- a)
- b)
Autoriteit die de beslissing inzake toezichtmaatregelen heeft gegeven Gelieve te vermelden of aanvullende informatie over de beslissing inzake toezichtmaatregelen wordt verlangd van: - □
de bovenvermelde autoriteit; - □
de centrale autoriteit; vermeld in dat geval de naam van deze autoriteit: - □
een andere bevoegde autoriteit; vermeld in dat geval de naam van deze autoriteit:
Contactgegevens van de autoriteit die de beslissing heeft gegeven/centrale autoriteit/andere bevoegde autoriteit Tel. (landnummer) (netnummer) Fax (landnummer) (netnummer) Gegevens van de contactpersoon of -personen Tel. (landnummer) (netnummer) Fax (landnummer) (netnummer) E-mailadres (indien beschikbaar): Talen waarin kan worden gecommuniceerd: - c)
Gelieve te vermelden welke autoriteit benaderd moet worden voor aanvullende informatie ten behoeve van het toezicht op de
naleving van de toezichtmaatregelen:
- □
de autoriteit vermeld onder b): - □
een andere autoriteit; vermeld in dat geval de naam van deze autoriteit:
Contactgegevens van de autoriteit, indien niet onder b) opgegeven Tel. (landnummer) (netnummer) Fax (landnummer) (netnummer) Gegevens van de contactpersoon of -personen Tel. (landnummer) (netnummer) Fax (landnummer) (netnummer) E-mailadres (indien beschikbaar): Talen waarin kan worden gecommuniceerd: - d)
Informatie over de natuurlijke persoon ten aanzien van wie de beslissing inzake toezichtmaatregelen is gegeven Meisjesnaam, indien van toepassing: Aliassen, indien van toepassing: Persoonsnummer of socialeverzekeringsnummer (indien beschikbaar): Adressen/verblijfplaatsen - —
- —
in de tenuitvoerleggingsstaat: - —
Taal of talen die de persoon verstaat (indien bekend): Gelieve in voorkomend geval de volgende gegevens te vermelden: - —
aard en nummer van het identiteitsdocument of de identiteitsdocumenten van de persoon (identiteitskaart, paspoort): - —
aard en nummer van de verblijfstitel van de persoon in de tenuitvoerleggingsstaat:
- e)
Informatie betreffende de lidstaat waaraan de beslissing inzake toezichtmaatregelen, tezamen met het certificaat, wordt toegezonden De beslissing inzake toezichtmaatregelen wordt samen met het certificaat aan de onder a) genoemde tenuitvoerleggingsstaat
toegezonden om de volgende reden:
- □
de betrokkene heeft zijn/haar vaste en wettige verblijfplaats in de tenuitvoerleggingsstaat en stemt ermee in naar die staat
terug te keren na van de betreffende toezichtmaatregelen op de hoogte te zijn gebracht;
- □
de betrokkene heeft gevraagd de beslissing inzake toezichtmaatregelen te doen toekomen aan de andere lidstaat dan de lidstaat
waar de betrokkene zijn vaste en wettige verblijfplaats heeft, om de volgende reden(en):
- f)
Gegevens betreffende de beslissing inzake toezichtmaatregelen De beslissing is gegeven op (datum: dd-mm-jjjj): De beslissing is uitvoerbaar geworden op (datum: dd-mm-jjjj): Gelieve dit vakje aan te kruisen indien op het tijdstip van toezending van dit certificaat een rechtsmiddel is ingesteld tegen
de beslissing inzake toezichtmaatregelen … □
Dossiernummer van de beslissing (eventueel): De betrokkene bevond zich gedurende de volgende periode in voorlopige hechtenis (indien van toepassing): - 1.
De beslissing betreft in totaal: … vermeende strafbare feiten. Beknopt overzicht van de feiten en beschrijving van de omstandigheden waarin de vermeende strafbare feiten zijn gepleegd,
waaronder tijdstip en plaats, en de aard van betrokkenheid van de persoon:
Aard en wettelijke kwalificatie van de vermeende strafbare feiten en toepasselijke wettelijke bepalingen/toepasselijk wetboek
op grond waarvan de beslissing is gegeven:
- 2.
Als de in punt 1 genoemde strafbare feiten een of meer van de volgende vermeende strafbare feiten — zoals omschreven in het
recht van de beslissingsstaat — vormen die in de beslissingsstaat strafbaar zijn gesteld met een vrijheidsstraf of een tot
vrijheidsbeneming strekkende maatregel met een maximum van ten minste drie jaar, gelieve dit dan te bevestigen door de overeenkomstige
vakken aan te kruisen:
- □
deelneming aan een criminele organisatie - □
- □
- □
seksuele uitbuiting van kinderen en kinderpornografie - □
illegale handel in verdovende middelen en psychotrope stoffen - □
illegale handel in wapens, munitie en explosieven - □
- □
fraude, met inbegrip van fraude waardoor de financiële belangen van de Europese Gemeenschappen worden geschaad in de zin van
de Overeenkomst van 26 juli 1995 aangaande de bescherming van de financiële belangen van de Europese Gemeenschappen
- □
witwassen van opbrengsten van misdrijven - □
valsemunterij, met inbegrip van namaak van de euro - □
- □
milieumisdrijven, met inbegrip van de illegale handel in bedreigde diersoorten en de illegale handel in bedreigde planten-
en boomsoorten
- □
hulp bij illegale binnenkomst en illegaal verblijf - □
moord en doodslag, zware mishandeling - □
illegale handel in menselijke organen en weefsels - □
ontvoering, wederrechtelijke vrijheidsberoving en gijzeling - □
racisme en vreemdelingenhaat - □
georganiseerde of gewapende diefstal - □
illegale handel in cultuurgoederen, waaronder antiquiteiten en kunstvoorwerpen - □
- □
racketeering en afpersing - □
namaak van producten en productpiraterij - □
vervalsing van administratieve documenten en handel in valse documenten - □
vervalsing van betaalmiddelen - □
illegale handel in hormonale stoffen en andere groeibevorderaars - □
illegale handel in nucleaire of radioactieve stoffen - □
handel in gestolen voertuigen - □
- □
opzettelijke brandstichting - □
misdrijven die onder de rechtsmacht van het Internationaal Strafhof vallen - □
kaping van vliegtuigen en schepen - □
- 3.
Voor zover de in punt 1 genoemde vermeende strafbare feiten niet onder punt 2 vallen, of de beslissing samen met het certificaat
wordt toegezonden aan een lidstaat die heeft verklaard te zullen toetsen aan de dubbele strafbaarheid (artikel 14, lid 4, van het kaderbesluit), gelieve een volledige beschrijving van de vermeende strafbare feiten te geven:
- g)
Gegevens betreffende de duur en de aard van de toezichtmaatregel(en) - 1.
Het tijdvak gedurende welke de beslissing inzake toezichtmaatregelen van toepassing is, en of die beslissing kan worden verlengd
(indien van toepassing):
- 2.
Het tijdvak gedurende welke de toezichtmaatregelen naar verwachting moeten worden bewaakt, rekening houdend met alle omstandigheden
die bekend zijn wanneer de beslissing inzake toezichtmaatregelen wordt toegezonden (indicatieve informatie):
- 3.
Aard van de toezichtmaatregel(en) (eventueel meerdere vakjes aankruisen): - □
de verplichting van de betrokkene om de bevoegde autoriteit van de tenuitvoerleggingsstaat in kennis te stellen van elke wijziging
van zijn verblijfplaats, met name met het oog op toezending van de oproeping om tijdens de strafprocedure in rechte te verschijnen;
- □
het verbod om bepaalde locaties, plaatsen of afgebakende gebieden in de beslissingsstaat of in de tenuitvoerleggingsstaat
te betreden;
- □
de verplichting om, in voorkomend geval gedurende aangegeven perioden, op een aangegeven plaats te blijven; - □
de beperking van het recht om het grondgebied van de tenuitvoerleggingsstaat te verlaten; - □
de verplichting zich op gezette tijden bij een bepaalde autoriteit te melden; - □
de verplichting contact met bepaalde personen te vermijden in verband met de vermeende strafbare feiten; - □
andere maatregelen waarop de tenuitvoerleggingsstaat overeenkomstig een mededeling krachtens artikel 8, lid 2, van het kaderbesluit bereid is toezicht te houden.
Indien u het vakje betreffende ‘andere maatregelen’ hebt aangekruist, gelieve te specificeren om welke maatregel het gaat
door het passende vakje (of vakjes) aan te kruisen:
- □
het verbod om bepaalde activiteiten die verband houden met de vermeende strafbare feiten te verrichten, waarbij het onder
meer kan gaan om een bepaald beroep of werkterrein;
- □
- □
de verplichting om in een bepaald aantal termijnen of in één keer, een som geld te storten of een andere waarborg te verstrekken; - □
de verplichting om een therapie of verslavingsbehandeling te ondergaan; - □
de verplichting contact te vermijden met bepaalde voorwerpen in verband met de vermeende strafbare feiten; - □
andere (gelieve nader te bepalen):
- 4.
Gelieve de in punt 3 vermelde toezichtmaatregel(en) nauwkeurig te beschrijven:
- h)
Andere relevante omstandigheden, bijvoorbeeld bijzondere redenen waarom de toezichtmaatregelen zijn opgelegd (facultatieve
informatie):
De tekst van de beslissing wordt bij het certificaat gevoegd. Handtekening van de autoriteit die het certificaat afgeeft en/of haar vertegenwoordiger, waarmee de juistheid van de inhoud
van het certificaat wordt bevestigd:
Dossiernummer (eventueel): Officieel stempel (indien van toepassing):
|