Rb. Den Haag, 30-10-2014, nr. 09/758781-09

Het causaal verband

Het standpunt van de officieren van justitie

Volgens de officieren van justitie staat het vast dat de in de tenlastelegging genoemde personen een infectie hebben opgelopen bij de door verdachte verrichte operaties in de Citykliniek. Nu verdachte niet voldeed aan de eisen van de WGBO en de Wet BIG had hij nooit aan die operaties mogen beginnen en kan het door die operaties ontstane letsel in alle gevallen aan verdachte worden toegerekend. Aangezien de hersteloperaties noodzakelijk waren om de bij de initiële operaties toegebrachte schade te herstellen, zijn ook de pijn en het letsel die zijn voortgevloeid uit die – al dan niet door derden uitgevoerde – operaties aan verdachte toe te rekenen.

Het standpunt van de verdediging

Volgens de raadsvrouw van verdachte is het merendeel van het in de tenlastelegging beschreven letsel het directe of indirecte gevolg van de infectie als gevolg van de pseudomonasbacterie, welke infectie zeer waarschijnlijk in de Citykliniek is opgelopen. Om die reden is het van belang dat kan worden vastgesteld door welke gedragingen of tekortkomingen van verdachte deze besmetting heeft kunnen optreden. Aangezien de oorzaak van de pseudomonasbacterie bij gebreke van enig onderzoek daarnaar niet kan worden vastgesteld, kan verdachte niet strafrechtelijk verantwoordelijk worden gehouden voor besmetting van die bacterie en het als gevolg daarvan ontstane letsel.

Het oordeel van de rechtbank

De beantwoording van de vraag of er causaal verband bestaat tussen de handeling van verdachte (de door hem verrichte operatie in de Citykliniek) en het in de tenlastelegging beschreven letsel van de aangeefsters dient te geschieden aan de hand van de maatstaf of dat letsel redelijkerwijs als gevolg van die handeling aan verdachte kan worden toegerekend.

De rechtbank is op grond van het dossier van oordeel dat genoegzaam de conclusie kan worden getrokken dat nagenoeg elk in de tenlastelegging beschreven letsel, waarvan het bestaan op zichzelf niet is betwist, het gevolg is van een door verdachte verrichte operatie. Dat geldt uiteraard voor de directe gevolgen van een operatie (zoals littekens), maar ook voor de gevolgen die zijn opgetreden na die operatie. Dat deze gevolgen (voor een deel) zijn opgetreden door een infectie met de pseudomonasbacterie, terwijl de oorzaak of bron van deze bacterie niet is vastgesteld, doet daar niet aan af. Gelet op het tijdstip van optreden, het aantal en de aard van de postoperatieve wondinfecties is het immers hoogst onwaarschijnlijk dat er een andere oorzaak bestaat voor die wondinfecties dan de door verdachte verrichte operaties in de Citykliniek. Ook de pijn en het letsel die zijn opgetreden als gevolg van hersteloperaties, mits noodzakelijk om ontstane schade te herstellen, kunnen naar het oordeel van de rechtbank aan verdachte worden toegerekend.

De medische exceptie

De tenlastelegging van dit feit is zo geformuleerd dat, naast het verwijt van mishandeling, dan wel toebrengen van zwaar lichamelijk letsel door schuld, ook is opgenomen om welke redenen verdachte als arts geen beroep kan doen op de medische exceptie, de generieke rechtvaardigingsgrond voor het medische handelen door een arts. Die redenen zijn gerubriceerd opgenomen en beslaan een aantal terreinen van zijn medisch handelen.

Het standpunt van de officieren van justitie

De officieren van justitie hebben zich op het standpunt gesteld dat alle verwijten die zijn opgenomen in de 14 gedachtestreepjes van de tenlastelegging wettig en overtuigend kunnen worden bewezen, waardoor verdachte geen beroep toekomt op de medische exceptie. Door te handelen als omschreven in de 14 gedachtestreepjes is verdachte ernstig tekort geschoten in zijn praktijkvoering en/of kliniekvoering, in het bewerkstelligen van informed consent bij zijn patiënten en in zijn medische uitvoering/nazorg. Hij heeft aldus niet als goed hulpverlener gehandeld.

Het standpunt van de verdediging

De verdediging heeft zich op het standpunt gesteld dat de kliniekvoering door verdachte wel voldeed aan de eisen die daaraan mogen worden gesteld, dat verdachte de ingrepen bij zijn patiënten volgens de regelen der kunst heeft verricht en dat alle patiënten hebben ingestemd met de behandeling, waardoor er is voldaan aan het vereiste van informed consent. Verdachte komt derhalve een beroep op de medische exceptie toe, waardoor hij met het uitvoeren van zijn medische ingrepen niet wederrechtelijk heeft gehandeld.

Het oordeel van de rechtbank

Voorwaarden voor een beroep op de medische exceptie

Volgens vaste rechtspraak kan een arts, indien hij wordt vervolgd wegens het toebrengen van pijn of (zwaar) lichamelijk letsel, zich beroepen op de medische exceptie indien hij in zijn hoedanigheid van arts in het belang van zijn patiënt een medische ingreep heeft verricht. Indien een arts een beroep op de medische exceptie toekomt, heeft hij niet wederrechtelijk en dus niet strafbaar gehandeld. Aan de medische exceptie worden de volgende eisen gesteld:

In de tenlastelegging wordt geen verwijt geformuleerd ten aanzien van het vereiste onder 1 genoemd. Hoewel van cosmetische ingrepen veelal niet kan worden gezegd dat zij medisch noodzakelijk zijn, is algemeen aanvaard dat het bereiken van een bepaald esthetisch resultaat door middel van een cosmetische ingreep een legitiem behandelingsdoel is. Over dit punt heeft in deze zaak geen discussie bestaan.

De in de tenlastelegging onder het kopje “zijn praktijkvoering en/of kliniekvoering” verweten gedragingen zien met name op het hiervoor onder 2 genoemde vereiste dat de medische handeling volgens de regelen der kunst wordt verricht. Datzelfde geldt voor de gedragingen die zijn opgenomen onder het kopje “ten aanzien van de medische uitvoering/nazorg”.

De in de tenlastelegging onder het kopje “ten aanzien van het informed consent” opgenomen gedragingen zien op het hiervoor onder 3 genoemde vereiste dat de medische handeling met toestemming van de betrokkene wordt uitgevoerd.

In het onderstaande zal eerst worden besproken welke van de in de 14 gedachtestreepjes opgenomen verwijten vastgesteld kunnen worden. Vervolgens zal de rechtbank beoordelen of verdachte een beroep op de medische exceptie toekomt.

Verwijten onder het kopje “zijn praktijkvoering en/of kliniekvoering”

Gebruik maken van een ongeschikte operatiekamer

De rechtbank is van oordeel dat aannemelijk is geworden dat de behandelkamer waarin verdachte zijn medische ingrepen heeft verricht, niet voldeed aan hetgeen de professionele standaard in 2009 voorschreef. Sinds 2006 golden de richtlijnen ‘Preventie van Postoperatieve wondinfecties’ en ‘Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen’ van de Werkgroep Infectiepreventie (hierna: WIP-richtlijnen). Laatstgenoemde WIP-richtlijn omschrijft aan welke bouwkundige en klimatologische voorwaarden zowel binnen als buiten de operatieafdeling voldaan moet worden om veilig te werken waar het gaat om de preventie van wondinfecties. Uit deze richtlijn blijkt dat operaties waarin lichaamsvreemd materiaal zoals een prothese wordt geïmplanteerd met het oog op infectiepreventie moeten plaatsvinden in een operatiekamer klasse 1. De rechtbank stelt vast dat de professionele standaard vanaf de publicatie van de WIP-richtlijnen medio 2006 voorschreef dat borstvergrotingen, althans het implanteren van prothesen, in een operatiekamer klasse 1 dienden plaats te vinden en dat deze richtlijn ook kenbaar was voor verdachte. De omstandigheid dat de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie eerst in april 2009 schriftelijk heeft vastgelegd dat borstvergrotingen in een operatiekamer klasse 1 moeten plaatsvinden, doet daar niet aan af. Verdachte had zich toen hij de Citykliniek in 2008 opende op de hoogte moeten stellen van deze professionele standaard en had deze standaard met het oog op infectiepreventie moeten toepassen bij de bouw en inrichting van de Citykliniek. Zijn verweer dat hij deze standaard niet kende, kan hem strafrechtelijk worden tegengeworpen in die zin dat hij op dit punt onvoldoende zorgvuldigheid in acht heeft genomen.

Het ontbreken van een luchtbehandelingssysteem en sluis

Dit verwijt houdt in dat de behandelkamer waarin verdachte zijn behandelingen uitvoerde niet was voorzien van een adequaat luchtbehandelingssysteem en een sluis tussen de omkleedruimte en de operatieruimte. Dit betreft naar het oordeel van de rechtbank hetzelfde verwijt als het hiervoor besproken verwijt dat hij niet beschikte over een operatiekamer klasse 1. Een adequaat luchtbehandelingssysteem en een sluis zijn immers eisen die aan een operatiekamer klasse 1 worden gesteld. De rechtbank acht dit daarom geen op zichzelf staand verwijt.

Niet of onvoldoende zorgdragen voor reiniging en desinfectie

Verdachte heeft verklaard dat mevrouw [assistente] de schoonmaakwerkzaamheden in de Citykliniek verzorgde en dat de schoonmaakwerkzaamheden plaatsvonden volgens het Kwaliteitshandboek van de Wellness Kliniek. Volgens verdachte gebruikte zij daarbij Dettol, chloor en alcohol 70%. Dettol werd alleen gebruikt om tijdens en na operaties de operatietafel te reinigen. De medische hulpmiddelen werden door [assistente] gesteriliseerd in de autoclaaf. Voorts werden er setjes medische hulpmiddelen buiten de Citykliniek gesteriliseerd door de firma Wimac B.V. en werden materialen gesteriliseerd in de Wellness Kliniek.

[assistente] heeft verklaard dat zij voor het schoonmaken van vloeren en tafels alleen Dettol gebruikte. Zij was niet bekend met het bestaan van protocollen voor de schoonmaak en sterilisatie binnen de Citykliniek.

Deskundige Van den Broek, internist gespecialiseerd in infectieziekten, heeft verklaard dat Dettol niet geadviseerd wordt als schoonmaakmiddel voor ruimtes in de medische wereld. Het gebruik van alcohol en chloor is wel toegestaan. Medische hulpmiddelen die in contact (kunnen) komen met steriele lichaamsdelen, moeten volgens Van den Broek voor gebruik worden gesteriliseerd. De meest gebruikelijke methode van sterilisatie is stoomsterilisatie in de autoclaaf.

Uit de verklaringen van verdachte en [assistente] blijkt dat de operatietafel met Dettol werd gereinigd, hetgeen volgens deskundige Van den Broek dus een niet geadviseerd reinigings- of desinfectiemiddel is. Verdachte is op dat punt tekort geschoten in de reiniging en desinfectie van de operatieruimte en het meubilair.

De verklaring van verdachte dat bij de reiniging van de operatieruimte ook alcohol en chloor werden gebruikt staat tegenover de verklaring van mevrouw [assistente], hetgeen meebrengt dat niet kan worden vastgesteld hoe en met welke middelen de schoonmaak verder werd uitgevoerd. Ten aanzien van de reiniging van medische hulpmiddelen zoals scharen, pincetten, haken en lipo-canules stelt de rechtbank vast dat verdachte die conform de professionele standaard heeft gesteriliseerd in de autoclaaf in de Citykliniek of door derden heeft laten steriliseren.

Voor wat betreft de reiniging en desinfectie van de mamma-navigator heeft verdachte verklaard dat de huls, het voorste gedeelte dat in aanraking kwam met de incisie, werd gesteriliseerd in een grote autoclaaf in de Wellness Kliniek. Het handvat van de mamma-navigator werd chemisch gereinigd door middel van onderdompeling in Sekusept. Deskundige Van den Broek heeft verklaard dat onderdompeling in Sekusept desinfectie betreft en geen sterilisatie. De rechtbank leidt uit het voorgaande af dat de zuiger van de mamma-navigator – waarvan de rechtbank ter terechtzitting heeft kunnen vaststellen dat die vast zit aan het handvat en niet aan de huls – dus niet werd gesteriliseerd, maar dat deze bij het inbrengen van de borstprothese wel in aanraking kwam met de steriele prothese. De rechtbank is van oordeel dat verdachte aldus onvoldoende heeft zorggedragen voor afdoende reiniging van de mamma-navigator.

Bij de ingrepen geen of onvoldoende gebruik maken van bevoegd en/of bekwaam assisterend (anesthesie)personeel

De rechtbank stelt voorop dat uit de verklaring van verdachte blijkt dat hij deze procedures uitvoerde overeenkomstig de werkwijze van de Wellness Kliniek en met hetzelfde aantal assisterende personeelsleden. Zoals gezegd deed hij die ingrepen niet onder algehele narcose maar onder sedatie met lokale verdoving. De rechtbank vindt in het dossier geen aanknopingspunten voor de stelling van de officieren van justitie dat voor opereren onder sedatie meer personeel was vereist dan verdachte heeft gebruikt. Ook overigens acht de rechtbank het verwijt dat hij zich door onvoldoende gekwalificeerd personeel heeft laten bijstaan ongegrond. Verdachte werd immers tijdens de ingrepen bijgestaan door een basisarts, die bekwaam kan worden geacht de vitale parameters in de gaten te houden, en een omloopassistente, met welke werkwijze verdachte geheel tevreden was.

De cosmetische ingrepen uitvoeren onder sedatie, terwijl een vijftal randvoorwaarden daarbij ontbraken

In deze zaak staat vast dat verdachte zijn ingrepen onder sedatie heeft verricht.

Het Centraal Tuchtcollege was, op basis van het IGZ-dossier, van oordeel dat in de Citykliniek de juiste apparatuur voor zuurstoftoediening, een reanimatieteam, een schriftelijke noodverwijsprocedure naar een ziekenhuis, een algemene registratie van complicaties en de jaarlijks herhaalde Basic Life Support training van de bij de zorg betrokken hulpverleners ontbraken.

De rechtbank baseert – zoals gezegd – haar oordeel uitsluitend op de stukken in het strafdossier. Nu de geraadpleegde deskundigen zich in de tot het dossier behorende verklaringen niet hebben uitgelaten over de vraag of de handelwijze van verdachte past binnen de professionele standaard en het dossier hierover ook geen verdere informatie bevat, kan de rechtbank niet vaststellen dat verdachte op deze punten niet aan de professionele standaard heeft voldaan en dus ook niet dat hem dan op deze punten een beroep op de medische exceptie niet toekomt.

Gebrekkige statusvoering en verslaglegging

De rechtbank is van oordeel dat de statusvoering en verslaglegging door verdachte voldoende is geweest. Artikel 7:454, eerste lid, van het Burgerlijk Wetboek schrijft voor dat de hulpverlener een dossier inricht met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij houdt in het dossier aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is. De rechtbank heeft ter terechtzitting patiëntendossiers van 9 van de 10 aangeefsters met verdachte uitvoerig doorgenomen. De rechtbank heeft daarbij geconstateerd dat het handschrift van verdachte weliswaar moeilijk leesbaar is, maar heeft aan de hand van de door hem gegeven toelichting kunnen vaststellen dat de elementaire gegevens die artikel 7:454, eerste lid, van het Burgerlijk Wetboek voorschrijft in de patiëntendossiers zijn opgenomen. De patiëntendossiers bevatten telkens aantekeningen van de intake van de betreffende patiënt door verdachte. Daarbij is de anamnese vermeld (voorgeschiedenis, medicatiegebruik, eventuele allergieën, rookgedrag, graviditeit, dragerschap van het BRCA-gen en professionele achtergrond). Verder bevatten de patiëntendossiers een (sjabloonmatig) uitgetypt operatieverslag waarin onder meer de operatiehandelingen en wijze van sedatie zijn beschreven, schriftelijke aantekeningen van de operatie (veelal in de kleur rood weergegeven) en aantekeningen van de vervolgconsulten. In de handgeschreven operatieaantekeningen is opgenomen welke techniek verdachte bij de behandeling gebruikte (bijvoorbeeld de dual plane techniek en de transareolaire incisie) en welke merk en maat borstprothese hij plaatste.

De rechtbank ziet zich in dit oordeel gesteund door hetgeen deskundige Schellekens bij de rechter-commissaris heeft verklaard nadat de raadsvrouw van verdachte een medisch dossier van een van zijn patiënten aan hem had toegelicht:

“Als de anamnese, het lichamelijk onderzoek alsmede het advies is beschreven, als er is gewezen op de complicaties, als er is gesproken over de procedure, volume, plaatsing, type, littekenvorming, dan is dit adequate statusvoering.”

Verwijten onder het kopje “ten aanzien van het informed consent”

Geen of onvoldoende informatieverstrekking aan patiënten

Verdachte wordt verweten dat hij zijn patiënten niet of onvoldoende informeerde over de medische behandeling, de risico’s daarvan, de operatietechnieken, de wijze van hechten en de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot de gezondheid van de patiënt. Verdachte heeft in zijn schriftelijke verklaring het volgende opgemerkt over de informatieverstrekking:

“Tijdens de intakegesprekken vroeg ik eerst naar de wensen van de patiënt. Vervolgens legde ik uit wat er mogelijk was en hoe ik te werk ging. In sommige gevallen tekende ik voor de patiënt mijn werkwijze uit. Ik legde uit hoe ik patiënten verdoofde en hoe ik hechtte. Ik wees alle patiënten die ik sprak op de risico’s van de medische ingreep, zoals afstoting, infectie, kapselvorming, littekenvorming, nabloeding etc. De risico’s waarop een verhoogde kans bestond, schreef ik middels afkortingen in het dossier. Indien de patiënt een borstvergroting wilde, liet ik de verschillende soorten en maten implantaten zien. Ik had ook speciale pasprothesen in mijn spreekkamer liggen waarmee patiënten desgewenst de verschillende maten implantaten konden passen. Ik opereerde enkel ASA-klasse 1 patiënten, d.w.z. patiënten zonder onderliggende medische problematiek of bekende risico’s daarop. Als daar twijfel over was, stuurde ik iemand voor een ander medisch onderzoek voordat ik verder ging met iemand. Ik verrichtte geen uitgebreid medisch onderzoek, maar luisterde op indicatie wel naar hart en longen. Verder stelde ik vragen over ziektegeschiedenis, medicijngebruik, graviditeit, allergieën, middelengebruik, rookgedrag en of er borstkanker in de familie zit (en BRCA-dragerschap), zoals volgt uit de medische dossiers. Ik mat de borstomvang en stand van borsten op en maakte foto’s.”

De rechtbank heeft – zoals eerder vermeld – ter terechtzitting de medische dossiers van 9 van de 10 aangeefsters met verdachte doorgenomen. Uit de intakeformulieren die zich in de dossiers bevinden blijkt dat verdachte bij zijn patiënten informeerde naar gewicht, leeftijd, medicatie, allergieën, rookgedrag, operatievoorgeschiedenis, graviditeit en beroep. Voorts bevatten de intakeformulieren vaak tekeningen aan de hand waarvan verdachte kennelijk zijn werkwijze aan de patiënt heeft uitgelegd. Bij borstvergrotingen is op die tekeningen te zien dat hij met patiënten besprak dat hij een transareolaire incisie zou maken waardoor de prothese zou worden ingebracht, welke incisie vervolgens met nietjes gehecht zou worden. Vaak zijn daarbij ook nog bepaalde afkortingen vermeld, zoals “IA” (hetgeen volgens verdachte staat voor intra-areolaire incisie) en “Dual” (hetgeen volgens verdachte staat voor de dual plane techniek). Op het intakeformulier staat ook vermeld welke soort en maat prothese ingebracht zou worden. Voorts is op het intakeformulier te zien dat verdachte regelmatig metingen verrichtte (zoals de borstomvang en de afstand tussen jugulum en tepels) en de resultaten daarvan op het intakeformulier noteerde. Verdachte heeft verklaard dat hij de risico’s van de behandeling met zijn patiënten besprak en mogelijke risico’s door middel van afkortingen noteerde. De rechtbank heeft ter terechtzitting kunnen constateren dat de intakeformulieren inderdaad afkortingen bevatten (zoals “KV”, hetgeen volgens verdachte staat voor kapselvorming, en “afst.”, hetgeen volgens verdachte staat voor afstoting van de prothese), die zoals verdachte heeft verklaard duiden op verhoogde risico’s die met patiënten zijn besproken.

Op grond van het voorgaande is de rechtbank niet gebleken dat verdachte zijn patiënten geen of onvoldoende informatie heeft gegeven over de behandeling, de risico’s, de operatietechnieken, de wijze van hechten en de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot de gezondheid van de patiënt.

Ten onrechte zich voordoen als plastisch en/of cosmetisch chirurg

De rechtbank stelt vast dat op de website van de Citykliniek de volgende teksten waren vermeld:

“Dr. [naam verdachte] is een deskundig borstchirurg met zeer ruime ervaring in dit esthetisch vakgebied”; “Citykliniek is een kennis en zorgcentrum voor esthetische plastische chirurgie en cosmetische behandelingen”; “Unieke Citykliniek Kenmerken: Fulltime esthetische-/en plastisch chirurgen die werkzaam zijn met partner klinieken in Nederland en Engeland”; “Patient safety first: ervaren chirurgen”.

Voorts wordt verdachte op het door de Citykliniek opgestelde informed consent formulier dat patiënten ondertekenden aangeduid als “de behandelend chirurg, [naam verdachte]”.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte zich aldus tegenover patiënten ten onrechte heeft uitgegeven of voorgedaan als ware hij een volledig ter zake opgeleid en bekwaam plastisch chirurg. Verdachte was immers geen plastisch chirurg maar gynaecoloog.

De rechtbank is niet gebleken dat verdachte zichzelf heeft voorgesteld als plastisch en/of cosmetisch chirurg in het directe contact met aangeefsters. Weliswaar zijn er enkele aangeefsters die anders verklaren, maar de rechtbank kan niet in voldoende mate uitsluiten dat deze aangeefsters dit zo hebben beleefd, nu zij hebben verklaard over een operatie in een kliniek. Tegen die achtergrond valt goed voor te stellen dat de persoon die de operatie zal verrichten wordt gezien als een chirurg.

Dat verdachte geen, althans onvoldoende informatie heeft gegeven over zijn genoten opleiding en/of nascholing en/of specialisatie is ook niet gebleken.

Geen of onvoldoende informatie over zijn wijze van kliniekvoering

Dit verwijt houdt kort gezegd in dat verdachte geen of onvoldoende informatie heeft gegeven over het feit dat zijn kliniekvoering niet voldeed aan de geldende richtlijnen, protocollen en/of professionele standaard. Met de verdediging acht de rechtbank dit verwijt – zeker in relatie tot de overige verwijten – zeer dubbelzinnig. Aan de ene kant wordt verdachte immers (telkens) verweten niet of onvoldoende op de hoogte te zijn geweest van de geldende richtlijnen, protocollen en professionele standaard, terwijl het hem hier wordt aangerekend dat hij – ondanks het ontbreken van die wetenschap – zijn patiënten daarover niet of onvoldoende heeft ingelicht. Het Centraal Tuchtcollege heeft na sluiting van de Citykliniek weliswaar geoordeeld dat verdachte op een aantal punten niet voldeed aan richtlijnen, protocollen en de professionele standaard, maar dat was in de periode dat de Citykliniek geopend was nog niet vastgesteld. Daaruit kan dan ook niet worden afgeleid dat verdachte daarvan wetenschap had en hij dus een informatieplicht jegens zijn patiënten had. Het niet voldoen aan die informatieplicht kan hem dan ook niet worden verweten.

Verwijten onder het kopje “ten aanzien van de medische uitvoering/nazorg”

Gebruikmaken van de mamma-navigator

Verdachte zou volgens de tenlastelegging ook geen beroep kunnen doen op de medische exceptie, omdat hij bij de borstvergrotingen gebruik heeft gemaakt van de mamma-navigator, een apparaat zonder CE-goedkeuring dat niet past binnen de voor (cosmetische) chirurgen geldende professionele standaard, danwel waarvan het gebruik in combinatie met de dual plane operatietechniek niet conform de voor (cosmetische) artsen geldende professionele standaard is. De rechtbank overweegt daaromtrent als volgt.

Verdachte heeft bij 8 van de 9 in de tenlastelegging genoemde personen met een borstoperatie gebruikt gemaakt van de mamma-navigator, een apparaat dat niet is voorzien van een CE-markering.

Ter terechtzitting was de mamma-navigator aanwezig en heeft de rechtbank deze bekeken. Verdachte heeft op advies van zijn raadsvrouw de mama-navigator niet gedemonstreerd. De raadsvrouw heeft in dat kader toegelicht dat een demonstratie ter terechtzitting met een oude, maandenlang in haar auto liggende prothese en een jarenlang ongebruikte en inmiddels stugge mamma-navigator geen representatief beeld geeft.

Verdachte heeft verklaard dat de mamma-navigator een hulpinstrument is om de prothese door een kleine opening in de pocket te krijgen. Het voordeel hiervan is dat slechts een kleine incisie nodig is, wat volgens verdachte cosmetisch de voorkeur heeft boven andere technieken. Deze borstpomp is ontwikkeld door fabrikant Arion in Nice. Verdachte heeft in de Wellness Kliniek leren werken met de mamma-navigator. Het gebruik is niet zo makkelijk en vereist de nodige ervaring, die hij in die kliniek heeft kunnen opdoen. Eenzelfde apparaat als wordt gebruikt in de Wellness Kliniek heeft hij gebruikt in de Citykliniek. Verdachte heeft een jarenlange, zeer goede ervaring met de mamma-navigator. In Amerika bestaat een soortgelijke methode voor het inbrengen van een prothese: de zogenaamde Keller-Funnel methode, maar daarmee heeft verdachte niet gewerkt.

Het dossier bevat een verklaring van een (voormalig) arts uit de Wellness Kliniek en van deskundigen en andere getuigen over de voor- en nadelen van het gebruik van de mamma-navigator. De meningen, ook van de tegenstanders van dat gebruik onderling bezien, zijn daarover niet eensluidend.

Steun voor de verklaring van verdachte kan worden gevonden in de achter de pleitnotities gevoegde verklaring d.d. 4 oktober 2014 van dr. J.L. Hoeyberghs, plastisch, esthetisch en reconstructief chirurg in Maaseik (België) en opleider van verdachte in de Wellness Kliniek. Hij beschrijft dat de mamma-navigator de transareolaire inbrengroute nog meer betrouwbaar maakt door de mogelijkheid om ook middels kleinere incisies op atraumatische wijze grote implantaten in te brengen. Collega’s van heinde en verre kwamen over de vloer om te proberen zich deze specifieke techniek eigen te maken. Uiteindelijk zijn duizenden patiënten goed geholpen met de mamma-navigator. Het blijft tot op de dag van vandaag voor beslagen chirurgen de voorkeursmethode voor het inbrengen van ruw-wand siliconen prothesen, zeker bij jongere patiënten. Op geen enkele wijze is deze methode nadelig in de aspecten van infectie, tepelgevoel, wondgenezing, nabloeding of symmetrie. Integendeel, door het gebruik van de mamma-navigator is het areola litteken minder zichtbaar, aldus Hoeyberghs.

Verschillende personen, onder wie meerdere plastisch chirurgen, plaatsen kritische kanttekeningen bij (het gebruik van) de mamma-navigator.

Aan J. Sluimers, plastisch chirurg, zijn de twee mamma-navigators die bij de doorzoeking van de woning van verdachte zijn aangetroffen, getoond. Naar zijn mening zijn deze ongeschikt om prothesen in te brengen. Door de spuitmond kunnen de prothesen worden beschadigd of vervormd. Een door Sluimers door de mamma-navigator geperste prothese kwam met veel kracht uit de spuitmond, was vervormd en herstelde niet meer in oude staat.

J.J. Hage, plastisch chirurg, heeft verklaard dat hij in de periode 1989-1992 bij het inbrengen van borstimplantaten bij transseksuele mannen een roestvrijstalen spuit heeft gebruikt. Dat apparaat was alleen geschikt voor gladde prothesen. Nadat hem de twee mamma-navigators die bij de doorzoeking van de woning van verdachte zijn aangetroffen, zijn getoond, heeft hij verklaard dat deze absoluut niet lijken op het door hem gebruikte apparaat. Bij de mamma-navigators kan men veel te veel druk opbouwen waardoor de prothese kapot kan gaan. Ook de opening is volgens Hage veel te klein. Hij zou de mamma-navigator nooit gebruiken omdat de kans op beschadiging te groot is. Hij heeft nooit gezien dat een dergelijk borstspuit door andere chirurgen werd gebruikt.

Deskundige M.A.H. Winters heeft na het bekijken van de foto’s van de mamma-navigator beschreven dat deze techniek niet algemeen in Nederland is aanvaard. Het apparaat voldoet niet aan eisen zoals reinigbaarheid, steriliseerbaarheid en ijkbaarheid.

Twee directeuren van verschillende medische groothandels, L.C. Hoogstraten en F.E.I. Schaaf, hebben hun aarzelingen over de bruikbaarheid uitgesproken, omdat controle op het inbrengen van prothesen op deze wijze lijkt te ontbreken.

Op grond van het bovenstaande stelt de rechtbank vast dat er kennelijk verschil van inzicht tussen de Belgische chirurg en de gehoorde getuigen en deskundigen bestaat over de vraag of het gebruik van de mamma-navigator past binnen de geldende professionele standaard voor cosmetische ingrepen. Verder stelt de rechtbank vast dat meerdere getuigen en deskundigen die kritische kanttekeningen hebben geplaatst bij het gebruik van de mamma-navigator tot dit oordeel zijn gekomen (slechts) na het zien van een foto van de mamma-navigator of door deze niet te gebruiken (door Sluimers) op de wijze zoals verdachte dit deed.

Daarnaast heeft de rechtbank in aanmerking genomen dat het in beginsel zo is dat de beroepsgroep de medisch professionele standaard bepaalt, maar dat de professionele standaard geen statisch, strikt aan landsgrenzen gebonden gegeven is. Met andere woorden, dat diverse deskundigen zélf geen ervaring hebben met de door verdachte gebruikte techniek, rechtvaardigt op zichzelf niet de conclusie dat die techniek daarom niet kan passen binnen de geldende professionele standaard.

Het voorgaande leidt tot de slotsom dat niet is komen vast te staan dat de door verdachte gebruikte mamma-navigator niet past of kan passen binnen de geldende professionele standaard en dat het gebruik daarvan in combinatie met de dual plane operatietechniek niet conform de voor (cosmetische) artsen geldende professionele standaard is of kan zijn.

Onvoldoende bekwaamheid Macslift en armliposuctie

Dit verwijt houdt in dat verdachte een zogenaamde “Macslift” en een armliposuctie heeft uitgevoerd, terwijl hij deze ingrepen kwantitatief onvoldoende heeft gedaan om zichzelf redelijkerwijs voldoende bekwaam te mogen achten.

Verdachte heeft ten aanzien van de Macslift bij de rechter-commissaris verklaard dat hij een driedaagse workshop heeft gedaan in de plastische chirurgie kliniek van dr. Tonnard en dr. Verpaele (de ontwikkelaars van de Macslift-techniek) in Gent en dat hij daarbij een certificaat heeft behaald. Deze workshop was onderdeel van zijn opleiding in de Wellness Kliniek en hij heeft praktische ervaring met de Macslift opgedaan in de Wellness Kliniek. Toen verdachte al Macslift-behandelingen uitvoerde, is hij nog een keer gaan kijken bij dr. Tonnard en dr. Verpaele. Verdachte heeft ter terechtzitting verklaard dat hij voorafgaand aan de behandeling opgenomen in de tenlastelegging ongeveer twintig Macslift-behandelingen heeft uitgevoerd.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte op basis van deze ervaring zichzelf redelijkerwijs voldoende bekwaam heeft kunnen achten. De rechtbank ziet zich daarin gesteund door een verklaring van plastisch chirurg dr. De Blécourt die heeft verklaard dat het resultaat van de door verdachte uitgevoerde Macslift bij aangeefster [slachtoffer 2] er qua hechtingen keurig uit zag. De enkele omstandigheid dat bij aangeefster [slachtoffer 2] een complicatie is opgetreden, die volgens deskundige Winters behalve door een kunstfout ook het gevolg kan zijn van een zeer ongelukkig verloop van de ingreep, leidt daarom niet zonder meer tot het oordeel dat verdachte zichzelf redelijkerwijs niet bekwaam had mogen achten.

Over de uitgevoerde armliposuctie heeft verdachte ter terechtzitting verklaard dat hij zichzelf bekwaam achtte tot het uitvoeren van deze behandeling, omdat hij al ongeveer 8 tot 10 armliposucties had verricht in de Wellness Kliniek. Voorts blijkt uit de verklaring van dr. Hoeyberghs hieromtrent, dat hij verdachte een meer dan gemiddelde ervaring en bekwaamheid toedicht bij onder meer liposuctie van romp en onderste ledematen. Op basis van deze ervaring met liposucties in het algemeen en armliposucties in het bijzonder acht de rechtbank de inschatting van verdachte dat hij zich redelijkerwijs voldoende bekwaam mocht achten voor het uitvoeren van een armliposuctie niet onbegrijpelijk of evident onjuist. Het enkele feit dat de armliposuctie bij aangeefster [slachtoffer 1] (ook in de ogen van verdachte) geen fraai resultaat heeft opgeleverd, leidt niet tot een andere conclusie.

Borstvergroting bij een man uitvoeren

Dit verwijt komt erop neer dat verdachte in strijd met de geldende protocollen en/of werkwijzen, althans zonder specifieke kennis en bekwaamheid een borstvergroting bij een man heeft uitgevoerd. Verdachte heeft verklaard dat hij heel veel heeft gelezen over de genderteams en daar als gynaecoloog affiniteit mee had. In de Wellness Kliniek heeft hij naar eigen zeggen twintig keer een borstvergroting bij een man/transseksueel verricht.

De in deze zaak geraadpleegde deskundigen beantwoorden de vraag of er specifieke kennis en bekwaamheid nodig is voor een borstvergroting bij een man verschillend. Deskundige Winters heeft verklaard dat de behandeling van transseksuele mannen in Nederland in het algemeen plaatsvindt via genderteams. Volgens deskundige Winters is specifieke kennis vereist om een borstvergroting bij een man, die genetisch anders is dan een vrouw, netjes te doen. Deskundige Schellekens vindt dat er geen specifieke kennis c.q. bekwaamheid is vereist voor het uitvoeren van een dergelijke ingreep. Het is een hele aparte groep maar het technisch handelen is volgens hem niet anders dan bij vrouwen.

Schellekens heeft op de vraag welke beroepsnormen/regels er gelden ten aanzien van borstvergrotingen bij mannen geantwoord dat daar geen geldende regels over zijn opgesteld en dat de richtlijnen voor de augmentatie van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie daar ook niets over zeggen.

Uit de verklaringen van de deskundigen kan de rechtbank niet afleiden dat er algemeen geaccepteerde protocollen of werkwijzen zijn ten aanzien van borstvergrotingen bij mannen. Gelet op de verklaring van verdachte dat hij al twintig keer een borstvergroting had uitgevoerd bij een man en de omstandigheid dat in deze procedure niet is gebleken dat daarvoor wezenlijk andere vaardigheden nodig zijn dan bij borstvergrotingen bij vrouwen en dat hierover niets is vastgelegd in een protocol als onderdeel van de professionele standaard, is naar het oordeel van de rechtbank niet aannemelijk gemaakt dat verdachte met het uitvoeren van dergelijke ingrepen niet lege artis heeft gewerkt.

Niet of onvoldoende voorzien in adequate nazorg en geen brononderzoek gedaan

Verdachte zou volgens de tenlastelegging ook geen beroep kunnen doen op de medische exceptie omdat hij niet, althans onvoldoende, heeft voorzien in adequate nazorg voor zijn patiënten en/of geen adequaat (bron)onderzoek heeft gedaan toen hij constateerde, althans de diagnose stelde, dat patiënten zich met afstotingsverschijnselen bij hem meldden.

Verdachte heeft verklaard dat hij in de periode dat hij de aangeefsters in deze zaak heeft geopereerd wekelijks ongeveer negen behandelingen in de Citykliniek uitvoerde en daarnaast nog drie dagen per week in de Wellness Kliniek in België vele patiënten zag. De meerderheid van zijn behandelingen betrof borstvergrotingen.

Hij heeft het klinische beeld van wat later een infectie bleek te zijn telkens niet als een ernstige infectie herkend, maar meende dat hij te maken had met afstotingsverschijnselen, die hij ook wel een low-grade infectie noemde, een verschijnsel dat in zijn ervaring regelmatig voorkwam en meestal na enkele weken tot rust kwam. Zijn beleid was daarom een beleid van wat hij noemde “watchfull waiting”. Ter bestrijding van secundaire infecties schreef hij dan antibiotica voor. In de periode dat de Citykliniek geopend was heeft hij niet opgemerkt dat de frequentie van deze infectie hoger was dan gebruikelijk.

Toegespitst op de in de tenlastelegging genoemde personen heeft de nazorg tot het moment dat de Citykliniek op 26 juni 2009 werd gesloten blijkens het dossier als volgt plaatsgevonden.

Ten aanzien van [slachtoffer 1], geopereerd op 21 november 2008:

[slachtoffer 1] heeft, blijkens haar aangifte, in de eerste week na de operatie last gekregen van ontstekingsverschijnselen en die week een bezoek aan een wondverpleegkundige gebracht. Op 28 november 2008 is zij voor nacontrole naar de Citykliniek gegaan en heeft zij over de wondlekkage verteld. Verdachte vertelde haar toen dat alles goed zou komen. Blijkens het medisch journaal (blz. 63 van het zaaksdossier) is [slachtoffer 1] op 3 december 2008 naar haar huisarts gegaan. Hij heeft een wondinfectie vastgesteld en antibioticum voorgeschreven. Op 5 december 2008 is [slachtoffer 1] voor een tweede nacontrole naar de Citykliniek gegaan, volgens haar aangifte met groene pus uit haar wond. Verdachte heeft toen antibioticum voorgeschreven. Op 8 december 2008 heeft de huisarts van [slachtoffer 1] geconstateerd dat de ontsteking op zijn retour leek. In de week erna hebben verdachte en de huisarts van [slachtoffer 1] contact gehad, onder meer over de vraag of verdachte een kweek van [slachtoffer 1] had afgenomen. Onderling hebben zij besloten dat de huisarts de antibioticakuur zou verlengen. [slachtoffer 1] is, blijkens haar aangifte, hierna elke week bij de Citykliniek geweest. Op 19 december 2008 heeft verdachte in de Citykliniek vanwege “afstotingsverschijnselen” de prothese uit de rechter borst van [slachtoffer 1] verwijderd.

Met betrekking tot [slachtoffer 1] kan derhalve worden geconcludeerd dat verdachte, nadat de huisarts op 3 december 2009 een infectie bij haar had geconstateerd, op 5 december 2008 antibiotica heeft voorgeschreven, maar geen infectie heeft gezien en evenmin een kweek heeft afgenomen.

Ten aanzien van [slachtoffer 7], geopereerd op 24 december 2008:

Bij de eerste nacontrole, op 3 januari 2008, heeft verdachte de bij de operatie aangebrachte nietjes verwijderd. Blijkens haar aangifte begon het 2 dagen later te lekken op de plekken waar de nietjes zaten. Op 6 en 13 januari 2009 heeft verdachte telefonisch medegedeeld dat het lymfevocht betrof. Ook bij een bezoek aan de Citykliniek op 16 januari 2009 heeft verdachte verteld dat er niets aan de hand was. Hierna is [slachtoffer 7] naar haar huisarts gegaan. Hij heeft op 22 januari 2009 het een en ander geconstateerd (“gespannen vergrote borst links”, “roodheid”, “lekkende wond”, “veel sereus vocht”) en antibiotica voorgeschreven. In een aan verdachte gerichte verwijsbrief d.d. 29 januari 2009 heeft de huisarts aangegeven dat hij [slachtoffer 7] heeft gezien “ivm mastitis, roodheid, zwelling en pijnlijke plekken”, maar ook: “borst nu rustiger, nog wel veel te groot (vocht)”, “gaarne uw beleid”. Uit de aangifte van [slachtoffer 7] en de brief d.d. 23 juli 2009 van de huisarts volgt dat [slachtoffer 7] op 31 januari 2009 naar verdachte is gegaan. Volgens [slachtoffer 7] heeft verdachte wederom verteld dat er niets aan de hand was. Volgens de huisarts was dit een “onbevredigende controle”. Aan de verklaring van verdachte, inhoudende dat hij op 31 januari 2009 heeft geconstateerd dat goed op de antibiotica werd gereageerd en dat [slachtoffer 7] tevreden de Citykliniek heeft verlaten, hecht de rechtbank dan ook geen geloof. Op 2 februari 2009 heeft de huisarts besloten tot spoedmammografie. Hierbij bleek sprake van vochtophoping en pocketvorming. Op 24 februari 2009 is in het Spaarne Ziekenhuis te Hoofddorp een abces in de linker borst van [slachtoffer 7] geconstateerd. Na een eerste bezoek op 25 februari 2009 aan de polikliniek van het Spaarne Ziekenhuis, is op 26 februari 2009 de prothese uit de linker borst van [slachtoffer 7] verwijderd. Uit een kweek is de pseudomonasbacterie aangetoond. Niet is gebleken dat dat resultaat met verdachte is gecommuniceerd.

Met betrekking tot [slachtoffer 7] kan derhalve worden geconcludeerd dat verdachte op 31 januari 2009 (en dus na meerdere bezoeken van [slachtoffer 7] aan haar huisarts) zich te afwachtend heeft opgesteld, een infectie heeft gemist en geen kweek heeft afgenomen.

Ten aanzien van [slachtoffer 3], geopereerd op 14 februari 2009:

Op 17 februari 2009 heeft [slachtoffer 3] met verdachte gebeld in verband met de pijn die zij had na haar operatie. Volgens haar aangifte heeft verdachte toen verteld dat zij zich geen zorgen hoefde te maken. Op 20 februari 2009 heeft zij een bezoek aan de Citykliniek gebracht. Verdachte heeft toen een tweede antibioticakuur voorgeschreven. Ook tijdens een telefoongesprek op 27 februari 2009 vertelde verdachte, aldus de aangifte, dat [slachtoffer 3] zich geen zorgen hoefde te maken. Bij een extra consult op 7 maart 2009 in de Citykliniek heeft verdachte weer antibiotica voorgeschreven. Op 27 maart 2009 is [slachtoffer 3] wederom met klachten naar de Citykliniek gegaan en heeft verdachte nogmaals antibiotica voorgeschreven. Blijkens het medisch journaal heeft de huisarts van [slachtoffer 3] op 31 maart 2009 een ontsteking in de rechter borst, puslekkage en een wondinfectie geconstateerd. Op 4 april 2009 heeft [slachtoffer 3] weer een bezoek aan de Citykliniek gebracht. Verdachte heeft toen wederom antibiotica voorgeschreven. Uit de ter terechtzitting overgelegde aantekeningen van verdachte blijkt dat hij op 10 april 2009 “afstotingsverschijnselen” heeft geconstateerd en Vancomycine (antibiotica) heeft voorgeschreven. Op 16 april 2009 heeft de huisarts puslekkage geconstateerd (“roder, harder, pijnlijker”) en [slachtoffer 3] doorverwezen naar verdachte. Op 17 april 2009 heeft verdachte in de Citykliniek de prothese uit de rechter borst van [slachtoffer 3] verwijderd en een kweek afgenomen. Uit het dossier blijkt niet wat het resultaat van deze kweek was.

Met betrekking tot [slachtoffer 3] kan derhalve worden geconcludeerd dat verdachte afwachtend is opgetreden, vaak antibiotica heeft voorgeschreven en pas laat (op 17 april 2009) een kweek heeft afgenomen, maar ook dat hij voortvarend (namelijk een dag na het consult bij de huisarts) de prothese uit de rechter borst van [slachtoffer 3] heeft verwijderd.

Ten aanzien van [slachtoffer 8], geopereerd op 20 februari 2009:

[slachtoffer 8] heeft in zijn aangifte verklaard dat er enige dagen na de operatie vocht lekte uit zijn borsten, ook na verwijdering van de nietjes. Volgens de aangifte zijn de nietjes 2 weken na de operatie eruit gehaald; volgens de aantekeningen van verdachte één week na de operatie. Op enig moment in maart 2009 (door de wijze van kopiëren van de aantekeningen van verdachte is de datum niet zichtbaar) heeft verdachte “seroomvorming” geconstateerd en explantatie geadviseerd. Daarachter staat geschreven: “wil niet”. Op 24 april 2009 is [slachtoffer 8] bij de Citykliniek langs geweest. [slachtoffer 8] en verdachte hebben een andere uitleg gegeven over wat verdachte toen tegen [slachtoffer 8] heeft gezegd. Wat daar ook van zij, de prothesen uit beide borsten zijn op 25 april 2009 in het Haga Ziekenhuis verwijderd. Uit een kweek is de pseudomonasbacterie aangetoond. Niet is gebleken dat dat resultaat met verdachte is gecommuniceerd.

Met betrekking tot [slachtoffer 8] kan verdachte derhalve, nu hij al in maart 2009 heeft geadviseerd tot explantatie, in het kader van de nazorg geen verwijt worden gemaakt.

Ten aanzien van [slachtoffer 9], geopereerd op 21 februari 2009:

[slachtoffer 9] heeft na de borstvergroting en een gezichtsverjongingsbehandeling aanvankelijk last gekregen van verkleuring rond haar ogen. Verdachte heeft daarop tijdens de eerste nacontrole op 28 februari 2009 crème meegegeven. In de aantekeningen van verdachte, behorend bij dit consult, staat vermeld: “nietjes verwijderd, verder g.b. (de rechtbank begrijpt: geen bijzonderheden), goede genezing, … gelaat, … lichte verkleuring”. Vanwege aanhoudende complicaties is [slachtoffer 9] hierna nog meermalen bij de Citykliniek langs geweest: op 5 maart 2009 (volgens de aantekeningen van verdachte) en op 27 of 28 maart 2009 (volgens haar aangifte). Daarnaast heeft ze nog een bezoek gebracht aan een huidkliniek en het Maasstad Ziekenhuis. Bij een nacontrole op 15 mei 2009 in de Citykliniek heeft verdachte medegedeeld dat de prothesen uit haar borsten moesten worden verwijderd. Aanvankelijk zou dat plaatsvinden op 12 juni 2009 in de Citykliniek, maar die afspraak is verzet naar een datum die ligt na de sluiting van de Citykliniek.

Gelet op deze gang van zaken kan met betrekking tot [slachtoffer 9] niet worden geconcludeerd dat verdachte in de nazorg tekort is geschoten.

Ten aanzien van [slachtoffer 10], geopereerd op 14 maart 2009:

Bij de eerste nacontrole, op 21 maart 2009, heeft verdachte de bij de operatie aangebrachte nietjes verwijderd. Blijkens haar aangifte begonnen haar borsten enkele dagen later vocht te lekken. Verdachte heeft haar in een telefoongesprek eind maart 2009 geadviseerd het vocht te deppen. Op 4 mei 2009 heeft de huisarts van [slachtoffer 10] het resultaat van de borstoperaties “redelijk teleurstellend” bevonden, omdat “de littekens erg onrustig en rood oogden”. Medio mei 2009, bij de tweede controle door verdachte, heeft verdachte in de Citykliniek de prothese uit de linker borst van [slachtoffer 10] verwijderd.

Met betrekking tot [slachtoffer 10] kan tegen deze achtergrond niet worden geconcludeerd dat verdachte tekort is geschoten in de nazorg.

Ten aanzien van [slachtoffer 4], geopereerd op 14 maart 2009:

[slachtoffer 4] heeft haar eerste klachten in de eerste week na de operatie niet met verdachte besproken. Zij heeft verdachte pas weer gesproken bij de eerste nacontrole op 21 maart 2009, waarbij de nietjes/krammen zijn verwijderd. Enkele dagen hierna heeft ze last gekregen van veel vochtverlies uit haar borsten. Daarover heeft ze telefonisch contact gehad met verdachte. Hij adviseerde om er een steriel gaasje tegen te houden en zei dat ze op 28 maart 2013 kon langskomen. Volgens de aantekeningen van verdachte heeft hij op 28 maart 2013 geconstateerd: “… roodheid, onderpool L>R”. Volgens de aangifte van [slachtoffer 4] heeft verdachte toen antibiotica voorgeschreven. Omdat de klachten vervolgens verergerden, heeft [slachtoffer 4] op 30 maart 2009 met verdachte gebeld. Hij heeft toen verteld dat zij zich geen zorgen hoefde te maken. Bij de volgende afspraak op 4 april 2009 in de Citykliniek heeft verdachte de prothesen uit beide borsten van [slachtoffer 4] verwijderd en drains geplaatst. Hierna hebben verdachte en [slachtoffer 4] elkaar niet meer gezien. Op 11 april 2009 heeft verdachte het door [slachtoffer 4] betaalde geld voor de operatie aan haar moeder teruggegeven. [slachtoffer 4] is na het aanhouden van klachten (via haar huisarts) in het Rijnland Ziekenhuis terecht gekomen. Uit een kweek aldaar is de pseudomonasbacterie aangetoond. Niet is gebleken dat dat resultaat met verdachte is gecommuniceerd.

Met betrekking tot [slachtoffer 4] kan derhalve worden geconcludeerd dat verdachte antibiotica heeft voorgeschreven, maar geen infectie heeft gezien en evenmin een kweek heeft afgenomen.

Ten aanzien van [slachtoffer 5], geopereerd op 10 april 2009:

De rechtbank heeft niet kunnen vaststellen dat [slachtoffer 5], behalve enkele telefoongesprekken en de nacontrole enkele dagen na de operatie, in verband met haar klachten contact heeft gezocht met verdachte en/of de Citykliniek. In de aantekeningen van verdachte over die controle staat vermeld: “2e dag na OK op re-mamma gevallen, nog blauw/gele verkleuring onderpool, nietjes verwijderd”.

Met betrekking tot [slachtoffer 5] kan derhalve niet worden geconcludeerd dat in de nazorg aan verdachte een verwijt valt te maken.

Ten aanzien van [slachtoffer 6], geopereerd op 10 april 2009:

[slachtoffer 6] is na de operatie 2 keer bij verdachte geweest. De eerste keer was op 17 april 2009. Volgens de aantekeningen van verdachte was er sprake van een “normale zwelling”. De tweede keer heeft verdachte geconstateerd: “nietjes verwijderd, g.b. (de rechtbank begrijpt: geen bijzonderheden), goede genezing”. Van ander contact tussen [slachtoffer 6] en verdachte is niet gebleken.

Met betrekking tot [slachtoffer 6] kan derhalve niet worden geconcludeerd dat in de nazorg aan verdachte een verwijt valt te maken.

Ten aanzien van [slachtoffer 2], geopereerd op 30 mei 2009:

De rechtbank heeft niet kunnen vaststellen dat [slachtoffer 2], behalve de nacontrole op 11 juni 2009, in verband met haar klachten contact heeft gezocht of gehad met verdachte en/of de Citykliniek.

Met betrekking tot [slachtoffer 2] kan derhalve niet worden geconcludeerd dat in de nazorg aan verdachte een verwijt valt te maken.

Conclusie ten aanzien van de medische exceptie

De rechtbank overweegt dat de lat voor strafrechtelijke aansprakelijkheid hoger ligt dan die voor civielrechtelijke of tuchtrechtelijke aansprakelijkheid. In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat daarom niet iedere fout, ook al wordt die meermalen en in dezelfde context gemaakt, een beroep op de medische exceptie hoeft uit te sluiten. Tegen die achtergrond overweegt de rechtbank ter beantwoording van de vraag of verdachte een beroep op de medische exceptie toekomt, als volgt.

Het eerste vereiste voor een geslaagd beroep op de medische exceptie is dat de handeling medisch geïndiceerd is met het oog op een concreet behandelingsdoel. Hierover heeft geen discussie bestaan. Dit eerste vereiste staat derhalve niet in de weg aan een beroep op de medische exceptie.

Ten aanzien van het derde vereiste kan de beoordeling ook kort zijn. Alle aangeefsters hebben het informed consent formulier ondertekend. Bovendien is uit de aangiften voldoende duidelijke geworden dat zij allen de wens hadden een cosmetische ingreep door verdachte te laten doen.

Het is de rechtbank niet gebleken dat de deels onjuiste informatie op de website van de Citykliniek en op het informed consent formulier bepalend is geweest voor de verleende toestemming. De onjuiste informatie betreft immers het gebruik van een titel die verdachte niet had, maar de toestemming die door aangeefsters is gegeven betreft een behandeling die verdachte als cosmetisch arts bevoegd was om uit te voeren.

Het tweede vereiste voor een beroep op de medische exceptie is dat de handeling wordt verricht volgens de regelen der kunst. De rechtbank overweegt hierover als volgt. Uit het voorgaande blijkt dat verdachte de volgende tenlastegelegde verwijten kunnen worden gemaakt:

De rechtbank stelt vast dat voornoemde verwijten kunnen worden onderscheiden in de omstandigheden waaronder de medische ingrepen zijn uitgevoerd en de daarna gegeven nazorg en misdiagnose.

De onder 1 en 2 genoemde verwijten zien op de omgeving waarin en de omstandigheden waaronder verdachte zijn medische ingrepen uitvoerde. De rechtbank is van oordeel dat verdachte met name op het punt van zijn kliniekvoering nalatig is geweest en op een aantal punten niet heeft voldaan aan de professionele standaard. Vervolgens moet de vraag worden beantwoord of verdachte zijn ingrepen ondanks deze nalatigheden volgens de regelen der kunst heeft verricht. De rechtbank oordeelt dat deze vraag bevestigend moet worden beantwoord. De omstandigheid dat verdachte niet verwijtbaar tekort is geschoten in de technische uitvoering van de medische ingrepen speelt in deze afweging een belangrijke rol. Voorts weegt de rechtbank mee dat het grootste gedeelte van het letsel dat bij aangeefsters is ontstaan is veroorzaakt door een bacteriële infectie waarvan de bron niet is vastgesteld. Daardoor kan niet worden vastgesteld in hoeverre verdachte een verwijt treft bij het ontstaan van de infecties bij zijn patiënten. Het is niet duidelijk of en, zo ja, in welke mate de verwijten die verdachte worden gemaakt daaraan hebben bijgedragen. Dit geldt te meer voor het onder 1 genoemde verwijt, nu deskundige Van den Broek heeft verklaard dat het niet aannemelijk is dat de bouwkundige situatie een belangrijke rol heeft gespeeld bij de besmetting en er geen verband bestaat tussen de luchtbehandeling in de operatiekamer en besmetting met de pseudomonasbacterie. Volgens Van den Broek valt zelfs niet uit te sluiten dat de besmetting ook kan zijn ontstaan door een technisch mankement in een gebruikt apparaat en dat het op zichzelf niets te maken hoeft te hebben met de hygiëne.

Ten aanzien van de onder 3 en 4 genoemde verwijten overweegt de rechtbank dat verdachte bij hooguit vier patiënten is tekort geschoten in het bieden van adequate nazorg en dat hij zonder goede reden heeft nagelaten om onderzoek te doen toen meerdere patiënten zich met afstotingsverschijnselen bij hem meldden. Ten aanzien van de meeste patiënten kan verdachte echter geen verwijt worden gemaakt, omdat hij die patiënten eenvoudigweg niet meer heeft teruggezien. Bij de behandeling van die patiënten die wel bij hem terugkwamen en bij wie verdachte ook na aanhouden van klachten geen kweek heeft afgenomen, was het beleid van “watchfull waiting” kennelijk onvoldoende en gebaseerd op een misdiagnose. Hoewel dit ernstige verwijten zijn voor een arts, kan daaruit niet worden afgeleid dat verdachte structureel tekortschoot in de nazorg. Daarbij moet ook worden opgemerkt dat wel is komen vast te staan dat in beginsel elke patiënt na een operatie een zogenoemde nazorgbrief meekreeg, dat verdachte, althans de Citykliniek, telefonisch goed bereikbaar was, dat een week na de operatie een eerste controle plaatsvond en dat meestal weer een week later een tweede controle plaatsvond.

Dit alles moet dan ook tot de conclusie leiden dat, hoewel verdachte verwijten zijn te maken over kliniekvoering en nazorg, deze verwijten niet zodanig zwaarwegend zijn dat hem een beroep op de medische exceptie moet worden ontzegd.

Nu verdachte een beroep op de medische exceptie toekomt, zijn de medische ingrepen bij de tien in de tenlastelegging genoemde personen niet wederrechtelijk verricht. Verdachte moet dan ook van het onder 1 ten laste gelegde in beide varianten worden vrijgesproken.