Verordening (EG) Nr. 1560/2003 houdende uitvoeringsbepalingen van Verordening (EG) nr. 343/2003 van de Raad tot vaststelling van de criteria en instrumenten om te bepalen welke lidstaat verantwoordelijk is voor de behandeling van een asielverzoek dat door een onderdaan van een derde land bij een van de lidstaten wordt ingediend
Bijlage III Standaardformulier voor terugnameverzoeken
Geldend
Terugnameverzoek, ingediend op grond van het volgende artikel van Verordening (EU) nr. 604/2013
artikel 20, lid 5 (procedure tot vaststelling van de verantwoordelijke lidstaat is lopende in de lidstaat waar het verzoek is ingediend): | □ |
artikel 18, lid 1, onder b) (een verzoeker wiens verzoek in de verantwoordelijke lidstaat in behandeling is en die in een andere lidstaat een verzoek heeft ingediend of die zich zonder verblijfstitel ophoudt in een andere lidstaat): | □ |
artikel 18, lid 1, onder c) (een onderdaan van een derde land of een staatloze die in een andere lidstaat een verzoek heeft Ingediend of die zich zonder verblijfstitel ophoudt in een andere lidstaat nadat hij zijn verzoek in de verantwoordelijke lidstaat heeft ingetrokken): | □ |
artikel 18, lid 1, onder d) (een onderdaan van een derde land of een staatloze wiens verzoek in de verantwoordelijke lidstaat is afgewezen en die in een andere lidstaat een verzoek heeft ingediend of die zich zonder verblijfstitel ophoudt in een andere lidstaat): | □ |
Eurodac-gegevens: | □ | Eurodac-nummer: … |
spoedig antwoord gevraagd: | □ | uiterlijk op: … |
reden voor het spoedeisende karakter: … | ||
Dossiernummer Persoonsgegevens | |||||
1. | Naam | … | |||
Naam bij geboorte | … | ||||
2. | Voorna(a)m(en) | … | |||
3. | Worden of werden ook andere namen gevoerd? | □ | ja | □ | neen |
Welke? | … | ||||
4. | Geboortedatum | … | |||
5. | Geboorteplaats Provincie/departement | … | |||
Land | … | ||||
6. | Nationaliteit(en) | … | |||
(alle vermelden) | … | ||||
a) huidige | … | ||||
b) eerdere | … | ||||
c) geen/staatloos | … | ||||
7. | Geslacht | □ | man | □ | vrouw |
8. | Naam van de vader | … | |||
9. | Naam van de moeder | … | |||
10. | Burgerlijke staat | □ | ongehuwd | □ | gehuwd | □ | weduw(e)(naar) |
□ | gescheiden | □ | samenwonend | ||||
11. | Datum van het verzoek in het verzoekende land, datum van de Eurodac-treffer, of datum waarop de verzoekende lidstaat vaststelt dat wellicht een andere lidstaat verantwoordelijk is voor de betrokken persoon | ||||||
Eerdere procedures | |||||||
12. | Heeft de verzoeker in het land van verblijf of in een ander land reeds eerder een verzoek om internationale bescherming of erkenning van de vluchtelingenstatus ingediend? | □ | ja | □ | neen | ||
Wanneer en waar? | … | ||||||
Is over het verzoek een besluit genomen? | □ | neen | □ | onbekend | □ | ja, afgewezen | |
Wanneer is het besluit genomen? | … | ||||||
13. | Verklaart de verzoeker het grondgebied van de lidstaten te hebben verlaten? | □ | ja | □ | neen | ||
Zo ja: | datum van vertrek: … | ||||||
Naar welk(e) land(en) heeft hij zich begeven? | datum van terugkeer: … | ||||||
Reisroute: | … | ||||||
14. | Welke documenten worden door de verzoeker overgelegd? | … | |||||
Gelieve een lijst van deze documenten bij te voegen: | … | ||||||
Andere nuttige informatie: | |||||||