Verordening (EG) Nr. 1560/2003 houdende uitvoeringsbepalingen van Verordening (EG) nr. 343/2003 van de Raad tot vaststelling van de criteria en instrumenten om te bepalen welke lidstaat verantwoordelijk is voor de behandeling van een asielverzoek dat door een onderdaan van een derde land bij een van de lidstaten wordt ingediend:Bijlage VI Standaardformulier voor de doorgifte van gegevens voorafgaand aan een overdracht, conform artikel 31, lid 4, van Verordening (EU) nr. 604/2013

Verordening (EG) Nr. 1560/2003 houdende uitvoeringsbepalingen van Verordening (EG) nr. 343/2003 van de Raad tot vaststelling van de criteria en instrumenten om te bepalen welke lidstaat verantwoordelijk is voor de behandeling van een asielverzoek dat door een onderdaan van een derde land bij een van de lidstaten wordt ingediend

Bijlage VI Standaardformulier voor de doorgifte van gegevens voorafgaand aan een overdracht, conform artikel 31, lid 4, van Verordening (EU) nr. 604/2013

Geldend

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.

Datum (DD/MM/JJ):

Overdragende lidstaat:

Referentienummer in de overdragende lidstaat:

Verantwoordelijke lidstaat:

Referentienummer in de verantwoordelijke lidstaat:

Identiteitsgegevens van de over te dragen persoon:

Naam: (indien anders in de verantwoordelijke lidstaat, betrokken naam vermelden )

Voornaam: (indien anders in de verantwoordelijke lidstaat, betrokken naam vermelden )

Bijnaam: (indien anders in de verantwoordelijke lidstaat, betrokken naam vermelden )

Geboortedatum en -plaats:

Nationaliteit(en):

Geslacht: M/V

Termijn voor de overdracht:

□

binnen zes maanden na aanvaarding van het overnameverzoek;

□

binnen zes maanden na een beslissing over het beroep met opschortende werking; vermeld de datum waarop de definitieve beslissing over het beroep of het bezwaar is genomen;

□

binnen één jaar na aanvaarding van het overnameverzoek, aangezien de betrokkene in gevangenschap verkeert;

□

binnen 18 maanden na aanvaarding van het overnameverzoek, aangezien de betrokkene is ondergedoken.

Gegevens over de overdracht:

Aard van de overdracht:

—

vrijwillige overdracht □

—

gecontroleerd vertrek □

—

onder geleide □; vermeld zo mogelijk gegevens over de begeleider (naam, functie enz. )

Voorgestelde datum van overdracht (DD/MM/JJ):

Vervoermiddel waarmee betrokkene naar de verantwoordelijke lidstaat wordt gebracht:

—

auto □ (licht toe )

—

trein □ (licht toe )

—

vliegtuig □ (licht toe )

—

ander vervoermiddel □ (vermeld welk en licht toe )

Plaats op het grondgebied (1) van de verantwoordelijke lidstaat waar de betrokkene zich zal melden bij of wordt overgedragen aan de autoriteiten:

Geplande datum en tijd van aankomst in de verantwoordelijke lidstaat:

De over te dragen persoon moet in het bezit zijn van:

□

een laissez-passer;

□

een ander reisdocument; vermeld soort en referentienummer

Documenten die de betrokkene bij zich heeft:

Andere gegevens over de over te dragen persoon:

Wanneer de betrokkene met familie reist:

□

echtgeno(o)t(e); vermeld naam, leeftijd en referentienummers, indien van toepassing

□

kind(eren); vermeld naam, leeftijd en referentienummers, indien van toepassing

□

andere familieleden; vermeld de band en verstrek naam, leeftijd en referentienummers, indien van toepassing

Niet-medische hulp die nodig is bij aankomst:

Contactgegevens van gezins- of familieleden in de verantwoordelijke lidstaat:

Talen die de over te dragen persoon spreekt:

Indien er minderjarigen met de betrokkene meereizen: verstrek informatie over hun onderwijsniveau:

Gezondheidstoestand van de over te dragen persoon of personen:

□

Alle over te dragen personen ogen gezond genoeg om te reizen;

□

Een of meer over te dragen personen hebben gezondheidsproblemen; vermeld de na(a)m(en) en de referentienummers van de betrokkene(n) en geef aan of (een) gezondheidsverklaring(en) is(zijn) bijgevoegd:

□

ja;

□

neen, de betrokkene kan om fysieke of juridische redenen geen toestemming geven en er staan geen vitale belangen van de verzoeker of een andere persoon op het spel;

□

neen, de betrokkene geeft geen toestemming voor de doorgifte van gegevens over zijn gezondheid.

Overige informatie over de over te dragen persoon of personen:

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.