Nadere regel controle en administratie zorgverzekeraars:artikel 3

Nadere regel controle en administratie zorgverzekeraars

Artikel 3 Begripsbepalingen en afkortingen

Geldend

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.

In deze nadere regel wordt verstaan onder:

3.1.

Algemene risicoanalyse:

Een analyse zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub y van de Regeling zorgverzekering.

3.2.

Algemeen controleplan:

Een plan van aanpak voor de uitvoering van controleactiviteiten gebaseerd op de algemene risicoanalyse.

3.3.
3.4.

Controleactiviteiten:

Het geheel van onderzoek door de zorgverzekeraar op het gebied van formele controles, materiële controles, fraudeonderzoek en gepast gebruik.

3.5.

Formele controle:

Een onderzoek als bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub t, van de Regeling zorgverzekering.

3.6.

Fouten:

Van een fout in de opgave is sprake wanneer gebleken is dat een post of een gedeelte ervan niet in overeenstemming is met hetgeen bepaald is bij of krachtens de Zorgverzekeringswet, dan wel de voorschriften van het Handboek van Zorginstituut Nederland of het protocol onderzoek Zvw van de NZa.

3.7.

Fraudeonderzoek:

Een onderzoek als bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub v, van de Regeling zorgverzekering.

3.8.

Gepast gebruik:

Het onderzoek, waarbij de zorgverzekeraar middels formele controles en materiele controles toetst, of:

•

De zorg die is gedeclareerd voldoet aan de wettelijke indicatievoorwaarden;

•

De zorg die is gedeclareerd voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, ook wel effectieve zorg genoemd;

•

De verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de zorg die is gedeclareerd, gezien zijn gezondheidstoestand (ook wel medische noodzaak genoemd).

3.9.

Handboek zorgverzekeraars:

Het ‘Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet over jaar t’ van Zorginstituut Nederland waarin voorschriften over de aanlevering van de opgaven zijn opgenomen.

3.10.

Interne fraude:

Fraude als bedoeld in artikel 1, lid 1, onder u, van de Rzv, waarbij de pleger of medepleger een medewerker is van de zorgverzekeraar, dan wel een natuurlijk persoon die op enige andere wijze werkzaamheden verrichting voor of namens de zorgverzekeraar en daar een tegenprestatie voor ontvangt.

3.11.

Materiële controle

Een onderzoek als bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub u, van de Regeling zorgverzekering.

3.12.

Onzekerheid:

Van een onzekerheid in de opgave is sprake als onvoldoende (controle-) informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als goed of fout aan te merken.

3.13.

Opgaven:

Gegevens die de zorgverzekeraar voor de uitvoering van de Zvw aan Zorginstituut Nederland en NZa conform de Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet aanlevert.

3.14.

Prestatie:

Een prestatie zoals omschreven in artikel 1, eerste lid, sub q van de Regeling zorgverzekering.

3.15.

Specifiek controleplan:

Een plan van aanpak voor de uitvoering van detailcontroles gebaseerd op de specifieke risicoanalyse.

3.16.

Specifieke risicoanalyse:

Een analyse zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub z van de Regeling zorgverzekering.

3.17.
3.18.

Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw:

De Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeraars. Stcrt. 2011, 16555.

3.19.

Signaal:

In het kader van deze nadere regel wordt onder signaal verstaan een uiting, in welke vorm dan ook, van (een vermoeden van) een ongewenste situatie met mogelijk nadelige gevolgen voor de uitvoering van de Zvw of de zorgverzekering.

3.20.
3.21.
Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.