HR, 19-07-2019, nr. 19/00909

De wettelijke regeling van de dwangbehandeling ingevolge de Wet Bopz is al beschreven in de conclusie voor HR 21 september 2018 (ECLI:NL:HR:2018:1724)4.. In deze zaak wordt volstaan met een korte samenvatting.

Voor gevallen waarin een op grond van de Wet Bopz onvrijwillig in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen patiënt niet instemt met behandeling volgens het behandelingsplan, voorziet art. 38c, lid 1 onder a en b, Wet Bopz in twee gronden waarop de in het plan vermelde behandeling toch kan plaatsvinden. Art. 38, lid 1 onder a, Wet Bopz betreft het geval dat de geestesstoornis zonder dwangbehandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Met deze grond, ook wel aangeduid als het ‘externe’ gevaarscriterium, wordt beoogd te voorkómen dat de patiënt onverantwoord lang in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen moet blijven. Dwangbehandeling op deze grond dient volgens art. 38c lid 2 Wet Bopz zo kort mogelijk en ten hoogste drie maanden te duren. Daarnaast houdt de in art. 38, lid 1 onder b, Wet Bopz vermelde grond in dat de dwangbehandeling volstrekt noodzakelijk is ter afwending van door de geestesstoornis veroorzaakt gevaar binnen de inrichting. Deze grond wordt daarom wel aangeduid als het ‘interne’ gevaarscriterium. Dwangbehandeling op deze grond is niet aan een wettelijke maximumduur gebonden, maar dient te worden gestaakt zodra het ‘interne’ gevaar is geweken.

Voor beide gronden geldt dat de dwangbehandeling is onderworpen aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Dit wil zeggen dat volstaan moet worden met de minst ingrijpende vorm van dwangbehandeling, die niet langer dan nodig wordt toegepast en die effectief moet zijn in de gegeven omstandigheden5.. In een verzoekschriftprocedure op de voet van art. 41a Wet Bopz onderzoekt de rechter in volle omvang of aan deze vereisten is voldaan. Dit wordt niet alleen beoordeeld naar de ten tijde van de beslissing tot dwangbehandeling geldende omstandigheden (een toetsing ‘ex tunc’), maar – indien de patiënt bezwaar maakt tegen voortzetting van de dwangbehandeling – ook in het licht van de omstandigheden ten tijde van de beslissing op het verzoek (toetsing ‘ex nunc’).6.

In de zaak die tot de beschikking van de Hoge Raad van 21 september 2018 (ECLI:NL:HR:2018:1724)7.heeft geleid, ging het om een klacht over dwangbehandeling van een patiënt die tijdens zijn gedwongen opneming was geplaatst in een ‘zorgcarrousel’. Dit wil zeggen dat de patiënt frequent werd overgeplaatst tussen verschillende, vooraf bepaalde psychiatrische ziekenhuizen. De reden hiervoor was dat de behandeling van die patiënt uitzonderlijk veel vergde van het ziekenhuispersoneel. De dwangbehandeling was in één van de betrokken ziekenhuizen aangezegd op basis van het ‘interne’ gevaarscriterium en werd in de andere ziekenhuizen (met een of meer andere behandelaars) voortgezet. In cassatie werd namens de patiënt betoogd dat deze constructie niet toelaatbaar is. De Hoge Raad overwoog in rov. 3.4.2 van zijn beschikking dat uit de parlementaire geschiedenis kan worden afgeleid dat de beoordeling van de noodzaak tot dwangbehandeling op grond van het interne gevaarscriterium van art. 38c, lid 1 onder b, Wet Bopz nauw samenhangt met de (situatie in de) inrichting waar de betrokken feitelijk verblijft. De Hoge Raad overwoog verder:

“3.4.3 Het tweede lid van art. 38c Wet Bopz bepaalt dat dwangbehandeling plaatsvindt krachtens een schriftelijke beslissing van de behandelaar. De eis van een schriftelijke beslissing dient ertoe dat de beslissing tot toepassing van dwangbehandeling op zorgvuldige wijze wordt genomen; bovendien moet de behandelaar zijn beslissing motiveren. Aldus strekt deze bepaling mede tot bescherming van de betrokkene tegen een ongerechtvaardigde inbreuk op zijn lichamelijke integriteit. (Vgl. HR 10 juli 2009, ECLI:Nl:HR:2009:BI5924, NJ 2010/1, rov. 3.4.2.) Deze strekking volgt mede uit art. 40a Wet Bopz, dat bepaalt dat de schriftelijke en gemotiveerde beslissing tot toepassing van dwangbehandeling aan de patiënt dient te worden meegedeeld onder vermelding van de mogelijkheid de patiëntenvertrouwenspersoon in te schakelen, uit de mogelijkheid tegen die beslissing een klacht in te dienen op de voet van de art. 41-41b Wet Bopz, en uit art. 38c lid 5 Wet Bopz, dat de geneesheer-directeur verplicht om, uiterlijk bij aanvang van de dwangbehandeling, een afschrift van de beslissing tot dwangbehandeling aan de inspecteur voor de gezondheidszorg en jeugd te zenden.

Gelet op de ingrijpende inbreuk op de lichamelijke integriteit die plaatsvindt bij een dwangbehandeling als de onderhavige, dienen de wettelijke grondslag daarvoor en de wettelijke voorschriften die de toepassing ervan met waarborgen omgeven, strikt te worden uitgelegd.

Het hiervoor in 3.4.1-3.4.4 overwogene brengt mee dat, in geval van overplaatsing van de betrokkene naar een ander ziekenhuis, door de behandelaar van de betrokkene in dat ziekenhuis (opnieuw) moet worden beoordeeld of (ook) in dat ziekenhuis dwangbehandeling volstrekt noodzakelijk is en of is voldaan aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Bij een bevestigende beantwoording van deze vragen dient de behandelaar een schriftelijke beslissing tot (voortzetting van de) dwangbehandeling te nemen op de voet van art. 38c lid 2 Wet Bopz. (…)”

In de onderhavige zaak is ter zitting van de rechtbank aangevoerd dat betrokkene inmiddels was overgeplaatst naar een ander psychiatrisch ziekenhuis, zodat – gelet op de zo-even aangehaalde uitspraak van 21 september 2018 – een nieuwe beslissing van de behandelaar in het ziekenhuis te Franeker nodig is. Hierop heeft de raadsman van de behandelaars geantwoord dat het slechts om een interne overplaatsing van de ene naar de andere afdeling van het psychiatrisch ziekenhuis (van GGZ Friesland) gaat, zodat hier geen sprake is van een ‘zorgcarroussel’. De rechtbank heeft beide standpunten vermeld in haar beschikking onder 2.1 respectievelijk onder 2.2. De rechtbank is zelf niet uitdrukkelijk op deze kwestie ingegaan. Zij stelt in rov. 3.2 vast dat de beslissing tot dwangmedicatie berust op het oordeel van de voormalig behandelaar.

Middelonderdeel 1.a klaagt primair dat de rechtbank ten onrechte ervan uitgaat dat de door de (toenmalige) behandelaar in de kliniek te Heerenveen genomen beslissing tot dwangbehandeling zonder meer kan worden uitgevoerd in de kliniek te Franeker. In de toelichting op deze klacht wordt, onder meer, een beroep gedaan op voornoemde uitspraak van HR 21 september 2018. Volgens het middelonderdeel geldt óók voor een dwangbehandeling op grond van art. 38c, lid 1 onder a, Wet Bopz (het ‘externe’ gevaarscriterium) dat, na een overplaatsing naar een ander psychiatrisch ziekenhuis, door de behandelaar in dat andere ziekenhuis opnieuw moet worden beoordeeld of dwangbehandeling moet plaatsvinden en, zo ja, welke dwangbehandeling en voor hoe lang.

Onderdeel 1.b wordt subsidiair voorgedragen. De klacht houdt in dat de rechtbank ten onrechte GGZ Friesland heeft gevolgd in haar standpunt dat betrokkene bij de overplaatsing van de ‘HIC-Kliniek’ te Heerenveen naar de kliniek ‘De Flinter’ te Franeker binnen hetzelfde psychiatrisch ziekenhuis is gebleven. Ter toelichting op deze klacht is aangevoerd dat deze klinieken door de minister afzonderlijk zijn aangemerkt als ‘psychiatrisch ziekenhuis’ in de zin van de Wet Bopz.

Zoals gezegd, had HR 21 september 2018 betrekking op een dwangbehandeling op grond van het ‘interne’ gevaarscriterium. Voor het criterium of de dwangbehandeling volstrekt noodzakelijk is ter afwending van een door de geestesstoornis veroorzaakt gevaar binnen de inrichting is duidelijk dat, na overplaatsing naar een andere inrichting, opnieuw een beoordeling moet plaatsvinden. De vraag rijst nu, of hetgeen de Hoge Raad in de aangehaalde beschikking heeft overwogen evenzeer geldt indien sprake is van een dwangbehandeling die gebaseerd is op het ‘externe’ gevaarscriterium.

Ik bespreek eerst de – veronderstelde − situatie waarin de patiënt steeds in hetzelfde psychiatrisch ziekenhuis8.verblijft. Het behandelingsplan wordt door de voor de behandeling verantwoordelijke persoon in overleg met de patiënt opgesteld. Een dwangbehandeling als bedoeld in het eerste lid van art. 38c vindt, volgens het tweede lid van dat artikel, plaats krachtens een schriftelijke beslissing van de behandelaar. De behandelaar behoeft deze niet persoonlijk uit te voeren: bij wisseling van behandelaar kan de opvolgend behandelaar m.i. de dwangbehandeling afmaken (bijvoorbeeld de injectie met medicatie toedienen) krachtens de schriftelijke beslissing van zijn voorganger. Indien de looptijd van die schriftelijke beslissing is verstreken of wanneer de opvolgend behandelaar een andere vorm of frequentie van dwangbehandeling nodig acht, neemt hij zelf een nieuwe schriftelijke beslissing.

Indien een patiënt na de uitreiking van een schriftelijke beslissing tot dwangbehandeling is overgeplaatst naar een ander psychiatrisch ziekenhuis, wijzigt doorgaans de behandelaar (d.w.z. de arts of andere persoon in het ziekenhuis die in het bijzonder verantwoordelijk zal zijn voor zijn behandeling, vgl. art. 36 lid 1 Wet Bopz). Maar er verandert nog meer. In dit verband valt te wijzen op de taken waarmee de wetgever de geneesheer-directeur heeft belast. De geneesheer-directeur informeert de inspectie over de dwangbehandeling én het beëindigen daarvan (zie art. 38c lid 5 Wet Bopz). In geval van een dwangbehandeling op grond van ‘extern’ gevaar is niet de behandelaar zelf, maar de geneesheer-directeur degene die uiteindelijk beslist over een eventuele voortzetting van de dwangbehandeling, dan wel een nieuwe dwangbehandeling binnen zes maanden na afloop van de termijn van de vorige dwangbehandeling (zie art 38c lid 3 Wet Bopz). Blijkens de wetsgeschiedenis is met dit voorschrift beoogd de beslissing op een hoger niveau in de organisatie te brengen.9.Uit dit een en ander kan worden afgeleid dat de wetgever voor ogen heeft gestaan dat per psychiatrisch ziekenhuis beleid wordt gevoerd en dat de geneesheer-directeur en de behandelaar die de beslissing tot dwangbehandeling heeft genomen aan hetzelfde psychiatrisch ziekenhuis verbonden zijn. Hetgeen de Hoge Raad in rov. 3.4.3 – 3.4.5 van meergenoemde beschikking van 21 september 2018 heeft overwogen, gaat daarom evenzeer op indien de dwangbehandeling berust op het ‘externe’ gevaarscriterium. Om die reden ben ik van mening dat na overplaatsing van de patiënt naar een ander psychiatrisch ziekenhuis een (voortzetting van de) dwangbehandeling slechts kan plaatsvinden op grond van een (nieuwe) beoordeling en een schriftelijke beslissing van de behandelaar in dat andere ziekenhuis. Ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties kunnen, zo nodig, middelen of maatregelen worden toegepast op de voet van art. 39 Wet Bopz.

Vervolgens moet de vraag worden beantwoord of in dit geval sprake is geweest van overplaatsing naar een ander psychiatrisch ziekenhuis. Onder een psychiatrisch ziekenhuis wordt ingevolge art. 1, aanhef en onder h, Wet Bopz verstaan: een door de minister van VWS als ‘psychiatrisch ziekenhuis’ aangemerkte zorginstelling of afdeling daarvan10.. De op dit voorschrift gebaseerde Regeling aanmerking psychiatrisch ziekenhuis Bopz bepaalt in art. 1 lid 1 dat als psychiatrisch ziekenhuis worden aangemerkt “de zorginstellingen en afdelingen van zorginstellingen, opgenomen in bijlage 1 bij deze regeling.11.In de bijlage is zowel de kliniek van GGZ Friesland te Heerenveen (adres: Kastanjelaan 1) als de kliniek van GGZ Friesland te Franeker (adres: Burg. J. Dijkstraweg 6) opgenomen. Deze klinieken zijn dus afzonderlijk aangemerkt als ‘psychiatrisch ziekenhuis’. Dat is niet anders als beide klinieken tot dezelfde ‘instelling’ als bedoeld in art. 1 onder k Wet Bopz, behoren.12.De aanmerking geschiedt steeds op verzoek van de zorgaanbieder. Een zorgaanbieder, zoals GGZ Friesland, kan meerdere psychiatrische ziekenhuizen exploiteren.

Blijkens de ‘Toetsingscriteria voor een Bopz-aanmerking in de geestelijke gezondheidszorg’13.kan een dergelijke aanmerking worden verleend aan een op één terrein geconcentreerde instelling die beschikt over een of meerdere afdelingen voor patiënten met een Bopz-titel, hetzij voor een bouwkundig deel van een instelling (‘afdeling’), hetzij voor een gedeconcentreerde vestiging daarvan (‘locatie’). Bij iedere aanvrage voor een aanmerking vindt een toetsing aan de normen van de Wet Bopz plaats: het gaat daarbij zowel om eisen die aan de organisatie worden gesteld als om eisen ten aanzien van het gebouw.

In deze zaak heeft betrokkene gesteld dat hij is overgeplaatst naar een ander ziekenhuis. Bij de rechtbank is namens GGZ-Friesland betoogd dat betrokkene slechts is ondergebracht op een andere afdeling van hetzelfde ziekenhuis. In de bestreden beschikking heeft de rechtbank de wederzijdse standpunten weergegeven14., maar daarover niet een uitdrukkelijk oordeel gegeven. Gelet op de wijze waarop de beide klinieken (Heerenveen en Franeker) afzonderlijk in de aanmerkingslijst zijn vermeld en mede gelet op de fysieke afstand tussen beide plaatsen, die uitsluit dat het gaat om ‘een op één terrein geconcentreerde instelling’15., moet het rechtens wel gaan om twee afzonderlijke psychiatrische ziekenhuizen die door één zorginstelling worden geëxploiteerd.

Het voorgaande heeft de volgende consequenties. Voor zover het oordeel van de rechtbank hierop berust dat de door de (toenmalige) behandelaar in de kliniek te Heerenveen genomen beslissing tot dwangbehandeling zonder meer kan worden uitgevoerd in de kliniek te Franeker, slaagt onderdeel 1.a. Voor zover het oordeel hierop berust dat betrokkene bij de overplaatsing van de kliniek te Heerenveen naar de kliniek te Franeker binnen hetzelfde, voor de Wet Bopz als zodanig aangemerkte psychiatrisch ziekenhuis is gebleven, slaagt onderdeel 1.b. De op deze onderdelen voortbouwende klacht onder 1.c behoeft in deze opvatting geen bespreking meer. Na verwijzing zal opnieuw moeten worden onderzocht of de in eerste aanleg ingediende klacht geheel of gedeeltelijk gegrond kan worden verklaard.

Onderdeel 2.a bevat de klacht dat de rechtbank in rov. 3.2 en 3.3 heeft miskend dat zij, na te hebben geoordeeld dat de (toenmalige) behandelaar terecht had besloten tot dwangbehandeling, ook nog − in volle omvang − had moeten onderzoeken in hoeverre het voortzetten van de dwangbehandeling nog noodzakelijk was, gezien de omstandigheden ten tijde van de beslissing van de rechtbank (‘ex nunc’). Onderdeel 2.b voegt toe dat als de rechtbank van het onder (a) bedoelde onderzoek heeft afgezien omdat de behandelaar in Franeker de dwangbehandeling had opgeschort, de bestreden beslissing onjuist is althans ontoereikend gemotiveerd.

Voor zover de Hoge Raad aan deze klachten toekomt, falen zij. De rechtbank heeft haar beoordeling van de dwangbehandeling op noodzaak, proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid in rov. 3.3 niet alleen op het verleden gericht. Daaruit kan worden opgemaakt dat de rechtbank zich niet heeft beperkt tot een beoordeling ‘ex tunc’ (d.w.z. naar de toestand op 13 september 2018), maar ook de actuele omstandigheden in aanmerking heeft genomen; dit volgt ook uit de in rov. 3.3 opgenomen tussenzin (“en doet hij dat nog steeds”). De rechtbank behoefde daarbij niet specifiek de noodzaak tot voortzetting van de dwangbehandeling in de kliniek te Franeker te bespreken, aangezien in de procedure bij de rechtbank – en ook in cassatie − eventuele verschillen tussen de behandeling van betrokkene in Heerenveen en die in Franeker niet specifiek door hem ter discussie zijn gesteld.

Onderdeel 2.c klaagt over de afwijzing van het verzoek tot schorsing van de dwangbehandeling. De rechtbank overwoog dat betrokkene thans geen belang bij dit verzoek heeft. Volgens de klacht heeft de rechtbank het verzoek niet op de aangevoerde gronden beoordeeld en is hierdoor onduidelijk of het voortzetten van de dwangbehandeling mogelijk en nodig was en aan de eisen van doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit voldeed.

Anders dan het onderdeel lijkt te veronderstellen kan met een schorsingsverzoek op de voet van art. 41a lid 7 Wet Bopz niet een oordeel ten gronde worden verkregen. Namens betrokkene is verzocht de beslissing tot dwangbehandeling te schorsen “totdat is beslist op de klacht”. De rechtbank kon tot het oordeel komen dat betrokkene geen belang meer had bij dit verzoek omdat de behandelend psychiater al vrijwillig de uitvoering van de dwangbehandeling had opgeschort tot de datum van de beschikking16.. Het onderdeel faalt.

Onderdeel 3 klaagt, onder verwijzing naar de voorgaande middelonderdelen, dat de rechtbank niet heeft geoordeeld “in accordance with a procedure prescribed by law” en dat haar beslissing in strijd is met art. 3 EVRM, art. 5 lid 1 onder e en lid 4 EVRM en art. 8 EVRM. Ter toelichting op deze klacht is aangevoerd dat de rechtbank niet de medische noodzaak ten tijde van haar beslissing van de voortzetting van de dwangbehandeling heeft vastgesteld. Evenmin heeft de rechtbank vastgesteld of de inbreuk op de fysieke integriteit van betrokkene en zijn recht op eerbiediging van zijn privéleven ten tijde van haar beslissing nog steeds gerechtvaardigd was. Hierbij verwijst het cassatieverzoekschrift naar EHRM 24 september 1992, NJ 1993/523 (Herczegfalvy/Oostenrijk) en EHRM 28 februari 2006, BJ 2006/21 (Wilkinson/V.K.).

Bij gegrondbevinding van onderdeel 1, behoeft deze klacht geen bespreking meer. Zoals in alinea 2.15 hiervoor al is toegelicht, heeft de rechtbank in rov. 3.3 de noodzaak, proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid van de dwangbehandeling ook naar de omstandigheden ten tijde van haar beslissing beoordeeld. Het onderdeel stuit hierop af.