Verordening (EG) Nr. 1560/2003 houdende uitvoeringsbepalingen van Verordening (EG) nr. 343/2003 van de Raad tot vaststelling van de criteria en instrumenten om te bepalen welke lidstaat verantwoordelijk is voor de behandeling van een asielverzoek dat door een onderdaan van een derde land bij een van de lidstaten wordt ingediend:Bijlage IX Standaardformulier voor de uitwisseling van gezondheidsgegevens voorafgaand aan een overdracht op grond van de dublinverordening, conform artikel 32, lid 1, van Verordening (EU) nr. 604/2013

Verordening (EG) Nr. 1560/2003 houdende uitvoeringsbepalingen van Verordening (EG) nr. 343/2003 van de Raad tot vaststelling van de criteria en instrumenten om te bepalen welke lidstaat verantwoordelijk is voor de behandeling van een asielverzoek dat door een onderdaan van een derde land bij een van de lidstaten wordt ingediend

Bijlage IX Standaardformulier voor de uitwisseling van gezondheidsgegevens voorafgaand aan een overdracht op grond van de dublinverordening, conform artikel 32, lid 1, van Verordening (EU) nr. 604/2013

Geldend

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.

(Gemeenschappelijke gezondheidsverklaring)

Datum (DD/MM/JJ):

Overdragende lidstaat:

Referentienummer in de overdragende lidstaat:

Verantwoordelijke lidstaat:

Referentienummer in de verantwoordelijke lidstaat:

Identiteitsgegevens van de over te dragen persoon:

Naam:

Voornaam:

Geboortedatum en -plaats:

Nationaliteit(en):

Geslacht: M □/V □

Informatie over de overdracht:

Aard van de overdracht:

□

vrijwillige overdracht;

□

gecontroleerd vertrek;

□

onder geleide.

Vervoermiddel waarmee betrokkene naar de verantwoordelijke lidstaat wordt gebracht:

□

auto

□

trein

□

vliegtuig

□

ander vervoermiddel (vermeld welk en verstrek nadere gegevens )

I. Informatie verstrekt door de overdragende lidstaat

Algemene indicatie betreffende de gezondheid van betrokkene:

□

gehandicapt

□

bejaard

□

zwanger

□

minderjarig

□

slachtoffer van foltering of andere vorm van fysiek geweld

□

slachtoffer van verkrachting of andere vorm van seksueel geweld

□

slachtoffer van psychologisch geweld

□

heeft een psychiatrische aandoening

□

heeft medische verzorging nodig in verband met een andere aandoening

Vermeld of deze indicatie op de verklaring van de betrokkene is gebaseerd of van medisch personeel afkomstig is:

Medische diagnose (indien van toepassing):

Vermeld eventuele behandeling en medicatie

Duur van de behandeling (voor zover bekend): van ; tot

Vermeld of de behandeling moet worden voortgezet na aankomst in de verantwoordelijke lidstaat: tot

Medische zorg die in de toekomst nodig is (indien bekend en voor zover dat nodig wordt geacht)

II. Informatie die van belang is tijdens de overdracht

De betrokkene wordt begeleid/geholpen bij de overdracht:

□

door een arts

□

door een medisch assistent

□

door veiligheidspersoneel

□

door niemand (onbegeleid)

Indien de betrokkene wordt begeleid, vermeld gegevens over begeleiders:

Medische ingreep/hulp nodig tijdens de overdracht:

—

□ Ja, namelijk:

—

□ Neen

De betrokkene gebruikt medicijnen die van invloed kunnen zijn op zijn toestand tijdens de overdracht:

—

□ Ja; namelijk:

—

□ Neen

Bijzondere behoeften tijdens de overdracht:

III. Punten waaraan aandacht moet worden besteed bij aankomst

Medische bijstand of bijstand in verband met speciale behoeften nodig bij aankomst:

—

□ Ja, namelijk: ;

—

□ Neen

IV. Uitdrukkelijke toestemming van de over te dragen persoon of van zijn/haar vertegenwoordiger voor het doorgeven van medische gegevens:

□

Ja, door de betrokkene

□

Ja, door de vertegenwoordiger van de betrokkene

□

De betrokkene kan om fysieke redenen geen toestemming geven; vermeld overeenkomstig artikel 32, lid 2, van Verordening (EU) nr. 604/2013 welke vitale belangen op het spel staan

□

De betrokkene kan om juridische redenen geen toestemming geven; vermeld overeenkomstig artikel 32, lid 2, van Verordening (EU) nr. 604/2013 welke vitale belangen op het spel staan

Eventuele opmerkingen:

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.