Bijlage II

Zaaknummer:

Door het gerecht ontvangen op: … / … / ….

1.

Gerecht

1.1.

Naam:

1.2.

Straat en nummer/postbus:

1.3.

Plaats en postcode:

1.4.

Land:

2.

Eiser

2.1.

Naam, voornaam/bedrijfsnaam:

2.2.

Persoonlijk identificatienummer of paspoortnummer/registratienummer (1):

2.3.

Straat en nummer/postbus:

2.4.

Plaats en postcode:

2.5.

Land:

2.6.

Telefoon (1):

2.7.

E-mail (1):

2.8.

Vertegenwoordiger van de eiser, indien van toepassing, en contactgegevens (1):

2.9.

Andere gegevens (1):

3.

Verweerder

3.1.

Naam, voornaam/bedrijfsnaam:

3.2.

Persoonlijk identificatienummer of paspoortnummer/registratienummer (1)

3.3.

Straat en nummer/postbus:

3.4.

Plaats en postcode:

3.5.

Land:

3.6.

Telefoon (1):

3.7.

E-mail (1):

3.8.

Vertegenwoordiger van de verweerder, indien van toepassing, en contactgegevens (1):

3.9.

Andere gegevens (1):

Het gerecht heeft uw vorderingsformulier gelezen en acht dit onduidelijk of onvoldoende relevant of niet naar behoren ingevuld: gelieve uw formulier zo spoedig mogelijk en uiterlijk op … op onderstaande wijze in de taal van het gerecht aan te vullen en/of te corrigeren.

Het gerecht wijst, onder de in Verordening (EG) nr. 861/2007 vastgestelde voorwaarden, het verzoek af indien u het niet binnen de bovengenoemde termijn aanvult en/of corrigeert.

Uw vorderingsformulier is niet in de juiste taal gesteld. Gelieve één van de volgende talen te gebruiken:

Bulgaars

□

Tsjechisch

□

Kroatisch

□

Duits

□

Spaans

□

Grieks

□

Ests

□

Iers

□

Italiaans

□

Frans

□

Litouws

□

Hongaars

□

Lets

□

Nederlands

□

Pools

□

Maltees

□

Roemeens

□

Slowaaks

□

Portugees

□

Fins

□

Zweeds

□

Sloveens

□

Engels

□

Andere: (gelieve te preciseren)

Gedaan te:

Datum: … / …/…

Handtekening en/of stempel: