Bijlage IV

1.

Gerecht

1.1.

Naam:

1.2.

Straat en nummer/postbus:

1.3.

Plaats en postcode:

1.4.

Land:

2.

Eiser

2.1.

Naam, voornaam/bedrijfsnaam:

2.2.

Persoonlijk identificatienummer of paspoortnummer/registratienummer (1)

2.3.

Straat en nummer/postbus:

2.4.

Plaats en postcode:

2.5.

Land:

2.6.

Telefoon (1):

2.7.

E-mail (1):

2.8.

Vertegenwoordiger van de eiser, indien van toepassing, en contactgegevens (1):

2.9.

Andere gegevens (1):

3.

Verweerder

3.1.

Naam, voornaam/bedrijfsnaam:

3.2.

Persoonlijk identificatienummer of paspoortnummer/registratienummer (1)

3.3.

Straat en nummer/postbus:

3.4.

Plaats en postcode:

3.5.

Land:

3.6.

Telefoon (1):

3.7.

E-mail (1):

3.8.

Vertegenwoordiger van de verweerder, indien van toepassing, en contactgegevens (1):

3.9.

Andere gegevens (1):

4.

Beslissing

4.1.

Datum:

4.2.

Zaaknummer:

4.3.

Inhoud van de beslissing:

4.3.1.

1.

Hoofdsom

2.

Rente

3.

Kosten

4.3.2.

Het gerecht heeft een bevel gegeven tegen … om …

(Indien de beslissing wordt gegeven door een gerecht van beroep of in geval van herziening van de beslissing)

Deze beslissing komt in de plaats van de beslissing die is gegeven op … / …/… , zaaknummer … , en van alle desbetreffende certificaten.

DE BESLISSING WORDT ERKEND EN TEN UITVOER GELEGD IN EEN ANDERE LIDSTAAT ZONDER DAT ER EEN UITVOERBAARVERKLARING NODIG IS, EN ZONDER DAT TEGEN DE ERKENNING VERZET KAN WORDEN AANGETEKEND.

5.

Gerechtelijke schikking

5.1.

Datum:

5.2.

Zaaknummer:

5.3.

Inhoud van de schikking:

5.3.1.

1.

Hoofdsom

2.

Rente

3.

Kosten

5.3.2.

Partijen zijn overeengekomen dat … zal …

Gedaan te:

Datum: …/…/ …

Handtekening en/of stempel