Model 21-A Verklaring ex. art. 6, vijfde lid en onder c Schengengrenscode

Koninklijke Marechaussee

District [[DistrictNaam]]

Brigade [[BrigOmschrijving]]

Postbus [[BrigPostbusNummer]] Telefoon [[BrigTelefoonNummer]] [[BrigAdres]]

[[BrigPostbusPostCode]][[BrigPostbusPlaats]] Telefax [[BrigFaxNummer]]

Nummer Rapport

: [[ProcId]]

Datum: [[Systeem datum]]

Onderwerp

: Clausule (Permit to leave the airport)

Clausule

V-nummer

: [[VreemdelingVreemdelingNr]]

Naam

: [[VreemdelingGeslachtsNaam]]

Voorletters

: [[VreemdelingVoorLetters]]

Geboortedatum

: [[VreemdelingGeboorteDatum]]

Geboorteplaats

: [[VreemdelingGeboortePlaats]]

Nationaliteit

: [[VreemdelingNationaliteit]]

Paspoortnummer

: [[VreemdelingDocumentNr]]

Burgerlijke staat

: [[A1]]

Bestemming

: [[VliegtuigUit1AankomstLuchtHaven]]

Vluchtnummer

: [[VliegtuigUit1VertrekVluchtNr2]]

Datum vertrek

: [[VliegtuigUit1VertrekDatumZonderTijd]]

Tijdstip vertrek

: [[VliegtuigUit1VertrekTijd]]

Naam doorlaatpost

: [[ProcFiatteerderNaam]]

(Stempel)

Hoofd van de doorlaatpost

Voor deze: [[StellerNaam]]

WAARSCHUWING

1.

De vreemdeling dient dit document in zijn/haar bezit te houden en op het moment van uitreis uit Nederland te overhandigen aan de ambtenaar belast met de grensbewaking. Indien dit niet gebeurt kan dit in de toekomst een reden zijn toegang tot Nederland te weigeren.

2.

Het zich niet houden aan de hierboven gestelde voorwaarde voor toegang leidt tot illegaal verblijf.