Einde inhoudsopgave
Speelautomatenregeling 2000
Bijlage III Model van het formulier tot aanvraag om toelating van een model van een speelautomaat als bedoeld in artikel 17, eerste lid, van het Speelautomatenbesluit 2000
Geldend
Geldend vanaf 01-06-2000
- Bronpublicatie:
25-05-2000, Stcrt. 2000, 105 (uitgifte: 31-05-2000, regelingnummer: WJZ00032635)
- Inwerkingtreding
01-06-2000
- Bronpublicatie inwerkingtreding:
24-05-2000, Stb. 2000, 224 (uitgifte: 01-01-2000, kamerstukken/regelingnummer: -)
- Afhankelijke geldigheid
Deze regeling treedt tegelijk in werking met het Speelautomatenbesluit 2000 (23-05-2000, Stb. 223).
- Vakgebied(en)
Financieel recht / Bijzondere onderwerpen
Bijzonder strafrecht / Economisch strafrecht
Bestuursrecht algemeen / Bijzondere onderwerpen bestuursrecht
bij de Speelautomatenregeling 2000
AANVRAAG MODELTOELATING SPEELAUTOMAAT
Naam bedrijf: …
Contactpersoon: …
Adres: …
Postcode: … | Woonplaats: … |
Telefoon: … | Fax: … |
Soort speelautomaat:
☐ kansspelautomaat bestemd voor opstelling in speelautomatenhal
☐ kansspelautomaat niet bestemd voor opstelling in speelautomatenhal (horeca)
☐ behendigheidsautomaat
Naam automaat: …
Fabrikaat: …
De volgende personen worden gemachtigd met de keuringsinstelling in contact te treden over deze keuring:
Naam | Functie |
|---|---|
1. … | … |
2. … | … |
3. … | … |
4. … | … |
De volgende organisatie/personen worden gemachtigd tot het aanvragen van merktekens (een separate mededeling hiervan aan onze Minister van Economische Zaken is noodzakelijk, zie art 30r, tweede lid, van de Wet op de kansspelen)
Naam | Functie |
|---|---|
1. … | |
2. … | |
Ondergetekende verleent de keuringinstelling[lees: keuringsinstelling]de nodig[lees: de nodige] medewerking en verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en alle voor een goede beoordeling nodige gegevens/bijlagen te hebben meegestuurd.
Naam: … | Plaats: … |
Functie: … | Datum:… |
Handtekening. … | |
De persoonsgegevens op dit formulier worden verwerkt in de administratie. Deze gegevens worden voor geen ander doel gebruikt dan voor een goede uitvoering van titel VA van de Wet op de kansspelen.