naar voren gekomen dat rechters en advocaten het noodzakelijk achtten over zo volledig mogelijke informatie te beschikken bij de beoordeling van een verzoek om een machtiging tot voortgezet verblijf.10.In verband hiermee is in 2000 art. 37a Wet Bopz ingevoerd. Dat artikel bepaalt dat aantekening wordt gehouden van de geestelijke en lichamelijke toestand van de patiënt, van de op hem toegepaste behandeling en van de effecten ervan. Deze aantekening wordt gehouden op een zodanige manier en met zodanige regelmaat dat zij duidelijk inzicht geeft in het ziekteverloop. In verband met deze wetswijziging is in art. 16 lid 4 Wet Bopz neergelegd dat bedoelde aantekeningen bij het verzoek van de officier van justitie aan de rechtbank moeten worden overgelegd. Bij de uitvoering van het voorschrift van art. 37a Wet Bopz gaat het volgens de minister “niet om uitvoerige rapportages; het gaat om aantekeningen over de gezondheidstoestand van de patiënt. Die kan kort en bondig worden samengevat. Het gaat ook om de effecten van toegepaste behandelingen. Het is aan de instellingen zelf overgelaten hoe zij dat invullen”.11.Dijkers (t.a.p.) betoogt naar aanleiding van de uitlating van de minister dat psychiatrische ziekenhuizen - gelet op andere prioriteiten - niet verplicht zouden moeten worden om al te veel tijd te steken in het produceren van deze aantekeningen. Die zijn volgens hem immers slechts van beperkte waarde omdat zij beschrijven hoe het in de voorafgaande periode was, terwijl de te nemen beslissing juist de toekomst betreft.

Productie 7 van het in cassatie overgelegde procesdossier betreft een stuk getiteld “Wettelijke aantekeningen bij opname in het kader van de BOPZ”. In dit stuk staat onder meer:

“09-06-2017 (…)

Patiënt komt over vanuit Veldzicht. Patiënt is daar enige tijd in zorg geweest naar aanleiding van een fors incident binnen de Helmer es. Patiënt lijkt meer gestabiliseerd te zijn. Er is meer en beter contact met patiënt mogelijk. Er is een dagprogramma meegekomen die de persoonlijk begeleider met patiënt zo veel mogelijk gaat overnemen, na 3 weken is er evaluatie door middel van een groot MDO waarin ook de gemeente (…) zal deelnemen.”12.

In het behandelplan (productie 5) wordt een overzicht gegeven van de bevindingen vanaf 28 oktober 2016, de dag dat betrokkene voor het eerst is opgenomen met een inbewaringstelling. Op blz. 2 van het behandelplan staat onder meer het volgende:

“(…) Op 01-12-2016 wederom opgenomen met IBS op de Opmaat met een manisch-psychotisch beeld en forse vermagering. Later overgeplaatst naar de Helmer-Es. Daarbij zonder bereidheid tot inname van medicatie afname van de ernst van het klinisch beeld waarbij adequate gesprekken mogelijk werden Daarbij bleef patiënte wel randpsychotische verschijnselen vertonen met onrealistische uitspraken binnen het kader van haar wensen tot operatieve ingrepen. Zij gaf daarbij nog steeds aan vrouw te willen worden maar had daarbij veel psychotische associaties.

Op 14-12-2016 een fors geweldsincident op de afdeling waarbij patiënte een hulpverleners fysiek heeft aangevallen omdat zij in haar ogen niet snel genoeg haar eten kreeg, Daarbij lichamelijk letsel bij hulpverleners waarop patiënte door de politie is gearresteerd en overgebracht naar het cellencomplex in Borne. Op 16-12-2016 vervolgens teruggekeerd met plaatsing in EBK. Sindsdien verbale en non-verbaal agressief bij bezoek, aan EBK met poging tot afdwingen van extra privileges en eenmaal poging tot ontsnappen EBK. Hierop meerdere keren noodzaak geweest tot spuiten van haldol 2,5mg en promethazine 25mg im met als resultaat dat patiënte rustiger werd in contact. Vanuit EBK is patiënt overplaatst naar Veldzicht.

Op 08-06-2017 was patiënt voldoende gestabiliseerd om terug te keren naar de Helmeres. Patiënt is op unit 1 geplaatst en heeft een vaste PB’er toegewezen gekregen. Het dagprogramma dat in Veldzicht werd gehanteerd is overgenomen. De beperking in telefoon (art. 40) is voortgezet evenals de dwangbehandeling (art. 38). Patiënt is aanzienlijk minder groepsontwrichtend aanwezig. Er is meer sprake van een dialoog in de gesprekken. Het blijft lastig voor patiënt om zich te houden aan het dagprogramma echter accepteert hij het als iets niet mogelijk is of niet direct gedaan kan worden.

22-06-2017

Patiënt neemt haar medicatie, soms met enige tegenzin. Ze is moeilijk te stimuleren in het volgen van haar dagprogramma en zoekt de ruimte om hiervan af te wijken. Het gewicht lijkt toe te nemen (clozapine gebruik), somatische controles worden verricht. Patiënt staat op de wachtlijst voor Helmerhof.”

In de hiervoor geciteerde passages en de overige inhoud van het behandelplan wordt genoegzaam voor de rechter en voor de verdediging duidelijk gemaakt wat de gezondheidstoestand van betrokkene was in de maanden voorafgaand aan het onderhavige verzoek om een machtiging tot voortgezet verblijf, ook wat betreft de periode die betrokken elders doorbracht. Gelet hierop kon de rechtbank voorbijgaan aan de stelling van de raadsman dat de wettelijke aantekeningen van het verblijf in Balkbrug ontbreken. Onderdeel IV faalt.

Toepassing van art. 81 lid 1 RO wordt in overweging gegeven.

De conclusie strekt tot verwerping van het cassatieberoep.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden,

plv.