NJB 2023/9

Zorgverzekering. Vergoeding in natura. Niet-gecontracteerde zorg. Vlaktaks. Generieke korting. De zorgverzekeraars vergoeden in hun naturapolissen in geval van niet-gecontracteerde zorg een gemiddeld tarief met een generieke korting van 20-30%. Is dat toegestaan? Hoge Raad: 1. Hinderpaalcriterium. Het hinderpaalcriterium ligt nog steeds besloten in art. 13 Zvw. 2. Richtlijn Solvabiliteit II. Het oordeel van het hof dat het hinderpaalcriterium voldoet aan de voorwaarden van Richtlijn Solvabiliteit II getuigt niet van een onjuiste rechtsopvatting en is voldoende begrijpelijk gemotiveerd. 3. Generieke korting. Het hinderpaalcriterium staat in de weg aan een generieke korting, indien geen uitzonderingen worden gemaakt voor duurdere vormen van zorg. 4. Peilmoment. De vraag of sprake is van een feitelijke hinderpaal doet zich voor op het moment dat de verzekerde voor de keuze staat of hij gebruik wil maken van niet-gecontracteerde zorg. Dat behoeft niet het moment te zijn waarop de verzekerde kennis heeft genomen of heeft kunnen nemen van de polisvoorwaarden. 5. Hardheidsclausules en coulanceregelingen. Het oordeel van het hof dat zorgverzekeraars zich bij wege van verweer tegen een hinderpaalverwijt niet kunnen beroepen op hardheidsclausules of coulanceregelingen, getuigt door zijn algemeenheid van een onjuiste rechtsopvatting