Bijlage 2 Medische eisen veiligheidsfuncties van treindienstleider met volledige bevoegdheid

Voor het goed en voldoende veilig kunnen functioneren als treindienstleider moeten eisen worden gesteld aan de volgende modaliteiten van het zien:

Gezichtsscherpte (inclusief sommige correctiemiddelen), gezichtsvelden, contrastgevoeligheid, kleurenzien, de binoculaire functies en progressieve oogziekten.

Voor nacht- en schemerzien, stereoscopisch zien en verblindingsgevoeligheid hoeven geen keuringscriteria worden vastgesteld omdat deze modaliteiten geen rol spelen bij de uitoefening van de functie van treindienstleider, zoals is gebleken uit de werkplekbezoeken en de gesprekken met de treindienstleiders.

Voor de bepaling van de gezichtsscherpte mag iedere gangbare optotypenkaart worden gebruikt onder de juiste condities; de Landolt-C kaart verdient echter de voorkeur.

Voor de bepaling van de gezichtsvelden wordt de confrontatiemethode volgens Donders en de anamnese gebruikt.

Voor de bepaling van het kleurenonderscheidingsvermogen mag alleen gebruik gemaakt worden van de Ishihara-test, 38 platen-editie; bij de afname van de Ishihara-test is het gebruik van gekleurde glazen of lenzen niet toegestaan.

Indien met optimale correctie aan deze eisen niet kan worden voldaan: nader onderzoek door de arts-deskundige.

NB: Indien de vereiste gezichtsscherpte alleen met behulp van een bril of contactlenzen gehaald kan worden dient op de keuringsuitslag vermeld te worden: ‘Geschikt met verplichte bril of contactlenzen’.

Indien tijdens de dienstbetrekking de maximaal toegestane sterkte van de bril wordt overschreden: nader onderzoek door de arts-deskundige.

In geval van een (vermoeden van een) gezichtsvelddefect of monoculus (bij een in dienst zijnde treindienstleider): perimetrisch onderzoek en nader onderzoek door de arts-deskundige.

Anamnestisch bepalen van mogelijke complicaties (verblindingsgevoeligheid, halo's, contrastgevoeligheid, strooilichteffecten of andere klachten).

In geval van afakie, klachten of onvoldoende gezichtsvermogen, ontstaan tijdens de dienstbetrekking: nader onderzoek door de arts-deskundige.

Bij > 3 fouten (< 13/16 goed): een praktijktest op de (toekomstige) werkplek; bij twijfel met betrekking tot de veiligheidsgeschiktheid: nader onderzoek door de arts-deskundige.

Onderzoek van de binoculaire gezichtsscherpte; de stand van de ogen, oogbewegingen en de anamnese.

Indien de storing van het binoculaire zien is ontstaan tijdens de dienstbetrekking: nader onderzoek door de arts-deskundige.

Ongeschikt

Bij twijfel of indien de progressieve oogziekte is ontstaan tijdens de dienstbetrekking: nader onderzoek door de arts-deskundige.

Onderzoek van de gezichtsscherpte en de anamnese. In geval van een voldoende gezichtsscherpte zonder visuele klachten kan ervan worden uitgegaan dat de contrastgevoeligheid goed is.

Indien uit de anamnese bijvoorbeeld blijkt dat er sprake is van een verminderd vermogen om details waar te nemen in de schemering of het donker of van de continue aanwezigheid van een minder contrastrijk beeld met een verminderde kleurperceptie dient men bedacht te zijn op het bestaan van een verminderde contrastgevoeligheid

Onderzoek met leeskaartje en meetlint of visustest nabij (bijvoorbeeld Fits indicator) alleen bij treindienstleiders vanaf 40 jaar:

Het onderzoek naar het auditief vermogen zal vooral gericht moeten zijn op het spraakverstaan. Het horen van een signaal is eveneens een eis, maar zal in de praktijk geen probleem opleveren. Richtinghoren is nauwelijks relevant.

Een KNO anamnese en audiometrie moeten worden verricht.

Er bestaat twijfel over het auditieve vermogen als bij de frequenties 0.5, 1, 2 en 4kH meer dan 40 dB verlies is. Een praktijkbeoordeling is onlosmakelijk verbonden met deze screening. Is betrokkene in staat te telefoneren? Bij onvoldoende resultaat is overleg aangewezen met arts-deskundige van PMA. Indien betrokkene hoortoesteldrager is moet een expertise plaatsvinden.

Expertise vindt plaats bij twijfel, hoortoesteldragers of onvoldoende resultaat in de basale keuring.

Minimumeisen auditief functioneren treindienstleider bij expertiseonderzoek

Bij een aantal cardiale aandoeningen zal er na overleg met de door IVW aangewezen arts-deskundige een neuropsychologisch onderzoek (NPO) moeten plaatsvinden door een neuropsycholoog, bekend met de functie. Om tot dit besluit te komen is er een aantal cardiale criteria geformuleerd die de basis vormen voor de indicatie voor een NPO. Deze zijn in de desbetreffende hoofdstukken terug te vinden.

De initiële keuring hoort te bestaan uit:

Het periodiek onderzoek bestaat uit:

Verder onderzoek als bij initiële keuring.

Indien er sprake is van in dit hoofdstuk genoemde aandoeningen dan moet er overleg worden gepleegd met de arts-deskundige.

Harde indicatie voor een neuropsychologisch onderzoek bij:

Relatieve indicatie voor een neuropsychologisch onderzoek bij:

Elke treindienstleider met een hart-vaataandoening moet instructies krijgen om bij het optreden van acute klachten het werk direct over te dragen aan collega's. Hiertoe moet er sprake zijn van een zeker ziekte-inzicht. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat veel hartpatiënten moeite hebben met de voorgeschreven medicatie. Het hoort bij de eigen verantwoordelijkheid van de treindienstleider dat hij therapietrouw is en dit is als een voorwaarde voor veiligheidsgeschiktheid te beschouwen.

Bij een cardiovasculair risico > 10% mortaliteit in 10 jaar (CBO richtlijn) moet er overleg plaatsvinden met de arts-deskundige om te bepalen of verder onderzoek (bijv. een NPO) geïndiceerd is.

NYHA klasse III en IV zijn ongeschikt.

Afkapwaarden hypertensie per meetmethode. Uit CBO richtlijn Cardiovasculair Risico Management 2010

SBD = systolische bloeddruk

DBD = diastolische bloeddruk

Bij een lege artis vastgestelde hypertensie met een cardiovasculair risico >10% of bij secundaire orgaanschade moet er overleg plaats vinden met de arts-deskundige om te om te bepalen of verder onderzoek (bijv. een NPO) geïndiceerd is.

NYHA klasse III en IV zijn ongeschikt.

Hartfalenpatiënten in NYHA klasse I en II moeten worden verwezen naar de arts-deskundige en er moet een NPO plaatsvinden.

Een cardiomyopathie is geen reden voor ongeschiktheid voor treindienstleider. Indien de cardiomyopathie gepaard gaat met hartfalen, ritmestoornissen of andere ernstige klachten dan wordt naar het desbetreffende hoofdstuk verwezen voor verder beleid.

In principe is een klepafwijking geen contraindicatie voor de functie van treindienstleider, tenzij er sprake is van situaties, genoemd in de hoofdstukken hartfalen, geopereerde congenitale afwijkingen en/of ritmestoornissen.

Meestal zullen geopereerde congenitale aandoeningen een rol spelen bij de initiële keuring en zal er extra aandacht gegeven moeten worden aan het reguliere psychologische onderzoek. Daar deze groep in het verloop van het leven een grotere kans heeft op het optreden van ritmestoornissen zal er, in tegenstelling tot de normale gang van zaken, periodiek ook op jonge leeftijd geëvalueerd moeten worden middels anamnese en ecg.

Overlevers van een hartstilstand moeten worden verwezen naar de arts-deskundige om te evalueren of een NPO geïndiceerd is.

De meeste hartritmestoornissen hebben geen consequenties voor de uitvoering van de veiligheidskritische taken. Treindienstleiders met hartritmestoornissen moeten wel de instructie krijgen dat er tijdens het optreden van hartritmestoornissen, die niet direct tot een collaps leiden, maar wel op dat moment de cognitie kunnen beïnvloeden, geen veiligheidskritische activiteiten mogen worden uitgevoerd. Treindienstleiders met atriumfibrillatie die ouder zijn dan 60 jaar moeten worden verwezen naar de arts-deskundige.

Pacemakers die goed functioneren zijn geen belemmering voor de functie van treindienstleider. Wel is het aan te bevelen om communicatieapparatuur (telefoons) op 40 cm van de pacemaker te houden. Dat betekent dat de telefoon niet aan de kant van de geïmplanteerde pacemaker gehouden moet worden. Bij problemen t.g.v. de onderliggende pathologie zullen die mede beoordeeld moeten worden.

Het hebben van een ICD is meestal geen belemmering voor de functie van treindienstleider.

Wel is het aan te bevelen om communicatieapparatuur (telefoons) op 40 cm van de ICD te houden. Dat betekent dat de telefoon niet aan de kant van de geïmplanteerde ICD gehouden moet worden. Bij problemen t.g.v. de onderliggende pathologie zullen die mede beoordeeld moeten worden.

Voor cardiale aandoeningen, hier niet genoemd, zoals bijv. het Brugada-syndroom, lange QT syndroom, pulmonale hypertensie, een status na harttransplantatie enz. zal er overleg moeten plaatsvinden met de arts-deskundige.

Neurologische aandoeningen kunnen een negatieve invloed uitoefenen op cognitieve functies, in het bijzonder aandacht, concentratie maar ook op fysieke handelingsbekwaamheid.

Doel van zowel het primaire als het periodieke vervolgonderzoek is het vaststellen of uitsluiten van neurologische aandoeningen die de veiligheidsgeschiktheid negatief kunnen beïnvloeden.

Zowel bij de initiële keuring, als na elk grand mal insult, moet er een neuropsychologisch onderzoek plaatsvinden om de cognitieve vaardigheden te laten (her)beoordelen om vast te stellen of betrokkene aan de veiligheidseisen voldoet. Ook minder opvallende epileptische fenomenen zoals ‘absences’ (kortdurende epilepsieaanvallen met bewustzijnsdaling of -verlies zonder trekkingen) zijn riskant omdat ze niet direct opvallen en toch kunnen leiden tot niet tijdig en adequaat waarnemen en reageren op veiligheidskritische signalen, waardoor riskante situaties op het spoor kunnen ontstaan. Omdat absences zich feitelijk altijd al in de jeugd manifesteren zal dit gegeven bekend worden tijdens afname van de anamnese (Wegrakingen gehad?). Het beleid is conform het algemene beleid bij epilepsie.

Naast deze diagnosegebonden twijfel over veiligheidsgeschiktheid voor de functie van treindienstleider, is het bij epilepsie gebruikelijk medicatie voor te schrijven ter beteugeling van insulten. Alle medicijnen in dit domein vallen onder de ICADTS categorieën II of III (zie hoofdstuk Geneesmiddelen, alcohol en drugs), met effect op de veiligheidsgeschiktheid vergelijkbaar met een alcohol niveau van resp 0,5–0,8 en >0,8 promille alcohol. Gebruik van medicatie vallend onder ICADTS categorie III is onverenigbaar met de functie van treindienstleider.

De combinatie van epilepsie behandeld met medicatie vallend onder categorie II maakt betrokkene bij een initiële veiligheidskeuring ongeschikt. Bij een periodieke keuring kan hiervan worden afgeweken, mits betrokkene bij het dan ook verplicht te herhalen PO goed scoort. Indien ondanks de medicatie epileptische aanvallen optreden moet advies gevraagd worden aan de arts-deskundige.

Een (aspirant) treindienstleider is in principe ongeschikt indien een vaatanomalie zoals een aneurysma symptomatisch is, wat het geval kan zijn bij grotere of ongunstig liggende aneurysma's.

Veel aneurysma's zijn symptoomloos (ongeveer 2% van de normale populatie blijkt een aneurysma te hebben) en worden ‘bij toeval’ gevonden. In dat geval is een aneurysma met een diameter van < 5 mm, mits symptoomloos en niet op een riskante plaats, indien het specialistisch onderzoek gunstig is, geen reden betrokkene af te keuren.

Indien een patiënt aan een aneurysma is geopereerd (meestal middels clipping of een endovasculaire coil), zal deze, indien er geen neurologische functiestoornissen meer zijn, moeten worden verwezen naar de arts-deskundige, die mede aan de hand van eventuele cardiovasculaire risico's en een neuropsychologisch onderzoek kan adviseren over veiligheidsgeschiktheid.

De meeste patiënten die lijden aan chronische of progressieve neurologische aandoeningen zullen door duidelijk duidbare beperkingen niet voldoen aan de veiligheidseisen voor de functie van treindienstleider. Patiënten met ernstige stationaire defecttoestanden, zoals hersenletsel na trauma capitis, (traumatische) dwarslaesie, spasticiteit, resttoestanden na hemiplegie, hyperkinetisch syndromen, Parkinson enz. zijn in de regel ongeschikt. Indien de beperkingen gering zijn en inzet wordt overwogen moet altijd de arts-deskundige geraadpleegd worden.

Bij migraine is men alleen ongeschikt voor de veiligheid tijdens een aura en een aanval (per definitie variërend van 4–72u).

Endocrinologische aandoeningen kunnen dusdanig van invloed zijn op het cognitieve handelen en waarnemen dat het veiligheidsrisico onacceptabel toeneemt.

Endocrinologische aandoeningen kunnen leiden tot acute of chronische stoornissen in het bewustzijn, coördinatievermogen, spierkracht, spier- en bewegingscontrole, mobiliteit en cognitieve functies zoals aandacht, waarnemingsvermogen, oordeelsvorming, concentratie, geheugen en gedrag. Allen zijn het aspecten die de veiligheidsgeschiktheid in negatieve zin kunnen beïnvloeden.

De veiligheidsgeschiktheid van treindienstleiders met Diabetes Mellitus kan door verschillende factoren negatief beïnvloed worden:

Ongeschikt indien;

Geschikt indien;

De aanpak bij een syncope is gericht op het vaststellen of de syncope een gevolg is van afwijkingen die naast het veroorzaken van syncopes ook cognitieve stoornissen kunnen veroorzaken. In ieder geval moet onderzoek gedaan worden naar cardiologische, neurologische en endocriene oorzaken. Bij twijfel kan beoordeling gevraagd worden aan de arts-deskundige.

Als het duidelijk een vasovagale collaps of reflexsyncope is, is betrokkene als de mogelijke oorzaak is weggenomen (angst, warmte, …), in principe kort na de syncope, maar meestal uiterlijk de volgende dag weer functie- en arbeidsgeschikt.

Als dat niet duidelijk is, maakt de syncope een treindienstleider ongeschikt totdat er wel duidelijkheid is over de oorzaak. Zodra deze is vastgesteld wordt op basis van die oorzaak, de mogelijke invloed daarvan op het cognitief functioneren en de recidiefkans de geschiktheid beoordeeld.

Indien geen medische oorzaak is vast te stellen is overleg met de arts-deskundige gewenst. Een neuropsychologisch onderzoek kan dan worden overwogen, zeker bij frequent optredende syncopes.

De syncope is een gezondheidsgebeurtenis die bij een eerste keuring (sollicitant) alleen kan blijken uit de anamnese. Als een of meerdere syncopes worden gemeld, moet achterhaald worden welke oorzaak of aanleiding tot de syncope heeft geleid. Afhankelijk van de uitkomst daarvan dient bij het desbetreffende orgaansysteem vastgesteld worden of andere uitingsvormen van die ‘oorzaak’ zouden kunnen leiden tot onveilig gedrag, bijvoorbeeld als gevolg van cognitieve stoornissen.

Men spreekt van een obstructief slaapapnoesyndroom als er een abnormaal adempatroon is tijdens de slaap waardoor deze herhaaldelijk wordt verstoord. Het syndroom kan er toe leiden dat men overdag slaperig is, met verminderde vigilantie en cognitief functioneren.

De diagnostiek van OSAS berust op de anamnese, een aantal mogelijke indicatieve onderzoeken en specialistisch onderzoek.

Anamnese:

De Epworth Sleepiness Scale (ESS vragenlijst) kan worden gebruikt.

Indicatieve onderzoeken die het vermoeden op OSAS kunnen ondersteunen:

Halsomtrek:

Interpretatie:

STOP-assessment:

Bij twee of meer keer ‘Ja’ gecombineerd met één of meer van onderstaande:

Specialistisch onderzoek:

Polysomnografie/ambulante monitoring ter bepaling van AHI's

Bij het vermoeden op OSAS op basis van de anamnese, ondersteund door een of meer van de indicatieve metingen, moet specialistisch onderzoek worden gedaan (zowel polysomnografisch of ambulant). Na behandeling moeten de metingen worden herhaald en moet ter uitsluiting van cognitieve stoornissen een neuropsychologisch onderzoek gedaan worden.

De geschiktheidcriteria bij OSAS zijn:

Medicatie, alcohol en drugs kunnen acuut of bij voortduring aanleiding geven tot bewustzijns-stoornissen of -verlies, vermindering van de waakzaamheid of het concentratievermogen, handelingsonbekwaamheid, verlies van het evenwichts- of coördinatievermogen en verlies van waarnemingsvermogen. De functie van treindienstleider omvat veel van deze elementen en is dus ‘at risk’ bij medicijn- of drugsgebruik.

Voor de beoordeling van veiligheidsgeschiktheid is het van belang te weten of de (aspirant) treindienstleider al dan niet regelmatig gebruik maakt van geneesmiddelen die de veiligheidsgeschiktheid nadelig kunnen beïnvloeden. Het is raadzaam (of bij voorkeur verplicht te stellen) dat geneesmiddelengebruik bij de bedrijfsarts wordt gemeld, zodat deze over de veiligheidsgeschiktheid en dus inzetbaarheid kan adviseren. Vooral medicatie die een dempende of stimulerende werking heeft op het centrale zenuwstelsel, maar ook antihistaminica en andere geneesmiddelen kunnen belemmerend en gevaarlijk zijn. Speciale aandacht behoeft een combinatie en daardoor mogelijke interactie van meerdere geneesmiddelen die elkaar, ook in hun bijwerkingen, kunnen beïnvloeden.

Ook de combinatie van geneesmiddelen en alcohol en/of drugs kan een extra negatief effect op de veiligheidsgeschiktheid geven. Indien medicatie de veiligheidsgeschiktheid kan beïnvloeden, zal veelal een gele (‘kan het reactievermogen verminderen’) sticker op de verpakking worden geplakt door de apotheek.

Deze stickers en informatie uit het Farmacotherapeutisch Kompas (www.fk.cvz.nl), uit ‘Contra-indicatie Verkeersdeelname’ van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, KNMP (www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl) en van de International Council on Alcohol, Drugs and Traffic Safety (ICADTS — www.icadts.nl/reports/medicinaldrugs2.pdf) kunnen beïnvloeding aannemelijk maken.

Een goede actuele informatiebron is de eerder genoemde KNMP-WINAp informatie betreffende ‘Contra-indicatie Verkeersdeelname’ (www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl) die per geneesmiddel meer en gerichtere informatie geeft dan het Farmacotherapeutisch Kompas, en die ten aanzien van zijn informatie en advisering is gelieerd aan de gegevens van de ICADTS. Medicijnen worden ten aanzien van rijgevaarlijke effecten ingedeeld in drie categorieën, op basis van het (acute) effect op de rijvaardigheid (aandacht, concentratie, reactievermogen) bij het starten van een geneesmiddel. Hierbij is uitgegaan van een normale, therapeutische dosering voor volwassenen bij de hoofdindicatie.

Categorie I: Weinig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Dit is vergelijkbaar met een bloedalcoholconcentratie van < 0,5 g/l (< 0,5‰).

Categorie II: Licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Dit is vergelijkbaar met een bloedalcoholconcentratie van 0,5 tot 0,8 g/l (0,5–0,8‰).

Categorie III: Ernstige of potentieel gevaarlijke invloed op de rijvaardigheid. Dit is vergelijkbaar met een bloedalcoholconcentratie van > 0,8 g/l (> 0,8‰).

Ter vergelijking: de limiet voor deelname aan het verkeer is voor alcohol 0,5‰ (0,2‰ voor de beginnende bestuurder).

Indien daarover gegevens bekend zijn, kan de bedrijfsarts uit de combinatie van de halfwaardetijd en de verwachte beïnvloeding het effect van een geneesmiddel inschatten. Denk aan interacties. Bij twijfel is overleg noodzakelijk met een arts-deskundige. Beoordeling kan op indicatie en advies van de arts-deskundige mede geschieden door het doen verrichten van een valide psychologisch veiligheidsgeschiktheidsonderzoek gericht op aandacht, concentratie, geheugen en reactievermogen. Indien de voorgeschreven medicatie de veilige inzetbaarheid van de treindienstleider belemmert, is overleg met de voorschrijvende instantie gewenst om de medicatie zo mogelijk aan te passen en uitval te voorkomen of te beperken.

De halfwaardetijd maakt een beoordeling mogelijk van de werkingsduur en een mogelijk stapelingseffect. Inname met een tussentijd van ongeveer de halfwaardetijd leidt tot een feitelijke dosis van 1,5 maal de ingenomen dosis. Inname met een tussentijd van de halve halfwaardetijd leidt tot een feitelijke dosis van 2,5 maal de ingenomen dosis.

Voorbeeld:

dosis inname 1 dd 10 mg met een T1/2 van 15–25 uur > feitelijke dosis is 15 mg

dosis inname 2 dd 10 mg met een T1/2 van 15–25 uur > feitelijke dosis is 25 mg

Er kan met enige terughoudendheid rekening worden gehouden met een zekere gewenning aan het geneesmiddel. Hierbij is van belang dat de objectieve beleving van gewenning vooral tot uiting komt in vermindering van sufheid en loom gevoel en toename van het reactievermogen. Subjectief treedt echter slechts weinig gewenning op met betrekking tot vigilantie-taken. Dit gegeven maakt dat een subjectieve gewenning van de patiënt geen garantie biedt voor geschiktheid voor veiligheidstaken! Bij sommige geneesmiddelen (en b.v. alcohol) zal zelfs overschatting optreden van de door betrokkene zelf ervaren (rij)geschiktheid.

Aangetoond overmatig alcoholgebruik c.q. misbruik, alsmede druggebruik, leidt tot ongeschiktheid voor veiligheidsdienst. Vermoeden op alcohol/drugafhankelijkheid kan blijken uit de (hetero)anamnese. Indien betrokkene aannemelijk of aantoonbaar is gestopt met misbruik, dient een recidiefvrije periode van een jaar te zijn gepasseerd voordat deze door middel van een herkeuring — op basis van een specialistisch rapport — geschikt kan worden geacht. Een strenge opstelling van de keurend arts is aangewezen, gezien de gevaren die het gebruik van deze middelen opleveren voor de spoorwegveiligheid. Indien betrokkene bij verdenking op alcohol/drugafhankelijkheid ontkent, kan volgens de door het CBR ontwikkelde methodiek een (poli)klinische beoordeling volgen. Deze beoordeling houdt een gestructureerde psychiatrische beoordeling in, alsmede bloedonderzoek naar leverfuncties en CDT.

Psychiatrische aandoeningen kunnen treindienstleiders belemmeren in adequaat handelen. In de praktijk zijn twee situaties denkbaar.