Tekst

De Onderzoeksraad is in de plaats gekomen van respectievelijk de Raad voor de Transportveiligheid, de Tijdelijke Onderzoekscommissie Defensie en de beoogde Commissie Rampen en Calamiteiten. Hij maakt tevens het ad hoc instellen van commissies als de Commissie Oosting voor de vuurwerkramp te Enschede en de Commissie Alders voor de cafébrand te Volendam overbodig.

Op grond van de Rijkswet OvV heeft de Onderzoeksraad tot taak voorvallen met een ongelukkige afloop en voorvallen die een dergelijke afloop hadden kunnen hebben te onderzoeken, alsook de gevolgen van zulke voorvallen. Die taak omvat het vaststellen van de oorzaken of vermoedelijke oorzaken van de voorvallen en de omvang van hun gevolgen, alsook het doen van aanbevelingen ter voorkoming van dergelijke voorvallen of beperking van de gevolgen.

Niet alle gebeurtenissen kunnen door de Onderzoeksraad worden onderzocht. In artikel 1, tweede lid, van de Rijkswet OvV worden in dit verband van het begrip ‘voorval’ een aantal gebeurtenissen uitgezonderd. Het betreft allereerst verstoringen van de openbare orde, oproerige bewegingen en andere ernstige wanordelijkheden als bedoeld in de Gemeentewet en situaties die ernstig voor een dergelijke gebeurtenis doen vrezen. In de tweede plaats gaat het om gebeurtenissen in het kader van het optreden van bevoegde autoriteiten ter handhaving van de rechtsorde. In de derde plaats betreft het het optreden van de krijgsmacht in een situatie van oorlog of gewapend conflict, tijdens een operatie ter handhaving of bevordering van de internationale rechtsorde, tijdens het verlenen van bijstand als bedoeld in de Politiewet 1993 of tijdens het verlenen van bijstand ingevolge de Aanwijzingen inzake de inzet van de krijgsmacht in de Nederlandse Antillen en Aruba.

De taken van de Onderzoeksraad bestrijken een breed terrein. Hij is bevoegd voorvallen te onderzoeken in alle denkbare sectoren. Daarbij kan onder meer gedacht worden aan:

De filosofie die aan de in de Rijkswet OvV geregelde juridische status van de Onderzoeksraad en zijn onderzoekstaak ten grondslag ligt, is gebaseerd op de internationale ervaring dat het onderzoek naar de schuldvraag en de aansprakelijkheid niet de geëigende instrumenten biedt om de achterliggende oorzaken bij een ongeval of incident te achterhalen. En daar liggen veelal de systematische bedreigingen van de veiligheid, ook wel structurele veiligheidstekorten genoemd. Juist om lering te kunnen trekken uit een voorval, teneinde daarmee herhaling in de toekomst te voorkomen, is een ander soort onderzoek nodig: het diepgaand onafhankelijk veiligheidsonderzoek. Dit onderzoek richt zich op het signaleren en identificeren van die structurele veiligheidstekorten op basis waarvan veiligheidsaanbevelingen geformuleerd kunnen worden. Hiermee wordt de opgedane kennis met betrekking tot ongevallen en incidenten benut om de veiligheid in de toekomst verder te vergroten. Bovendien draagt het onafhankelijk en diepgaand veiligheidsonderzoek bij aan het wegnemen van maatschappelijke verontrusting. Slachtoffers, nabestaanden, maar ook de samenleving als geheel, wordt op deze wijze immers duidelijkheid verschaft over de toedracht en de (achterliggende) oorzaken van het voorval en tevens is zodoende gewaarborgd dat de relevante lessen ook daadwerkelijk worden geleerd.

Het belangrijkste verschil tussen het strafrechtelijk onderzoek en het onderzoek van de Onderzoeksraad is gelegen in het onderzoeksdoel; het strafrechtelijk onderzoek is gericht op de vraag of er een strafbaar feit is gepleegd (handhaving van regels, repressief en preventief) en, in het verlengde daarvan, op de schuldvraag, terwijl het onderzoek van de Onderzoeksraad gericht is op de achterliggende oorzaken en de wijze waarop de ongevalsgevolgen worden bestreden of afgewikkeld. Bij het strafrechtelijk onderzoek is daarom sprake van een verdachte (die niet verplicht is voor hemzelf mogelijk belastende uitspraken te doen) terwijl het bij het onderzoek van de Onderzoeksraad gaat om betrokkenen en getuigen die zo ongehinderd mogelijk alle relevante informatie moeten kunnen verstrekken.

Met betrekking tot een bepaald voorval kan sprake zijn van beide onderzoeken. Dat hoeft echter niet altijd het geval te zijn. Het is zeer wel denkbaar dat het OM in een bepaald geval besluit af te zien van het instellen van een strafrechtelijk onderzoek, terwijl uit het oogpunt van het voorkomen van herhaling van het betreffende ongeval een onderzoek door de Onderzoeksraad van groot belang wordt geacht. Dit kan zich bijvoorbeeld voordoen in een situatie waarin het op voorhand duidelijk lijkt dat er geen strafbaar feit is gepleegd en/of er geen strafvervolging kan plaatsvinden omdat de enige verdachte is omgekomen, terwijl er uit het voorval waarschijnlijk wel lering voor de ongevals/letsel-preventie kan worden afgeleid. Ook het omgekeerde, wél een strafrechtelijk onderzoek doch geen onderzoek door de Onderzoeksraad, is denkbaar.

Ingevolge artikel 28 van de Rijkswet OvV zijn bij AMvB een aantal personen en instanties aangewezen die verplicht zijn tot het melden van voorvallen. De Onderzoeksraad maakt zelf afspraken met deze instanties teneinde in een vroeg stadium op de hoogte te worden gesteld van voor de Onderzoeksraad relevante voorvallen.

Overigens kan een onderzoek ook geïnitieerd worden zonder dat sprake is van een melding.

Nadat een melding is binnengekomen, beslist de Onderzoeksraad of er al dan niet een onderzoek wordt ingesteld. Voor voorvallen in de civiele en de militaire luchtvaart en in de zeescheepvaart alsmede nader aangeduide zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken geldt dat de Onderzoeksraad op grond van de rijkswet en/of internationale verplichtingen voor deze sectoren verplicht is een onderzoek in te stellen.

Het criterium voor de selectie zal steeds zijn in hoeverre naar het oordeel van de Onderzoeksraad uit een voorval lering kan worden getrokken en daarop vervolgens aanbevelingen voor maatregelen ter vergroting van de veiligheid kunnen worden gebaseerd.

Daarnaast kunnen de Minister wie het aangaat in Nederland, de commissaris van de Koningin of de burgemeester een schriftelijk verzoek tot het instellen van een onderzoek indienen bij de Onderzoeksraad. Daarbij is het aan de Onderzoeksraad om te bepalen of al dan niet aan het verzoek wordt voldaan. Afwijzing van een verzoek dient met redenen te worden omkleed.

Indien een onderzoek wordt ingesteld zal de Onderzoeksraad voor het onderzoek steeds een projectleider benoemen, een ‘investigator-in-charge’. Deze is de verantwoordelijke hoofdonderzoeker. Een of meer onderzoekers van de Onderzoeksraad gaan eventueel naar de plaats van het voorval voor een nadere verkenning. In bijna alle gevallen zal de plaatselijke politie eerder ter plaatse zijn en maatregelen hebben getroffen voor het veiligstellen van sporen.

De onderzoekers van de Onderzoeksraad beschikken onder meer over de volgende bevoegdheden:

Bij een onderzoek kan de Onderzoeksraad andere deskundigen aan de eigen onderzoekers toevoegen. Zij krijgen dan, voor de duur van het onderzoek, de bevoegdheden die door de Rijkswet OvV aan onderzoekers van de Onderzoeksraad zijn toebedeeld. Dit kunnen ambtenaren zijn van de Inspectie Verkeer en Waterstaat of van het Landelijke Verkeers Bijstands Team (LVBT) van het Korps Landelijke Politiediensten, maar ook vertegenwoordigers van andere instanties (bijvoorbeeld Railned of de Luchtverkeersleiding Nederland) of uit het bedrijfsleven (bijvoorbeeld NS Reizigers, Shell, etc.). De leiding en verantwoordelijkheden blijven in die gevallen uitdrukkelijk bij de Onderzoeksraad liggen. Andere samenwerkingsverbanden met de opsporingsdiensten zijn mogelijk.

In de eerste fase van het onderzoek worden vooral die gegevens vastgelegd die later moeilijk of niet meer te achterhalen zijn (sporenonderzoek, gegevens betrokken transportmiddelen, gegevens betrokken personen, getuigen, gegevens betrokken apparatuur, etc.). Voor de Onderzoeksraad liggen de onderzoeksmethoden overigens vast (in het, op basis van artikel 65 van de Rijkswet OvV te hanteren, onderzoeksprotocol). In de volgende fasen verschuift de nadruk van gegevensverzameling naar analyse en nader onderzoek (waarbij ook externe instanties als bijvoorbeeld TNO of universiteiten kunnen worden ingeschakeld). Een en ander resulteert in een (interne) rapportage aan de Onderzoeksraad.

De betekenis van het onderzoek van de Onderzoeksraad zit hierin dat achterliggende oorzaken aan het licht worden gebracht en dat tekortkomingen in het gehanteerde systeem worden opgespoord. Indien een onderzoek van de Onderzoeksraad de constatering van structurele veiligheidstekorten oplevert, zal de Onderzoeksraad bezien of hij daarop aanbevelingen kan baseren. De conclusies van de Onderzoeksraad en de daarop gebaseerde aanbevelingen kunnen worden neergelegd in een rapport dat door de Onderzoeksraad openbaar wordt gemaakt.

Degene tot wie een aanbeveling wordt gericht, moet daarover zijn standpunt bepalen, het standpunt meedelen aan de minister wie het aangaat en een afschrift aan de Onderzoeksraad zenden. De minister van BZK dient de Staten-Generaal jaarlijks te informeren over de wijze waarop aan de aanbevelingen vervolg is gegeven.

Indien na de sluiting van een onderzoek nieuwe feiten aan het licht komen die naar het oordeel van de Onderzoeksraad van wezenlijk belang zijn met betrekking tot de in het rapport neergelegde conclusies of aanbevelingen, kan de Onderzoeksraad het onderzoek heropenen.