CRvB, 27-08-2008, nr. 06/6325 AWBZ, nr. 06/6326 AWBZ, nr. 067/2973 AWBZ

Appellant, geboren [in] 1973, lijdt aan een psychische stoornis. In verband daarmee heeft appellant op 4 juli 2003 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) een aanvraag ingediend om een indicatie voor zorg in de vorm van begeleiding.

Bij besluit van 31 juli 2003 heeft CIZ bepaald dat appellant voor de periode van 31 juli 2003 tot en met 29 januari 2004 is geïndiceerd voor activerende begeleiding, klasse 1 (0–1,9 uur per week). Bij besluit van 4 november 2003 heeft CIZ appellant voor de periode van 4 november 2003 tot en met 2 november 2004 geïndiceerd voor ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 2 (2–3,9 uur per week) en activerende begeleiding algemeen, klasse 3 (4–6,9 uur per week).

Op 26 augustus 2004 heeft appellant vanwege het verstrijken van de geldigheid van het indicatiebesluit van 4 november 2003 opnieuw op grond van het bepaalde bij en krachtens de AWBZ een aanvraag ingediend om een indicatie voor zorg in de vorm van ondersteunende en activerende begeleiding.

Bij besluit van 19 oktober 2004 heeft CIZ bepaald dat appellant voor de periode van 3 november 2004 tot en met 2 november 2005 is geïndiceerd voor ondersteunende begeleiding, klasse 3 (4 – 6,9 uur per week).

Appellant heeft tegen het besluit van 19 oktober 2004 bezwaar gemaakt. Hierbij heeft hij onder meer aangevoerd dat hij meer uren begeleiding nodig heeft om een stap voorwaarts te kunnen maken in zijn herstelproces.

Bij besluit van 22 december 2005 heeft CIZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 19 oktober 2004 overeenkomstig het advies van 13 december 2005 van het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) ongegrond verklaard. CIZ stelt zich op het standpunt dat er geen indicatie is voor activerende begeleiding, omdat de activerende begeleiding door het Centrum voor creatief leren, die op grond van de vorige indicatie heeft plaatsgevonden, al geruime tijd geleden was afgesloten en de doelstellingen van die begeleiding waren bereikt.

Tegen dit besluit heeft appellant beroep ingesteld. Tevens heeft appellant verzocht om toepassing van artikel 8:73 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb).

Naar aanleiding van een daartoe strekkende aanvraag van appellant heeft CIZ bij besluit van 28 december 2005 de indicatie voor ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 3 (4–6,9 uur per week) verlengd tot 26 december 2007.

Ook tegen dit besluit heeft appellant bezwaar gemaakt. Hij heeft CIZ verzocht in te stemmen met zijn verzoek om rechtstreeks beroep bij de rechtbank in te stellen, aan welk verzoek door CIZ is voldaan. Appellant heeft vervolgens beroep ingesteld tegen het besluit van 28 december 2005.

Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank — met bepalingen omtrent proceskosten en griffierecht — het beroep tegen het besluit van 22 december 2005 gegrond verklaard, dit besluit wegens strijd met artikel 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) vernietigd, en CIZ opgedragen om een nieuw besluit op het bezwaar van appellant te nemen. De rechtbank heeft vastgesteld dat de in de besluiten van 22 december 2005 en 28 december 2005 opgenomen indicatie voor ondersteunende begeleiding niet in geding is. Met betrekking tot het niet indiceren van activerende begeleiding is de rechtbank niet gebleken welke doelstellingen bereikt zouden zijn en evenmin is duidelijk geworden waaruit dit zou blijken, zodat een deugdelijke motivering ontbreekt. Met betrekking tot het verzoek om CIZ te veroordelen tot het betalen van schadevergoeding heeft de rechtbank overwogen dat de appellant de aard en omvang van de gestelde schade onvoldoende heeft aangetoond.

Uitvoering gevend aan de aangevallen uitspraak heeft CIZ bij besluit van 19 december 2006 bepaald dat appellant voor de periode van 19 oktober 2004 tot en met 15 oktober 2009 is geïndiceerd voor ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 4 (7–9,9 uur per week) en voor de periode van 19 december 2006 tot 19 december 2007 voor activerende begeleiding, klasse 2 (2–3,9 uur per week). CIZ heeft geen terugwerkende kracht gegeven aan de indicatie voor activerende begeleiding, omdat deze begeleiding niet is verleend en appellant niet in staat zal zijn aan te tonen welk resultaat met één jaar activerende begeleiding is geboekt.

Appellant heeft hoger beroep ingesteld tegen de aangevallen uitspraak, voor zover daarbij zijn verzoek om vergoeding van schade is afgewezen. Hij stelt — kort samengevat — door de onjuiste, onzorgvuldige en trage besluitvorming van CIZ immateriële schade en materiële schade in de vorm van gederfde inkomsten te hebben geleden. Bovendien vordert hij vergoeding van schade die hij stelt te hebben geleden omdat hij zijn zorgverleners niet tijdig heeft kunnen uitbetalen.

Tevens heeft appellant beroep ingesteld tegen het besluit van CIZ van 19 december 2006 met het verzoek om CIZ te veroordelen tot vergoeden van wettelijke rente en de kosten van de procedure. Dit beroep is door de rechtbank ter behandeling doorgezonden naar de Raad.

CIZ heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

Op de standpunten van partijen zal, voor zover van belang, hierna bij de beoordeling verder worden ingegaan.

De Raad zal eerst, ambtshalve, beoordelen of in hoger beroep het besluit van 19 december 2006 in de beoordeling kan worden betrokken.

Uit de artikelen 6:18, 6:19, eerste lid, en 6:24 van de Awb vloeit voort dat de Raad het naar aanleiding van de aangevallen uitspraak genomen besluit van 17 mei 2006, dat dezelfde grondslag en reikwijdte heeft als de besluiten van 19 oktober 2004, 22 december 2005 en 28 december 2005 waarop die uitspraak betrekking heeft, in zijn beoordeling dient te betrekken. Daaraan doet niet af dat appellant hoger beroep heeft ingesteld tegen het oordeel van de rechtbank over de schadevergoeding. De Raad voegt hier nog aan toe dat het voor de beoordeling van dit hoger beroep noodzakelijk is dat tevens een oordeel wordt gegeven over het besluit van 17 mei 2006.

De Raad constateert dat de rechtbank het verzoek om schadevergoeding blijkens haar overwegingen heeft afgewezen. Zij heeft echter ten onrechte nagelaten deze afwijzing in het dictum op te nemen.

De afwijzing van het verzoek om schadevergoeding door de rechtbank berust op de grond dat appellant de aard en omvang van de gestelde schade onvoldoende heeft aangetoond.

Naar het oordeel van de Raad kan in de situatie dat een besluit om formele redenen is vernietigd, een verzoek om schadevergoeding niet worden afgewezen op de grond dat de schade onvoldoende is aangetoond. Om de schade voldoende te kunnen aantonen is immers nog nadere besluitvorming door het bestuursorgaan noodzakelijk. Dit is alleen dan anders, indien helemaal niet aannemelijk is (gemaakt) dat enige vorm van schade is geleden. Deze situatie doet zich hier echter niet voor.

Hetgeen is overwogen onder 5.1 tot en met 5.3 leidt ertoe dat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, dient te worden vernietigd.

Indien voor de beoordeling van een verzoek om schadevergoeding nog nadere besluitvorming door het bestuursorgaan nodig is, ligt het in de rede het verzoek niet af te wijzen, maar het bestuursorgaan op te dragen bij zijn nadere besluitvorming aandacht te besteden aan de vraag of en zo ja, in welke omvang schade voor vergoeding in aanmerking komt. Nu CIZ inmiddels bij besluit van 19 december 2006 een nieuwe beslissing heeft genomen met betrekking tot de door appellant gemaakte bezwaren tegen de indicatiebesluiten van 19 oktober 2004 en 28 december 2005, zal de Raad thans het verzoek om schadevergoeding zelf beoordelen. Daarvoor is nodig dat eerst het beroep tegen het besluit van 19 december 2006 wordt beoordeeld.

Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.

Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.

Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit wordt als vorm van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in de artikelen 6 (ondersteunende begeleiding) en 7 (activerende begeleiding) van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).

Appellant kan zich niet verenigen met de tekst van het besluit van 19 december 2006, dat volgens hem niet overeenkomt met de ware gang van zaken, en tegen het toegekende budget voor de periode tot aan 1 januari 2007. Tevens had naar zijn mening de activerende begeleiding in het verleden plaats moeten vinden. Appellant heeft ter zitting aangegeven de omvang van de geïndiceerde zorg ‘niet onjuist’ te achten.

CIZ heeft ter zitting betoogd dat het persoonsgebonden budget wordt vastgesteld door het zorgkantoor en dat bezwaren tegen de omvang van het budget bij het zorgkantoor moeten worden ingediend. Met betrekking tot de terugwerkende kracht voor de functie activerende begeleiding neemt CIZ het standpunt in dat terugwerkende kracht in dit geval niet mogelijk was, omdat een behandelplan ontbrak en evaluatie achteraf niet meer mogelijk is.

De grieven tegen de weergave van de gang van zaken in het besluit van 19 december 2006 laat de Raad onbesproken, omdat deze niet ter zake doende zijn. De aangevochten passages behoren niet tot de dragende motivering van de gestelde indicaties.

De grief over de omvang van het toegekende persoonsgebonden budget treft geen doel, omdat het aangevochten besluit en de daaraan ten grondslag liggende aanvragen van appellant geen betrekking hebben op de toekenning van een persoonsgebonden budget, maar uitsluitend op de indicatie van zorg. De toekenning van een persoonsgebonden budget behoort tot de taak van het zorgkantoor.

De Raad begrijpt de grief van appellant met betrekking tot de activerende begeleiding als een grief tegen het ontbreken van terugwerkende kracht bij de indicatie voor activerende begeleiding.

Op grond van het samenstel van de onder 7.1.1 tot en met 7.1.3 genoemde regelgeving behoort het tot de taak van CIZ om naar aanleiding van een daartoe strekkende aanvraag van een verzekerde te bepalen of, en zo ja, in welke omvang en gedurende welke periode deze verzekerde is aangewezen op (onder meer) ondersteunende en activerende begeleiding.

Appellant heeft ter zitting meegedeeld dat hij in de periode in geding zorg in de vorm van zowel ondersteunende begeleiding als activerende begeleiding heeft ingekocht. CIZ heeft ter zitting erkend dat appellant ten tijde van het primair besluit van 19 oktober 2004 was aangewezen op activerende begeleiding. Gelet hierop heeft CIZ ten onrechte geen terugwerkende kracht gegeven aan de indicatie voor wordt vastgesteld activerende begeleiding, zodat het besluit van 19 december 2006 dient te worden vernietigd, voor zover de periode van de indicatie voor activerende begeleiding aanvangt op 19 december 2006. De Raad zal zelf in de zaak voorzien en bepalen dat de ingangsdatum voor de activerende begeleiding wordt vastgesteld op 19 oktober 2004. Het feit dat door de terugwerkende kracht geen evaluatie mogelijk is van de genoten activerende begeleiding, moet worden toegeschreven aan de handelwijze van CIZ en behoort derhalve niet voor risico van appellant te komen.

Het verzoek om schadevergoeding.

Op grond van het besluit van 19 december 2006, waarbij de eerdere besluiten van 19 oktober 2004, 22 december 2005 en 28 december 2005 zijn herroepen wegens de onjuistheid ervan, en op grond van hetgeen is overwogen in 7.4.3 concludeert de Raad dat de besluiten van 19 oktober 2004, 22 december 2005 en 28 december 2005 onrechtmatig zijn. Deze onrechtmatigheid dient aan CIZ te worden toegerekend.

Volgens vaste jurisprudentie van de Raad is voor vergoeding van schade vereist dat de gestelde schade verband houdt met het onrechtmatige besluit en voorts dat alleen die schadeposten voor vergoeding in aanmerking komen die in een zodanig verband staan met dat besluit dat zij het bestuursorgaan, mede gezien de aard van de aansprakelijkheid en van de schade, als een gevolg van dat besluit kunnen worden toegerekend. Bij de beoordeling of toegerekend moet worden acht de Raad ook de aard en strekking van het vernietigde besluit een relevante factor.

Appellant heeft een bedrag van € 65.189,08 gevorderd aan gederfde inkomsten en pensioenschade. Daartoe heeft hij gesteld dat zijn arbeidsongeschiktheid langer voortduurt door het ontbreken van de juiste indicatie voor zorg in de vorm van ondersteunende en activerende begeleiding, als gevolg waarvan hem de benodigde zorg heeft ontbroken. Hierdoor zal hij pas op een later moment weer in staat zijn met werk inkomsten op zijn oude salarisniveau te verwerven.

CIZ acht deze schadepost niet aannemelijk gemaakt.

Uit de zich onder de gedingstukken bevindende brief van appellant van 15 januari 2007, gericht aan het zorgkantoor, blijkt dat hij in de jaren 2005 en 2006 twee zorgverleners in dienst had voor een salaris van totaal € 12.000,-- per jaar. Dit salaris heeft hij destijds door het ontbreken van voldoende financiële middelen niet volledig aan hen kunnen uitbetalen. Ter zitting heeft hij verklaard dat deze zorgverleners werkzaam waren gedurende twee dagen van 12.00 tot 17.00 uur, twee dagen van 13.30 uur tot 17.00 uur en twee dagen van 9.00 uur tot 17.00 uur. Zij hebben appellant naar zijn zeggen ondersteunende en activerende begeleiding geboden. De Raad constateert dat appellant meer uren zorg heeft genoten dan de door hem naar omvang niet betwiste indicatie van 19 december 2006 inhoudt. Gelet hierop is zijn stelling dat hij door het uitblijven van de juiste indicatie langer arbeidsongeschikt is gebleven niet aannemelijk geworden, zodat reeds hierom de gevorderde vergoeding voor inkomens- en pensioenschade niet kan worden toegewezen.

Appellant heeft voorts een bedrag aan immateriële schadevergoeding gevorderd van € 25.000,-- wegens ernstige verslechtering van zijn gezondheidstoestand ten gevolge van de besluitvorming van CIZ.

CIZ betwist dat zij gehouden is een bedrag aan immateriële schadevergoeding te betalen.

Bij het beantwoorden van de vraag of er aanleiding bestaat om immateriële schadevergoeding toe te kennen, dient naar vaste rechtspraak van de Raad zoveel mogelijk aansluiting te worden gezocht bij het civielrechtelijk schadevergoedingsrecht. Geestelijk letsel van een benadeelde kan onder omstandigheden worden aangemerkt als een aantasting van zijn persoon, die overeenkomstig artikel 6:106, eerste lid, aanhef en onder b, van het Burgerlijk Wetboek (BW), recht geeft op een vergoeding van immateriële schade. Daarvan zal echter niet snel sprake zijn. Uit de geschiedenis van de totstandkoming van artikel 6:106 van het BW moet immers worden afgeleid dat de wetgever hier het oog heeft gehad op ernstige inbreuken op de persoonlijke levenssfeer of op andere persoonlijkheidsrechten van de betrokkene. In het licht hiervan is voor vergoeding van immateriële schade onvoldoende dat sprake is van een meer of minder sterk psychisch onbehagen en van een zich gekwetst voelen door het onrechtmatig gebleken besluit.

De Raad kan op grond van de gedingstukken niet vaststellen of appellant door de besluiten van CIZ van 19 december 2004, 22 december 2005 en 28 december 2005 zodanig heeft geleden dat sprake was van geestelijk letsel dat kan worden beschouwd als een aantasting van zijn persoon in de zin van artikel 6:106, eerste lid, van het BW. De Raad zal in verband hiermee de zaak op grond van artikel 8:73, tweede lid, van de Awb heropenen en appellant de gelegenheid geven dit door middel van een gerichte medische expertise te onderbouwen.

Appellant heeft tevens vergoeding gevorderd van de schade die hij stelt te hebben geleden omdat hij zijn zorgverleners, M.D. Vossen en C.G.A. Teunissen, bij gebrek aan financiële middelen een deel van hun salaris niet (tijdig) heeft kunnen uitbetalen. De inkomsten van appellant bestaan uit een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Omdat CIZ ten onrechte een te lage indicatie voor de functie ondersteunende begeleiding heeft gegeven en een indicatie voor de functie activerende begeleiding achterwege heeft gelaten, heeft het zorgkantoor een te laag persoonsgebonden budget vastgesteld en aan hem uitbetaald.

Tot het bedrag aan schadevergoeding behoort volgens appellant ook een verhoging met 50% op grond van artikel 7:625 van het Burgerlijk Wetboek (hierna: BW).

CIZ heeft niet betwist dat deze schade in een zodanig verband met haar onrechtmatige besluiten staat dat deze haar als een gevolg van die besluiten moet worden toegerekend. CIZ heeft zich ter zitting bereid getoond tot een schadevergoeding ter grootte van de wettelijke rente over de als gevolg van de te lage indicatie voor ondersteunende begeleiding en het achterwege blijven van een indicatie voor activerende begeleiding niet door het zorgkantoor uitbetaalde bedragen over de periode van 19 oktober 2004 tot 19 december 2006. De Raad ziet, mede gelet op het feit dat het zorgkantoor zelf wettelijke rente heeft betaald, berekend vanaf 16 januari 2007, in het onderhavige geval geen aanleiding voor een hogere schadevergoeding dan door CIZ aangeboden. Een aanknopingspunt daarvoor ziet de Raad ook niet in artikel 7:625 van het BW, reeds niet omdat appellant niet heeft gesteld dat de zorgverleners die hem ondersteunende en activerende begeleiding hebben geboden, hierop jegens hem aanspraak wensen te maken en dit evenmin uit de gedingstukken is gebleken. Om tot een berekening van de schadevergoeding te komen stelt de Raad appellant in de gelegenheid te onderbouwen welke bedragen aan salaris (zonder de verhoging als bedoeld in artikel 7:625 van het BW) op welke data door de onjuiste indicaties van CIZ ten onrechte niet zijn betaald.

Ten slotte heeft appellant verzocht om schade, bestaande uit de kosten die verband houden met de procedure, zoals griffierecht en advieskosten.

Griffierecht en proceskosten kunnen niet ten titel van schade voor vergoeding in aanmerking komen. Vergoeding van proceskosten is exclusief geregeld in artikel 8:75 van de Awb in verbinding met artikel 21 van de Beroepswet en de vergoeding van het griffierecht is exclusief geregeld in artikel 25 van de Beroepswet. De Raad komt hierop terug in overweging 10.

De aangevallen uitspraak wordt vernietigd, voor zover daarbij het verzoek om vergoeding van schade is afgewezen.

Het besluit van 19 december 2006 wordt vernietigd voor zover de ingangsdatum van de indicatie voor de functie activerende begeleiding is gesteld op 19 december 2006. De Raad zal zelf in de zaak voorzien en bepalen dat de ingangsdatum voor activerende begeleiding 19 oktober 2004 is.

Het verzoek om vergoeding van inkomens- en pensioenschade wordt afgewezen.

Griffierecht en proceskosten worden niet vergoed op grond van artikel 8:73 van de Awb.

Voor de overige schadeposten wordt het onderzoek heropend.

Appellant wordt in de gelegenheid gesteld om door middel van een gerichte medische expertise te onderbouwen dat hij door de besluiten van CIZ van 19 december 2004, 22 december 2005 en 28 december 2005 zodanig heeft geleden dat gesproken moet worden van geestelijk letsel dat kan worden beschouwd als een aantasting van zijn persoon in de zin van artikel 6:106, eerste lid, van het BW.

Voorts wordt appellant de gelegenheid geboden te onderbouwen welke bedragen aan salaris (zonder verhoging als bedoeld in artikel 7:625 BW) op welke data door de onjuiste indicaties van CIZ ten onrechte niet zijn betaald aan zijn zorgverleners.

Vervolgens krijgt CIZ de gelegenheid op de onderbouwing van appellant te reageren.

De Raad ziet aanleiding om CIZ op grond van artikel 8:75 van de Awb te veroordelen in de proceskosten van appellant in hoger beroep. De tot op heden gemaakte proceskosten in hoger beroep worden begroot op € 55,60 aan reiskosten. Het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht dient CIZ aan appellant te vergoeden.