Bijlage

Om dit formulier goed te kunnen invullen moeten de lidstaten kennis nemen van de procedurehandleiding

a)

Gegevens over de verzoekende lidstaat:

Lidstaat:

Centrale autoriteit(en):

Contactpersoon:

Telefoon (met kengetal):

Fax (met kengetal):

E-mailadres:

Postadres:

Dossiernummer, indien bekend:

b)

Gegevens over de identiteit van de persoon op wie het verzoek betrekking heeft (*):

Volledige naam (voornaam en alle familienamen):

Vroegere namen:

Voor zover van toepassing, pseudoniemen en/of bijnamen:

Geslacht: M □ V □

Nationaliteit:

Geboortedatum (in cijfers: dd/mm/jjjj):

Geboorteplaats (stad en land):

Naam vader:

Naam moeder:

Verblijfplaats of bekend adres:

Persoonlijk identiteitsnummer of type en nummer van het identiteitsdocument:

Vingerafdrukken:

Andere beschikbare identiteitsgegevens:

c)

Doel van het verzoek:

Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is.

1. □

strafrechtelijke procedure (gelieve de naam van de autoriteit waarbij de strafzaak aanhangig is en, indien bekend, het referentienummer te vermelden)…

2. □

verzoek buiten het kader van een strafrechtelijke procedure (gelieve de naam van de autoriteit waarbij de strafzaak aanhangig is en, indien bekend, het referentienummer te vermelden; gelieve het betreffende vakje aan te kruisen):

i) □

van een gerechtelijke autoriteit …

ii) □

verzoek van een bevoegde administratieve autoriteit …

iii) □

verzoek van de betrokkene om gegevens uit zijn strafregister …

Doel van het verzoek om informatie/inlichtingen: Verzoekende autoriteit:

□

De betrokkene stemt niet toe in de verstrekking van de gegevens (indien de betrokkene volgens de wetgeving van de verzoekende lidstaat om toestemming is verzocht).

□

dat het strafregister geen gegevens over veroordelingen jegens de betrokkene bevat;

□

dat het strafregister gegevens over veroordelingen jegens de betrokkene vermeldt; een uittreksel uit het strafregister is bij dit antwoord gevoegd;

□

dat het strafregister andere gegevens over veroordelingen jegens de betrokkene vermeldt; deze gegevens zijn bijgevoegd (facultatief);

□

dat het strafregister gegevens over veroordelingen jegens de betrokkene vermeldt, maar dat de lidstaat van veroordeling verbiedt deze gegevens voor enig ander doel dan strafrechtelijke vervolging mee te delen. Het verzoek om nadere inlichtingen kan rechtstreeks worden gericht aan … (gelieve de lidstaat van veroordeling te vermelden);

□

dat volgens de wetgeving van de aangezochte lidstaat geen gevolg kan worden gegeven aan een verzoek voor andere doeleinden dan een strafrechtelijke procedure.