Kaderbesluit 2009/829/JBZ inzake de toepassing, tussen de lidstaten van de Europese Unie, van het beginsel van wederzijdse erkenning op beslissingen inzake toezichtmaatregelen als alternatief voor voorlopige hechtenis:bijlage II

Kaderbesluit 2009/829/JBZ inzake de toepassing, tussen de lidstaten van de Europese Unie, van het beginsel van wederzijdse erkenning op beslissingen inzake toezichtmaatregelen als alternatief voor voorlopige hechtenis

Bijlage II Formulier

Geldend

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.

bedoeld in artikel 19 van Kaderbesluit 2009/829/JBZ van de Raad van 23 oktober 2009 inzake de toepassing, tussen de lidstaten van de Europese Unie, van het beginsel van wederzijdse erkenning op beslissingen inzake toezichtmaatregelen als alternatief voor voorlopige hechtenis

Melding van een inbreuk op een toezichtmaatregel en/of andere bevindingen die kunnen leiden tot een vervolgbeslissing
a)

Gegevens betreffende de identiteit van de onder toezicht staande persoon

Naam:

Voornaam of voornamen:

Meisjesnaam, indien van toepassing:

Aliassen, indien van toepassing:

Geslacht:

Nationaliteit:

Persoonsnummer of socialeverzekeringsnummer (indien beschikbaar):

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Adres:

Taal of talen die de persoon verstaat (indien bekend):

b)

Gegevens over de beslissing inzake toezichtmaatregelen

Beslissing gegeven op:

Dossiernummer (eventueel):

Autoriteit die de beslissing heeft gegeven:

Officiële naam:

Adres:

Het certificaat is afgegeven op:

Autoriteit die het certificaat heeft afgegeven:

Dossiernummer (eventueel):

c)

Gegevens over de autoriteit die belast is met het bewaken van de toezichtmaatregel(en)

Officiële naam:

Naam van de contactpersoon:

Functie (titel/rang):

Adres:

Tel. (landnummer) (netnummer)

Fax (landnummer) (netnummer)

E-mailadres:

Talen waarin kan worden gecommuniceerd:

d)

Inbreuk op (een) toezichtmaatregel(en) en/of andere bevindingen die kunnen leiden tot een vervolgbeslissing

De onder a) genoemde persoon heeft de volgende toezichtmaatregel(en) niet nageleefd:

□

de verplichting van de betrokkene om de bevoegde autoriteit van de tenuitvoerleggingsstaat in kennis te stellen van elke wijziging van zijn verblijfplaats, met name met het oog op toezending van de oproeping om tijdens de strafprocedure in rechte te verschijnen;

□

het verbod om bepaalde locaties, plaatsen of afgebakende gebieden in de beslissingsstaat of in de tenuitvoerleggingsstaat te betreden;

□

de verplichting om, in voorkomend geval gedurende aangegeven perioden, op een aangegeven plaats te blijven;

□

de beperking van het recht om het grondgebied van de tenuitvoerleggingsstaat te verlaten;

□

de verplichting zich op gezette tijden bij een bepaalde autoriteit te melden;

□

de verplichting contact met bepaalde personen te vermijden in verband met de vermeende strafbare feiten;

□

andere maatregelen (gelieve nader te bepalen):

Beschrijving van de inbreuk(en) (plaats, datum, nadere bijzonderheden):

—

Andere bevindingen die aanleiding kunnen geven tot een vervolgbeslissing

Beschrijving:

e)

Contactgegevens van de persoon die benaderd moet worden voor aanvullende informatie over de inbreuk

Naam:

Voornaam of voornamen:

Adres:

Tel. (landnummer) (netnummer)

Fax (landnummer) (netnummer

E-mailadres:

Talen waarin kan worden gecommuniceerd:

Handtekening van de autoriteit die het formulier afgeeft en/of haar vertegenwoordiger, waarmee de juistheid van de inhoud van het formulier wordt bevestigd:

Naam:

Functie (titel/rang):

Datum:

Officieel stempel (indien van toepassing):

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.